導(dǎo)管接觸性溶栓治療急性下肢深靜脈血

1、下下 肢肢 深深 靜靜 脈脈 血血 栓栓 形形 成（成（deep vein deep vein thrombosisthrombosis，DVTDVT）是）是臨床常見(jiàn)病臨床常見(jiàn)病美國(guó)發(fā)病率每年約為（美國(guó)發(fā)病率每年約為（104117104117）/10/10萬(wàn)人次萬(wàn)人次歐洲國(guó)家每年約為（歐洲國(guó)家每年約為（110183110183）/10/10萬(wàn)人次萬(wàn)人次亞洲地區(qū)為亞洲地區(qū)為1357/101357/10萬(wàn)人次萬(wàn)人次歐盟的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查提示每年有癥狀的歐盟的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查提示每年有癥狀的DVTDVT發(fā)生總數(shù)約為發(fā)生總數(shù)約為404,664538,189404,664538,189例例普通人群中發(fā)病

2、率普通人群中發(fā)病率 5/10,0005/10,000 50 50歲歲 0.5%0.5% 75 75歲歲 4.5%4.5%年齡每增加年齡每增加1010歲，發(fā)病率翻倍歲，發(fā)病率翻倍骨科手術(shù)骨科手術(shù) 404080%80%普外科手術(shù)普外科手術(shù) 202040%40%血管外科手術(shù)（腹主動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈）血管外科手術(shù)（腹主動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈） 181832% 32% 婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科等均高發(fā)婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科等均高發(fā) 肺栓塞肺栓塞(PE(PE)美國(guó)每年約有美國(guó)每年約有6060萬(wàn)萬(wàn)7070萬(wàn)新發(fā)病例，萬(wàn)新發(fā)病例，是第是第3 3位常見(jiàn)的心血管疾病，僅次于位常見(jiàn)的心血管疾病，僅次于冠心病和高血壓冠心病

3、和高血壓在歐州，每年有超過(guò)在歐州，每年有超過(guò)5050萬(wàn)人死于萬(wàn)人死于VTEVTE，超過(guò)了超過(guò)了AIDSAIDS、前列腺癌、乳腺癌和高、前列腺癌、乳腺癌和高速公路事故致死人數(shù)的總和速公路事故致死人數(shù)的總和有數(shù)據(jù)顯示，有數(shù)據(jù)顯示，10%10%的醫(yī)院死亡是由的醫(yī)院死亡是由VTEVTE導(dǎo)致的。導(dǎo)致的。住院病人中住院病人中PEPE發(fā)生率比發(fā)生率比一般人群高一般人群高1010倍倍未經(jīng)治療的未經(jīng)治療的PEPE死亡率高達(dá)死亡率高達(dá)25%25%30%30%，在臨床死因中僅次于腫瘤和心肌梗死在臨床死因中僅次于腫瘤和心肌梗死而位居第而位居第3 3位位靜脈血栓后綜合征靜脈血栓后綜合征急性期血栓如得不到及時(shí)有急性期血栓

4、如得不到及時(shí)有效治療，效治療，50%50%患者可發(fā)展為嚴(yán)患者可發(fā)展為嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的深靜脈血重影響生活質(zhì)量的深靜脈血栓后綜合征栓后綜合征post thrombotic post thrombotic syndromesyndrome，PTSPTS）下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全功能不全表現(xiàn)為下肢腫脹、繼發(fā)性靜表現(xiàn)為下肢腫脹、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、脈曲張、皮炎、色素沉著、淤滯性潰瘍淤滯性潰瘍 分型分型周?chē)椭車(chē)?股靜脈或小股靜脈或小腿生靜脈血栓形成腿生靜脈血栓形成中央型中央型 髂髂- -股靜脈股靜脈血栓形成血栓形成 混合型混合型 全下肢深靜全下肢深靜脈血栓

