變應(yīng)性鼻炎ppt課件

1、1變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)性鼻炎 診斷與治療診斷與治療LOGO2Contents臨臨 床床 定定 義義1 分類與分度分類與分度2 診診 斷斷3 治治 療療4 療療 效效 評評 定定5LOGO3臨床定義v 變應(yīng)性鼻炎（變應(yīng)性鼻炎（AR），即過敏性鼻炎，是機(jī)體接觸變應(yīng)原后主要由），即過敏性鼻炎，是機(jī)體接觸變應(yīng)原后主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性疾病。介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性疾病。v 包含三個內(nèi)容包含三個內(nèi)容 ： 一是一是AR是鼻黏膜非感染性疾病，抗炎是本病治療的主要措施；是鼻黏膜非感染性疾病，抗炎是本病治療的主要措施； 二是致病因素是變應(yīng)原，提示控制環(huán)境和免疫治療的合理性；二是致病因素是變應(yīng)原，提示控制環(huán)境和免

2、疫治療的合理性； 三是本病特征是三是本病特征是“主要主要”由由IgE介導(dǎo)，考慮有非介導(dǎo)，考慮有非IgE介導(dǎo)的介導(dǎo)的Th2反應(yīng)存在反應(yīng)存在的可能。的可能。LOGO4變應(yīng)性鼻炎流行病學(xué)v ARAR是全球性健康問題是全球性健康問題 國外報道1020%，部分發(fā)達(dá)國家甚至高達(dá)30%； 國內(nèi)缺乏全國性流行病學(xué)觀察數(shù)據(jù)，部分中心城市初步觀察數(shù)據(jù)510%，估計全國患病人數(shù)在五千萬以上。 LOGO5變應(yīng)性鼻炎：對QOL的影響患病率高患病率高 High prevalence損害生活質(zhì)量損害生活質(zhì)量 Impaired quality of life缺工缺課缺工缺課 Work and school absence影響

3、睡眠影響睡眠 Impaired sleeping影響學(xué)習(xí)影響學(xué)習(xí) Impaired learningLOGO6變應(yīng)性鼻炎誘發(fā)多種疾病過敏性眼結(jié)膜過敏性眼結(jié)膜炎炎哮喘哮喘鼻竇炎、鼻息肉鼻竇炎、鼻息肉滲出性中耳炎滲出性中耳炎LOGO7變應(yīng)性鼻炎與哮喘的相關(guān)性變應(yīng)性鼻炎患者有變應(yīng)性鼻炎患者有1/3合并哮喘合并哮喘, 其余其余2/3無哮喘無哮喘的患者中又有的患者中又有2/3有支氣管粘膜高反應(yīng)性有支氣管粘膜高反應(yīng)性兒童哮喘患者兒童哮喘患者93%有鼻炎有鼻炎成人哮喘患者成人哮喘患者58%有鼻炎有鼻炎LOGO8變應(yīng)性鼻炎與哮喘的相關(guān)性一致性一致性A都來源于內(nèi)胚層都來源于內(nèi)胚層A都被覆假復(fù)層纖都被覆假復(fù)層纖

4、毛柱狀上皮毛柱狀上皮A結(jié)構(gòu)細(xì)胞、炎癥細(xì)結(jié)構(gòu)細(xì)胞、炎癥細(xì)胞、血管粘液腺和神胞、血管粘液腺和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)相似經(jīng)網(wǎng)絡(luò)相似差異性差異性A鼻粘膜上皮下豐鼻粘膜上皮下豐富的血管富的血管,-鼻塞鼻塞A氣管富含平滑肌氣管富含平滑肌,-支氣管收縮支氣管收縮鼻與支氣管組織學(xué)同源性鼻與支氣管組織學(xué)同源性LOGO9變應(yīng)性鼻炎與哮喘的相關(guān)性 免疫病理學(xué)相似免疫病理學(xué)相似性性: 大量嗜酸粒細(xì)胞大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤浸潤不同點不同點:支氣管粘膜上皮脫落支氣管粘膜上皮脫落,支氣管粘膜重塑支氣管粘膜重塑性。鼻粘膜炎癥上皮細(xì)胞一般不脫落性。鼻粘膜炎癥上皮細(xì)胞一般不脫落,粘膜重塑粘膜重塑性有爭議。性有爭議。相同點相同點:嗜酸性粒細(xì)胞、嗜酸

