健康險(xiǎn)信息系統(tǒng)平臺(tái)業(yè)務(wù)需求說(shuō)明書(shū)V11

1、用戶需求說(shuō)明書(shū) 健康險(xiǎn)信息系統(tǒng)平臺(tái)業(yè)務(wù)模塊需求說(shuō)明書(shū)文件狀態(tài)： 草稿 正式發(fā)布 正在修改文件標(biāo)識(shí)：當(dāng)前版本：作 者：完成日期：2015.1.2714版 本 歷 史版本修訂內(nèi)容更改人/日期審核人/日期V1.0創(chuàng)建2015.1.222015.1.23V1.1修改，增加第三階段目標(biāo)內(nèi)容2015.1.272015.1.27本需求文檔確認(rèn)頁(yè)需求確認(rèn)項(xiàng)目需求文檔說(shuō)明文檔名稱健康險(xiǎn)信息系統(tǒng)平臺(tái)業(yè)務(wù)模塊需求說(shuō)明書(shū)文檔版本V1.1文檔附件及章節(jié)文檔頁(yè)數(shù)、字?jǐn)?shù)文檔撰寫(xiě)人及完成時(shí)間撰寫(xiě)人：完成時(shí)間：需求方確認(rèn)簽字確認(rèn)項(xiàng)確認(rèn)章節(jié)確認(rèn)部門(mén)確認(rèn)人簽字（簽字，日期）研發(fā)方確認(rèn)提示：研發(fā)方項(xiàng)目經(jīng)理及需求分析人員必須簽字認(rèn)可。

2、簽字， 日期其他干系人確認(rèn) 簽字， 日期目錄1引言71.1編寫(xiě)目的71.2目標(biāo)71.3參考資料72 數(shù)據(jù)流與網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)72.1 數(shù)據(jù)流72.2網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)83 功能需求描述83.1理賠信息查詢83.1.1功能概述83.1.2參考界面93.2參保人員信息查詢93.2.1功能概述93.2.2參考界面93.3承保信息查詢103.3.1功能概述103.3.2參考界面103.4批量信息查詢103.4.1功能概述103.4.2參考界面103.5 統(tǒng)計(jì)報(bào)表113.5.1功能概述113.5.2相關(guān)定義113.5.3參考界面123.6商業(yè)健康險(xiǎn)即時(shí)賠付133.6.1功能概述133.6.2流程說(shuō)明133.6.3參考界面

3、131引言1.1編寫(xiě)目的1.為明確用戶需求、安排項(xiàng)目規(guī)劃與進(jìn)度、組織軟件開(kāi)發(fā)與測(cè)試，撰寫(xiě)本文檔。2.本文檔可供項(xiàng)目經(jīng)理、設(shè)計(jì)人員、開(kāi)發(fā)人員、測(cè)試人員參考。1.2目標(biāo)按照健康險(xiǎn)信息系統(tǒng)平臺(tái)建設(shè)方案，實(shí)現(xiàn)三階段目標(biāo)。第一階段：實(shí)現(xiàn)各保險(xiǎn)公司與其承保的大病統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保對(duì)接，各公司大病保險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)定期傳送到行業(yè)健康險(xiǎn)信息平臺(tái)（簡(jiǎn)稱平臺(tái)），建設(shè)全區(qū)大病保險(xiǎn)理賠信息數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)全區(qū)大病保險(xiǎn)理賠信息的共享。具體功能實(shí)現(xiàn)理賠、核保查詢分析，業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)分析。第二階段：獲取各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保數(shù)據(jù)，定期傳送到行業(yè)健康險(xiǎn)信息平臺(tái)；定期傳送各公司商業(yè)健康險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)，建立全區(qū)城鄉(xiāng)居民健康保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)共

4、享。第三階段：實(shí)現(xiàn)廣西區(qū)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的即時(shí)賠付。借助基本醫(yī)保信息和資金通道，建設(shè)“醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)基本醫(yī)保系統(tǒng)廣西健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)各公司健康險(xiǎn)系統(tǒng)”的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)傳輸路徑，實(shí)現(xiàn)廣西區(qū)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的即時(shí)賠付。1.3參考資料1.廣西健康險(xiǎn)信息平臺(tái)建設(shè)方案.doc2. 保險(xiǎn)協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)報(bào)表樣式.docx2 數(shù)據(jù)流與網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)2.1 數(shù)據(jù)流第一階段：各保險(xiǎn)公司自行與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接，由各保險(xiǎn)公司將大病保險(xiǎn)數(shù)據(jù)傳送到健康險(xiǎn)信息系統(tǒng)平臺(tái)。第二階段：力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)信息系統(tǒng)平臺(tái)與各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接，醫(yī)保系統(tǒng)定期傳送數(shù)據(jù)到行業(yè)健康險(xiǎn)信息平臺(tái)；各保險(xiǎn)公司將商業(yè)健康險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)定期傳送到健康險(xiǎn)信息系統(tǒng)平臺(tái)。第三階段：初步設(shè)