5、形成脈血栓形成Cockett綜合征 MayMayThurner Thurner syndromesyndrome髂靜脈受壓和髂靜脈受壓和/ /或腔障或腔障礙性內(nèi)粘連引起的下礙性內(nèi)粘連引起的下肢靜脈回流性疾病肢靜脈回流性疾病占中央型左下肢深靜占中央型左下肢深靜脈血栓形成的脈血栓形成的50%-60%50%-60%孕婦的抗凝孕婦的抗凝長(zhǎng)期治療長(zhǎng)期治療PE的治療的治療濾器使用濾器使用早期下床早期下床手術(shù)手術(shù)目標(biāo)目標(biāo)INRINR導(dǎo)管溶栓導(dǎo)管溶栓治療進(jìn)展治療進(jìn)展 D DVTVT的治療措施的治療措施深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第二版）對(duì)于急性期中央型或混合型對(duì)于急性期中央型或混合型DVTDVT，在全身情

6、況好、預(yù)，在全身情況好、預(yù)期生存期期生存期11年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓接觸性溶栓導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時(shí)矯正髂靜脈狹窄或閉塞導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時(shí)矯正髂靜脈狹窄或閉塞可以提高通暢率，改善治療效果，減少可以提高通暢率，改善治療效果，減少 PTS PTS的發(fā)生的發(fā)生成功施行導(dǎo)管溶栓后如髂靜脈狹窄成功施行導(dǎo)管溶栓后如髂靜脈狹窄5050，首選球，首選球囊擴(kuò)張和囊擴(kuò)張和 ( ( 或或 ) ) 支架置入術(shù)，必要時(shí)采用外科手支架置入術(shù)，必要時(shí)采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞術(shù)解除髂靜脈阻塞Vedanthan Vedanthan 等回顧了以等回顧了以 CDT

7、CDT 治療急性治療急性 DVT DVT 的的 19 19 個(gè)臨床中心共計(jì)個(gè)臨床中心共計(jì) 1046 1046 例患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)結(jié)例患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示總的溶栓成功率為果顯示總的溶栓成功率為 88 88，其中在急性期，其中在急性期CDT CDT 的成功率為的成功率為9292BaekgaardBaekgaard等報(bào)告了采用等報(bào)告了采用 CDT CDT 技術(shù)治療技術(shù)治療 103 103 例髂股例髂股靜脈血栓患者，經(jīng)過(guò)靜脈血栓患者，經(jīng)過(guò) 6 6 年隨訪，年隨訪，8282的患者深靜脈的患者深靜脈瓣膜功能維持良好瓣膜功能維持良好20122012年挪威的一組多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)年挪威的

8、一組多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn) CDT CDT 治療組治療組 PTS PTS 發(fā)生率發(fā)生率 (41 (41 ) ) 低于單純抗凝組低于單純抗凝組 (55.6(55.6 ) )置管溶栓 特點(diǎn)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少溶栓藥物通過(guò)導(dǎo)管直達(dá)血溶栓藥物通過(guò)導(dǎo)管直達(dá)血栓內(nèi)部，溶栓效果明顯好栓內(nèi)部，溶栓效果明顯好于經(jīng)外周靜脈溶栓于經(jīng)外周靜脈溶栓由于溶栓藥物直接作用于由于溶栓藥物直接作用于血栓部位，因此用藥量小，血栓部位，因此用藥量小，全身藥物濃度低，并發(fā)癥全身藥物濃度低，并發(fā)癥少少CDT 置管入路的選擇逆行入路：逆行入路： 經(jīng)頸內(nèi)靜脈經(jīng)頸內(nèi)靜脈 對(duì)側(cè)股靜脈對(duì)側(cè)股靜脈 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 經(jīng)右頸靜脈途徑，