5、性粒細(xì)胞、 肥大細(xì)胞等浸潤肥大細(xì)胞等浸潤,Th2細(xì)細(xì)胞因子、胞因子、 趨化因子、粘附分子、前炎癥介質(zhì)、趨化因子、粘附分子、前炎癥介質(zhì)、轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子表達(dá)調(diào)控。轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子表達(dá)調(diào)控。LOGO10變應(yīng)性鼻炎與哮喘的相關(guān)性 鼻炎的有效治療鼻炎的有效治療(抗組胺藥物和抗組胺藥物和/或鼻或鼻內(nèi)激素內(nèi)激素):運(yùn)動誘發(fā)支氣管收縮反應(yīng)減輕運(yùn)動誘發(fā)支氣管收縮反應(yīng)減輕使哮喘的癥狀改善使哮喘的癥狀改善LOGO11變應(yīng)性鼻炎與哮喘的相關(guān)性A變應(yīng)性鼻炎因鼻塞致用口呼吸變應(yīng)性鼻炎因鼻塞致用口呼吸,干冷不潔空氣刺激下氣道干冷不潔空氣刺激下氣道,加重加重哮喘哮喘A鼻后流涕（含炎性介質(zhì)）后流入下氣道，誘發(fā)支氣管炎癥反應(yīng)鼻后流涕（

6、含炎性介質(zhì)）后流入下氣道，誘發(fā)支氣管炎癥反應(yīng)A鼻部炎性介質(zhì)吸收入血，到達(dá)肺部，誘發(fā)支氣管炎癥反應(yīng)鼻部炎性介質(zhì)吸收入血，到達(dá)肺部，誘發(fā)支氣管炎癥反應(yīng)A因因“鼻肺反射鼻肺反射”，鼻粘膜刺激可引起支氣管收縮，鼻粘膜刺激可引起支氣管收縮A骨髓反應(yīng)血循環(huán)也是聯(lián)系上下氣道的一種途徑骨髓反應(yīng)血循環(huán)也是聯(lián)系上下氣道的一種途徑上下氣道炎癥聯(lián)系的可能機(jī)制上下氣道炎癥聯(lián)系的可能機(jī)制LOGO12病因 變應(yīng)原吸入性變應(yīng)原食物性變應(yīng)原接 觸 物 室內(nèi)、室外塵埃、塵螨、真菌、動物皮毛、羽毛、棉絮、植物花粉、顆粒等 魚蝦、雞蛋、牛奶、面粉、花生、大豆、藥品等 化妝品、油漆、汽油、酒精等LOGO13LOGO14LOGO15LO

7、GO16LOGO17“城區(qū)居民與鄉(xiāng)村居民相比罹患與植物相關(guān)的呼吸道疾患幾率更高城區(qū)居民與鄉(xiāng)村居民相比罹患與植物相關(guān)的呼吸道疾患幾率更高LOGO18常見食入性過敏原LOGO19LOGO20LOGO21速發(fā)相速發(fā)相 & 遲發(fā)相遲發(fā)相速發(fā)相速發(fā)相(EPR)遲發(fā)相遲發(fā)相(LPR)時間時間開始開始再次接觸變應(yīng)原再次接觸變應(yīng)原15 min2-4 h高峰高峰12.50.5 min5-12 h持續(xù)持續(xù)1.50.5 h1至數(shù)天至數(shù)天進(jìn)行進(jìn)行/程度程度快快/較輕較輕慢慢/較重較重發(fā)生率發(fā)生率單純單純EPR (35%)單純單純LPR (25%)雙相雙相 (40%)LOGO22分類與分度 根據(jù)癥狀持續(xù)時間分為