5、想是，醫(yī)院與各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接，與各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保系統(tǒng)與健康險(xiǎn)信息系統(tǒng)平臺(tái)對(duì)接，健康險(xiǎn)信息系統(tǒng)平臺(tái)與各保險(xiǎn)公司對(duì)接。當(dāng)用戶在醫(yī)院端發(fā)起結(jié)算時(shí)，數(shù)據(jù)通過(guò)各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保系統(tǒng)傳入健康險(xiǎn)信息系統(tǒng)平臺(tái)，由健康險(xiǎn)信息系統(tǒng)平臺(tái)分配理賠任務(wù)到各保險(xiǎn)公司，各保險(xiǎn)公司完成理算后，經(jīng)過(guò)健康險(xiǎn)信息平臺(tái)和與各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保系統(tǒng)，返回?cái)?shù)據(jù)到醫(yī)院端，完成賠付。2.2網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)第一階段：各保險(xiǎn)公司各自與醫(yī)保系統(tǒng)連接，保險(xiǎn)公司與健康險(xiǎn)信息系統(tǒng)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)專線連接第二階段：力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)信息系統(tǒng)平臺(tái)與各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保系統(tǒng)專線互聯(lián)；各保險(xiǎn)公司與健康險(xiǎn)信息系統(tǒng)平臺(tái)專線互聯(lián)第三階段：實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保系統(tǒng)、健康險(xiǎn)

6、信息系統(tǒng)平臺(tái)、各保險(xiǎn)公司互聯(lián)。3 功能需求描述3.1理賠信息查詢3.1.1功能概述查詢被保險(xiǎn)人的理賠信息。通過(guò)輸入查詢條件，取得被保險(xiǎn)人的有關(guān)既往理賠信息。輸入條件：身份證號(hào)碼+姓名；或者統(tǒng)籌區(qū)號(hào)+參保（合）證號(hào)/醫(yī)療證號(hào)返回信息：姓名、身份證號(hào)碼、保單號(hào)、保險(xiǎn)金額/補(bǔ)償限額、診療時(shí)間、診療醫(yī)院、醫(yī)療總費(fèi)用、基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額、基本醫(yī)療起付線標(biāo)準(zhǔn)、商業(yè)保險(xiǎn)賠付金額（本月、本年、累計(jì)）、商業(yè)保險(xiǎn)起付線、不合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用金額、個(gè)人自負(fù)金額、出險(xiǎn)原因（疾病、意外）、出險(xiǎn)疾病、出險(xiǎn)日期、出險(xiǎn)結(jié)果（門(mén)診、住院、重大疾病、身故）、承保公司、承保年份等3.1.2參考界面無(wú)3.2參保人員信息查詢3.2.1功能概述

7、通過(guò)輸入條件，查詢被保險(xiǎn)人的個(gè)人信息。輸入條件：身份證號(hào)碼+姓名；或者統(tǒng)籌區(qū)號(hào)+參保（合）證號(hào)/醫(yī)療證號(hào)返回信息：分三種情況（1）新農(nóng)合人員信息戶信息：參合開(kāi)始年月、參合終止年月、戶（家庭）編碼、戶屬性、戶主姓名、戶主身份證號(hào)、家庭關(guān)系、家庭地址、家庭人口數(shù)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村編號(hào)、組編號(hào)、郵政編碼、統(tǒng)籌區(qū)編碼、聯(lián)系電話等。成員信息（含戶主）：個(gè)人編號(hào)、身份證號(hào)碼、姓名、性別、民族、與戶主關(guān)系、參合證號(hào)/醫(yī)療證號(hào)、婚姻狀況、出生地、健康狀況、是否有新生兒標(biāo)志、新生兒姓名、人員類(lèi)別等。（2）城鎮(zhèn)居民信息戶信息：戶主姓名、戶主身份證號(hào)碼、民族、家庭人數(shù)、統(tǒng)籌區(qū)編碼等。戶成員信息（含戶主）：姓名、身份證