9、路程較長(zhǎng)，通過(guò)下經(jīng)右頸靜脈途徑，路程較長(zhǎng)，通過(guò)下腔靜脈濾器可能使其移位及頸部出血并發(fā)癥腔靜脈濾器可能使其移位及頸部出血并發(fā)癥 健側(cè)股靜脈穿刺需通過(guò)翻山至患側(cè)，健側(cè)股靜脈穿刺需通過(guò)翻山至患側(cè)，導(dǎo)管進(jìn)入股腘靜脈不可避免損傷靜脈瓣膜導(dǎo)管進(jìn)入股腘靜脈不可避免損傷靜脈瓣膜 目前臨床較少應(yīng)用目前臨床較少應(yīng)用 順行入路：順行入路： 大隱靜脈大隱靜脈 小隱靜脈小隱靜脈 腘靜脈腘靜脈 穿刺患側(cè)小腿深靜脈穿刺患側(cè)小腿深靜脈髂靜脈病變處理時(shí)機(jī)大多數(shù)中心采取的是先溶栓再處理的方式大多數(shù)中心采取的是先溶栓再處理的方式也有學(xué)者嘗試在也有學(xué)者嘗試在 CDT CDT 治療同時(shí)一期行髂靜脈治療同時(shí)一期行髂靜脈球擴(kuò)，發(fā)現(xiàn)預(yù)擴(kuò)張可

10、減少尿激酶用量，而且球擴(kuò)，發(fā)現(xiàn)預(yù)擴(kuò)張可減少尿激酶用量，而且在濾器保護(hù)下并不增加肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生在濾器保護(hù)下并不增加肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生我們大部分病人先溶栓再行球囊擴(kuò)張或支架我們大部分病人先溶栓再行球囊擴(kuò)張或支架對(duì)于閉塞嚴(yán)重者，也有一期行球囊擴(kuò)張對(duì)于閉塞嚴(yán)重者，也有一期行球囊擴(kuò)張支架問(wèn)題李曉強(qiáng)對(duì)李曉強(qiáng)對(duì) 155 155 例例 DVT DVT 患者行患者行 CDT CDT 治療，其治療，其中中 74 74 例患者髂靜脈狹窄例患者髂靜脈狹窄 50 50，隨后對(duì)，隨后對(duì) 45 45 例進(jìn)行球擴(kuò)支架術(shù)，例進(jìn)行球擴(kuò)支架術(shù)，29 29 例的髂靜脈狹窄未予例的髂靜脈狹窄未予處理，術(shù)后隨訪時(shí)間平均處理，術(shù)后隨訪時(shí)間

11、平均 1 1 年，兩組通暢率年，兩組通暢率比較有明顯差異比較有明顯差異 (87.5 (87.5vs29.6vs29.6 ) )OSullivan OSullivan 報(bào)道報(bào)道 IVCS IVCS 合并急性和慢性癥狀合并急性和慢性癥狀患者植入支架患者植入支架 1 1 年通暢率分別為年通暢率分別為 93.1% 93.1%和和 100%100%Kawk Kawk 報(bào)道報(bào)道2222例例IVCSIVCS支架植入支架植入2 2年通暢率為年通暢率為 95% 95%Cockett綜合征單純藥物治療后深靜脈血栓后綜合癥單純藥物治療后深靜脈血栓后綜合癥（PTSPTS）的發(fā)病率）的發(fā)病率25%70%25%70%未行

12、支架植入的未行支架植入的CockettCockett綜合征再次發(fā)生綜合征再次發(fā)生 DVTDVT的幾率達(dá)到的幾率達(dá)到76%76%行支架植入的患者一年通暢率行支架植入的患者一年通暢率96%96%下腔靜脈濾器的應(yīng)用針對(duì)針對(duì) CDT CDT 治療時(shí)是否需要置入治療時(shí)是否需要置入 IVCF IVCF 目前仍目前仍存爭(zhēng)議存爭(zhēng)議深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第二版深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第二版）認(rèn)為下肢）認(rèn)為下肢 DVT DVT 行行 CDT CDT 治療時(shí)可考慮行下治療時(shí)可考慮行下腔靜脈濾器置入腔靜脈濾器置入國(guó)內(nèi)外的多個(gè)研究表明在國(guó)內(nèi)外的多個(gè)研究表明在 CDT CDT 的治療結(jié)束后的治療結(jié)束后取