8、間歇性和持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎根據(jù)癥狀持續(xù)時間分為間歇性和持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎 根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度以及是否影響患者生活質(zhì)量（包括睡眠、根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度以及是否影響患者生活質(zhì)量（包括睡眠、日常生活、工作和學(xué)習(xí)），將變應(yīng)性鼻炎分為輕度和中日常生活、工作和學(xué)習(xí)），將變應(yīng)性鼻炎分為輕度和中-重度重度間歇性：癥狀4d/周，或連續(xù)4周；持續(xù)性：癥狀4d/周，且連續(xù)4周。輕度：癥狀較輕，對生活質(zhì)量未產(chǎn)生影響； 中-重度：癥狀明顯或嚴(yán)重，對生活質(zhì)量未產(chǎn)生影響。LOGO23診斷體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，清水樣分泌物。酌情行鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT等檢查。臨床癥狀: 噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢等癥狀出現(xiàn)2項以上（含2項），

9、每天癥狀持續(xù)或累計在1小時以上?？砂橛醒郯W、結(jié)膜充血等眼部癥狀。LOGO24診斷皮膚點刺試驗（皮膚點刺試驗（SPT）：使用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑，在前臂掌側(cè)皮膚點）：使用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑，在前臂掌側(cè)皮膚點刺，刺，20 min后觀察結(jié)果。每次試驗均應(yīng)進(jìn)行陽性和陰性對照，陽性對后觀察結(jié)果。每次試驗均應(yīng)進(jìn)行陽性和陰性對照，陽性對照采用組胺，陰性對照采用變應(yīng)原溶媒。按相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑照采用組胺，陰性對照采用變應(yīng)原溶媒。按相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑說明書判定結(jié)果。皮膚點刺試驗應(yīng)在停用抗組胺藥物至少說明書判定結(jié)果。皮膚點刺試驗應(yīng)在停用抗組胺藥物至少7d后進(jìn)行。后進(jìn)行。LOGO25診斷血清特異性血清特異性IgE

10、檢測：可作為診斷變應(yīng)性鼻炎的特異性檢測：可作為診斷變應(yīng)性鼻炎的特異性指標(biāo)之一。指標(biāo)之一。LOGO26治療避免接觸變應(yīng)原避免接觸變應(yīng)原外科治療外科治療免疫治療免疫治療藥物治療藥物治療一二 三四治療治療LOGO27治療2.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素3.抗白三烯藥抗白三烯藥4.色酮類藥色酮類藥 5.鼻內(nèi)減充血劑鼻內(nèi)減充血劑6.鼻內(nèi)抗膽堿能藥物鼻內(nèi)抗膽堿能藥物 7.中藥中藥1.抗組胺藥抗組胺藥LOGO28治療-藥物治療 抗組胺藥物抗組胺藥物：推薦使用第二代或新型H1抗組胺藥，對抑制噴嚏和流涕有顯著作用。療療 程：程：一般不少于2周。 適應(yīng)證：適應(yīng)證：輕度間歇性和輕度持續(xù)性變應(yīng)性鼻 炎；與鼻內(nèi)局部糖皮質(zhì)激素聯(lián)

11、合應(yīng)用 治療中-重度變應(yīng)性鼻炎。LOGO29治療-藥物治療可有效緩解鼻塞、流涕和噴嚏等癥狀。鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素療程不鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素療程不少于少于12周。周。對其他藥物治療無反應(yīng)或不能耐受鼻用藥物的重癥患者可采用口服糖皮質(zhì)激素進(jìn)行短期治療。不推薦鼻內(nèi)注射。不推薦鼻內(nèi)注射。LOGO30治療-藥物治療鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素正確使用方法鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素正確使用方法1.輕輕搖勻噴瓶；2.頭微低下；3.右手拿瓶噴左鼻孔，將瓶口剛好伸入鼻腔，稍微轉(zhuǎn)向外側(cè)壁，噴霧12次；4.左手拿瓶噴右鼻孔，重復(fù)上述步驟；5.噴鼻時避免用力吸氣。LOGO31治療-藥物治療：對變應(yīng)性鼻炎和哮喘有效。：對緩解鼻部癥狀有一定效果，滴眼液對緩解眼