8、號(hào)碼、民族、戶口類(lèi)別、補(bǔ)助類(lèi)別（低保、五保等）、與戶主關(guān)系、電話號(hào)碼、住址，醫(yī)療待遇類(lèi)別（未成年、大學(xué)生、老年人、普通居民）、健康狀況、參保證號(hào)/醫(yī)療證號(hào)、參保開(kāi)始年月、參保終止年月等。（3）城鎮(zhèn)職工信息人員基本信息：?jiǎn)挝痪幪?hào)、組織機(jī)構(gòu)代碼、身份證件類(lèi)型、證件號(hào)碼、姓名、性別、參加工作日期、用工形式、個(gè)人身份、單位內(nèi)部工號(hào)、文化程度、健康狀況、醫(yī)療待遇類(lèi)別（在職、退休）、聯(lián)系電話、特殊工種標(biāo)識(shí)、失業(yè)證號(hào)、戶口性質(zhì)、戶口所在地、專業(yè)技術(shù)等級(jí)、個(gè)人繳費(fèi)時(shí)間等。3.2.2參考界面無(wú)3.3承保信息查詢3.3.1功能概述通過(guò)輸入條件，查詢被保險(xiǎn)人的承保信息。輸入條件：身份證號(hào)碼+姓名；或者統(tǒng)籌區(qū)號(hào)+參保

9、（合）證號(hào)/醫(yī)療證號(hào)返回信息：險(xiǎn)別名稱、標(biāo)的/責(zé)任類(lèi)別、標(biāo)的/責(zé)任、數(shù)量、保額/限額、保險(xiǎn)期限、共保信息等3.3.2參考界面無(wú)3.4批量信息查詢3.4.1功能概述通過(guò)批量導(dǎo)入投保人姓名、投保人性別、身份證號(hào)醫(yī)保號(hào)等信息，批量查詢出險(xiǎn)人基本醫(yī)保承保及補(bǔ)償數(shù)據(jù)、商業(yè)保險(xiǎn)的賠付數(shù)據(jù)。查詢條件：投保人姓名、投保人性別、身份證號(hào)醫(yī)保號(hào) （通過(guò)模塊批量導(dǎo)入）返回信息：姓名、身份證號(hào)碼、保單號(hào)、保險(xiǎn)金額/補(bǔ)償限額、診療時(shí)間、診療醫(yī)院、醫(yī)療總費(fèi)用、基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額、基本醫(yī)療起付線標(biāo)準(zhǔn)、商業(yè)保險(xiǎn)賠付金額（本月、本年、累計(jì)）、商業(yè)保險(xiǎn)起付線、不合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用金額、個(gè)人自負(fù)金額、出險(xiǎn)原因（疾病、意外）、出險(xiǎn)疾病、出險(xiǎn)

10、日期、出險(xiǎn)結(jié)果（門(mén)診、住院、重大疾病、身故）、承保公司、承保年份等3.4.2參考界面無(wú)。3.5 統(tǒng)計(jì)報(bào)表3.5.1功能概述根據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，生成保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)、保協(xié)、各保險(xiǎn)公司所需要的各類(lèi)分析報(bào)表。各報(bào)表要求能夠?qū)С龊痛蛴?。說(shuō)明：從第3個(gè)報(bào)表開(kāi)始，是保險(xiǎn)協(xié)會(huì)需求報(bào)表（參看保險(xiǎn)協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)報(bào)表樣式.doc）（1）醫(yī)療統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表輸入條件：地區(qū)、年齡段、性別、出險(xiǎn)原因、統(tǒng)計(jì)時(shí)間段、疾病名稱、診療醫(yī)院（通過(guò)下拉菜單進(jìn)行選擇）返回信息：出險(xiǎn)人數(shù)、理賠件數(shù)、賠付金額、件均賠付金額、平均住院天數(shù)（2）賠付統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表輸入條件：年齡段、性別、職業(yè)的人群返回信息：門(mén)診發(fā)生率、住院發(fā)生率、門(mén)診平均就診次數(shù)、平均住院天數(shù)、

11、疾病發(fā)生概率及費(fèi)用損失概率（3）大病保險(xiǎn)參保情況統(tǒng)計(jì)表輸入條件：開(kāi)始時(shí)間（必填）、結(jié)束時(shí)間（必填）、市級(jí)機(jī)構(gòu)、縣級(jí)機(jī)構(gòu)、人員屬性、行業(yè)類(lèi)型、性別、年齡分段、保額范圍、保費(fèi)范圍返回信息：序號(hào)（系統(tǒng)自動(dòng)生成）、市、縣/區(qū)、年齡、應(yīng)收保費(fèi)、實(shí)收保費(fèi)、保額、參?？?cè)藬?shù)、人員屬性、行業(yè)性質(zhì)（4）補(bǔ)償支出分析統(tǒng)計(jì)表輸入條件：開(kāi)始時(shí)間（必填）、結(jié)束時(shí)間（必填）、市級(jí)或縣級(jí)機(jī)構(gòu)（必填）、公司名稱（必填）返回信息：今年補(bǔ)償案件數(shù)、去年補(bǔ)償案件數(shù)、補(bǔ)償案件數(shù)同比、去年大病賠款金額、今年大病賠款金額、大病統(tǒng)籌金額同比（5）大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)基本情況表輸入條件：開(kāi)始時(shí)間（必填）、結(jié)束時(shí)間（必填）、市級(jí)或縣級(jí)機(jī)構(gòu)（必填）、公