13、出的濾器中發(fā)現(xiàn)了攔截的血栓，說(shuō)明了濾取出的濾器中發(fā)現(xiàn)了攔截的血栓，說(shuō)明了濾器置入的必要性器置入的必要性左側(cè)髂靜脈壓迫的本質(zhì)是機(jī)械性梗阻，血栓左側(cè)髂靜脈壓迫的本質(zhì)是機(jī)械性梗阻，血栓是繼發(fā)形成的，左側(cè)髂靜脈處的狹窄有是繼發(fā)形成的，左側(cè)髂靜脈處的狹窄有“天然天然濾器的作用濾器的作用”，可以阻止較大血栓的脫落，可以阻止較大血栓的脫落國(guó)內(nèi)有學(xué)者嘗試在無(wú)濾器保護(hù)下行國(guó)內(nèi)有學(xué)者嘗試在無(wú)濾器保護(hù)下行 CDT CDT 治療治療，結(jié)果表明與置入濾器相比，不置入濾器并，結(jié)果表明與置入濾器相比，不置入濾器并沒(méi)有增加肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生幾率沒(méi)有增加肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生幾率 我們常規(guī)應(yīng)用臨時(shí)濾器，大部分病我們常規(guī)應(yīng)用臨時(shí)濾器，大

14、部分病人取出濾器時(shí)發(fā)現(xiàn)了攔截的血栓人取出濾器時(shí)發(fā)現(xiàn)了攔截的血栓病例1術(shù)前CTV女性患者，女性患者，4040歲歲主訴：左下肢腫脹主訴：左下肢腫脹2020余余天天行腔靜脈臨時(shí)濾器植入+左股靜脈置管溶栓術(shù)髂靜脈靜脈造影+球囊擴(kuò)張術(shù)+支架植入術(shù)病例2患者男，患者男，6363歲歲左下肢腫脹疼痛左下肢腫脹疼痛3 3天余天余頸靜脈臨時(shí)濾網(wǎng)靜脈造影術(shù)+左髂靜脈球擴(kuò)+支架植入術(shù)造影病例3患者男，患者男，7373歲，右下肢腫脹疼痛歲，右下肢腫脹疼痛1515天天既往有腔靜脈濾網(wǎng)植入手術(shù)史既往有腔靜脈濾網(wǎng)植入手術(shù)史CTV右下肢深靜脈造影+右下肢深靜脈置管+溶栓術(shù)右下肢靜脈造影右下肢靜脈造影病例4患者，患者，3838歲

15、，女歲，女左下肢腫脹疼痛左下肢腫脹疼痛4 4天余天余外院醫(yī)院外院醫(yī)院CT:CT:腹部腹部CTCT提示髂靜脈血栓形成提示髂靜脈血栓形成 經(jīng)右側(cè)頸靜脈臨時(shí)濾網(wǎng)植入術(shù)+經(jīng)小隱靜脈置管溶栓術(shù)靜脈造影術(shù)+左髂靜脈球擴(kuò)術(shù)左側(cè)髂靜脈球擴(kuò)+支架置入術(shù)腔靜脈濾網(wǎng)拔出術(shù)病例5患者，女性，患者，女性，7676歲歲主訴：左下肢主訴：左下肢腫脹疼痛腫脹疼痛5 5天天腔靜脈濾器置入術(shù)+左側(cè)髂靜脈置管溶栓術(shù)髂靜脈球囊擴(kuò)張+支架置入術(shù)病例6患者，男，患者，男，2626歲左歲左下肢腫脹疼痛下肢腫脹疼痛3 3天天既往左下肢既往左下肢DVTDVT病病史史4 4年年左側(cè)髂靜脈球囊擴(kuò)張+支架置入術(shù)總結(jié)總結(jié)早期清除血栓、早期處理近心端靜脈阻塞早期清除血栓、早期處