12、部癥狀有效。LOGO32治療-藥物治療：對鼻黏膜充血引起的鼻塞癥狀有緩解作用，療程應(yīng)控制在7天以內(nèi)。：可有效抑制流涕。v 兒童和老年人的治療原則與成人相同，但應(yīng)特別注意避免藥物的副作用。妊娠期患者應(yīng)慎用各種藥物。 LOGO33變應(yīng)性鼻炎的階梯治療方案輕度輕度間歇性間歇性中重度中重度間歇性間歇性輕度輕度持續(xù)性持續(xù)性中重度中重度持續(xù)性持續(xù)性 免疫治療免疫治療 避免接觸變應(yīng)原和刺激物避免接觸變應(yīng)原和刺激物 鼻用減充血劑（鼻用減充血劑（ 10 天）或天）或 口服減充血劑口服減充血劑 第二代無鎮(zhèn)靜作用的鼻用或口服組胺第二代無鎮(zhèn)靜作用的鼻用或口服組胺H1受體拮抗劑受體拮抗劑 白三烯受體拮抗劑白三烯受體拮抗

13、劑 鼻用色甘酸鈉鼻用色甘酸鈉 鼻用皮質(zhì)類固醇鼻用皮質(zhì)類固醇LOGO34不同藥物對鼻炎癥狀的作用比較不同藥物對鼻炎癥狀的作用比較噴嚏噴嚏流涕流涕鼻塞鼻塞鼻癢鼻癢眼部癥狀眼部癥狀H1受體受體阻斷劑阻斷劑口服口服0 0+ +鼻內(nèi)鼻內(nèi)0 0糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素鼻內(nèi)鼻內(nèi)減充血劑減充血劑鼻內(nèi)鼻內(nèi)0 00 00 00 0口服口服0 00 00 00 0抗膽堿能藥抗膽堿能藥口服口服0 00 00 00 0抗白三烯抗白三烯口服口服LOGO35治療禁忌癥禁忌癥適應(yīng)癥適應(yīng)癥不良反應(yīng)及處理不良反應(yīng)及處理免疫治療免疫治療LOGO36治療-免疫治療v 變應(yīng)原特異性免疫治療常用皮下注射和舌下含服。療程分為劑量累加階段和劑量

14、維持階段，總療程不少于2年。應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗，由具備資質(zhì)的人員進(jìn)行操作。v 適應(yīng)證：適應(yīng)證：主要用于常規(guī)藥物治療無效的成人和兒童（5歲以上）、由塵螨或花粉導(dǎo)致的變應(yīng)性鼻炎。v 禁忌證：禁忌證：合并持續(xù)性哮喘（FEV1或PEF預(yù)期值的85%） ；患者正在使用受體阻斷劑；合并其他免疫性疾??；5歲以下兒童；妊娠期婦女；患者無法理解治療的風(fēng)險性和局限性，或無法接受治療方案。 LOGO37治療-免疫治療 不良反應(yīng)可分為局部反應(yīng)和全身反應(yīng)。全身反應(yīng)癥狀程度分級及搶救措施見表1。 表表1 變應(yīng)原特異性免疫治療全身不良反應(yīng)分級和處理變應(yīng)原特異性免疫治療全身不良反應(yīng)分級和處理級級別別名名 稱稱癥癥 狀狀處

15、處 理理0級級無癥狀或癥狀與免疫治療無關(guān)1級級輕度全身反應(yīng)局部蕁麻疹、鼻炎或輕度哮喘（最大呼氣流速較基線下降程度15min），出現(xiàn)全身蕁麻疹和（或）中度哮喘（最大呼氣流速較基線下降40%）H1抗組胺藥、激素和（或）霧化吸入2受體激動劑（不使用腎上腺素）3級級嚴(yán)重（非致命）全身反應(yīng)發(fā)生迅速（40%）全身使用激素、胃腸外給予H1抗組胺藥及2受體激動劑（可能要使用腎上腺素）LOGO38治療-免疫治療 不良反應(yīng)可分為局部反應(yīng)和全身反應(yīng)。全身反應(yīng)癥狀程度分級及搶救措施見表1。 表表1 變應(yīng)原特異性免疫治療全身不良反應(yīng)分級和處理變應(yīng)原特異性免疫治療全身不良反應(yīng)分級和處理級級別別名名 稱稱癥癥 狀狀處處 理

16、理0級級無癥狀或癥狀與免疫治療無關(guān)1級級輕度全身反應(yīng)局部蕁麻疹、鼻炎或輕度哮喘（最大呼氣流速較基線下降程度15min），出現(xiàn)全身蕁麻疹和（或）中度哮喘（最大呼氣流速較基線下降40%）H1抗組胺藥、激素和（或）霧化吸入2受體激動劑（不使用腎上腺素）3級級嚴(yán)重（非致命）全身反應(yīng)發(fā)生迅速（40%）全身使用激素、胃腸外給予H1抗組胺藥及2受體激動劑（可能要使用腎上腺素）LOGO39病人出現(xiàn)藥物過敏反應(yīng)立即通知醫(yī)生立即停藥、平臥、吸氧指揮搶救皮下注射0.1%腎上腺素抗過敏藥物建立靜脈通路密切觀察病人生命體征變化及病情、尿量的變化過敏反應(yīng)未緩解過敏反應(yīng)緩解繼續(xù)進(jìn)行抗過敏、抗休克治療繼續(xù)觀察生命體征變化至病

17、情穩(wěn)定LOGO40治療-免疫治療免疫治療注意事項1.在搶救設(shè)施和科室設(shè)置完備的三級醫(yī)院開展。2.人員經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)，注重醫(yī)護(hù)合作。3.治療前明確診斷，除SPT或血清特異性IgE檢測明確患者的特應(yīng)性體質(zhì)，特別強(qiáng)調(diào)患者的癥狀由接觸變應(yīng)原誘發(fā)。4.強(qiáng)調(diào)與呼吸內(nèi)科和麻醉科等相關(guān)科室協(xié)作，確保搶救流程順暢。5.患者與患兒家長能正確認(rèn)識免疫治療的療效和風(fēng)險性，避免對療效希望過高而盲目接受治療。6.合并哮喘時應(yīng)在呼吸內(nèi)科控制哮喘癥狀和改善肺功能的前提下開展治療。LOGO41治療-免疫治療免疫治療面臨的問題1.療程較長：一般需23年；2.價格較高；3.患者期望值較高，希望“根治”。4.治療可能會引起嚴(yán)重的

18、并發(fā)癥；5.標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原制劑品種較單一。LOGO42治療1鼻塞患者經(jīng)藥物或免疫治療效果不好，影響生活質(zhì)量；2鼻腔有明顯的解剖學(xué)變異，伴有功能障礙；3合并慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉，藥物治療效果不佳。外科治療外科治療LOGO43中重度中重度治療方案治療方案時機(jī)的選擇時機(jī)的選擇間歇性抗組胺抗組胺口服：至組胺相關(guān)癥狀消失口服：至組胺相關(guān)癥狀消失鼻用：隨時鼻用：隨時有組胺癥狀，如：鼻癢，有組胺癥狀，如：鼻癢，流涕，噴嚏，鼻塞流涕，噴嚏，鼻塞鼻用糖皮質(zhì)鼻用糖皮質(zhì)激素激素前兩周后兩周前兩周后兩周( (發(fā)作前發(fā)作前2 2周開始周開始-到結(jié)束后到結(jié)束后2 2周）周）減充血劑減充血劑可酌情短期使用（可酌情短期使用（77天）天）發(fā)作初期發(fā)作初期持續(xù)性鼻用糖皮質(zhì)鼻用糖皮質(zhì)激素激素減量至最低維持治療量減量至最低維持治療量 長期使用長期使用傳統(tǒng)用藥抗組胺抗組胺口服：數(shù)周口服：數(shù)周- -數(shù)月數(shù)月鼻用：隨時鼻用：隨時有組胺癥狀有組胺癥狀抗白三烯抗白三烯至少至少3 3個月至一年個月