12、司名稱（必填）返回信息：統(tǒng)籌單位、承保人數(shù)、應(yīng)收保費(fèi)、實(shí)收保費(fèi)、補(bǔ)償案件數(shù)、大病賠款金額、賠付率（%）（6）大病保險(xiǎn)資金使用情況報(bào)表輸入條件：開(kāi)始時(shí)間（必填）、結(jié)束時(shí)間（必填）、市級(jí)或縣級(jí)機(jī)構(gòu)（必填）、公司名稱（必填）返回信息：統(tǒng)籌單位、承保人數(shù)（人）、應(yīng)收保費(fèi)（元）、實(shí)收保費(fèi)（元）、大病支付人數(shù)、大病支付人次、實(shí)際醫(yī)療費(fèi)總金額、新農(nóng)合/社保常規(guī)支付總金額、合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用總額、自費(fèi)金額、大病賠款金額、大病資金使用率（7）大病保險(xiǎn)各醫(yī)院業(yè)務(wù)情況統(tǒng)計(jì)表輸入條件：醫(yī)院名稱（必填）、醫(yī)院編碼（必填）、開(kāi)始時(shí)間（必填）、結(jié)束時(shí)間（必填）、就診類(lèi)型（非必填）、疾病名稱（非必填）返回信息：序號(hào)（系統(tǒng)自動(dòng)生成）

13、、醫(yī)院、即時(shí)補(bǔ)償人數(shù)、就診類(lèi)型、疾病名稱、醫(yī)療費(fèi)總額、合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用總額、新農(nóng)合/社保補(bǔ)償金額、自費(fèi)金額、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償金額、已發(fā)生墊付額、已結(jié)算額、待結(jié)算額（8）疾病賠付情況統(tǒng)計(jì)報(bào)表輸入條件：開(kāi)始時(shí)間（必填）、結(jié)束時(shí)間（必填）、市級(jí)機(jī)構(gòu)（非必填）、縣級(jí)機(jī)構(gòu)（非必填）、疾病名稱（非必填）返回信息：序號(hào)（系統(tǒng)自動(dòng)生成）、市、縣/區(qū)、參?？?cè)藬?shù)、疾病名稱、已補(bǔ)償人數(shù)、已補(bǔ)償金額、補(bǔ)償比例（9）大病保險(xiǎn)補(bǔ)償前10位情況表 (對(duì)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償額前10位已經(jīng)補(bǔ)償結(jié)案的案件進(jìn)行查詢)輸入條件：開(kāi)始時(shí)間（必填）、結(jié)束時(shí)間（必填）、市級(jí)或縣級(jí)機(jī)構(gòu)（必填）、公司名稱（必填）返回信息：身份類(lèi)別、證件號(hào)、性別、出生日期、

14、年齡、工作單位、固定電話、移動(dòng)電話、居住地址、醫(yī)保號(hào)、社保機(jī)構(gòu)、門(mén)診次數(shù)、住院次數(shù)、參保狀態(tài)、總醫(yī)療費(fèi)、總合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用、新農(nóng)合/社保補(bǔ)償金額、自費(fèi)金額、大病保險(xiǎn)賠款金額(10) 參保人信息查詢（注：與需求3.2重復(fù)，請(qǐng)討論取舍）輸入條件：參保人姓名、參保人身份證號(hào)、參保人醫(yī)保號(hào)（三個(gè)條件必須錄入，且查詢時(shí)候做校驗(yàn)判斷，信息不一致無(wú)法查詢）返回信息：身份類(lèi)別、性別、民族、出生日期、證件號(hào)、工作單位、居住地、移動(dòng)電話、固定電話、人員狀態(tài)、人員屬性、醫(yī)保類(lèi)型、合同號(hào)、保費(fèi)、保額、參保狀態(tài)、銀行名稱、銀行帳號(hào)（11）參保人補(bǔ)償信息查詢輸入條件：輸入條件：參保人姓名、參保人身份證號(hào)、參保人醫(yī)保號(hào)（三個(gè)條件必須錄入，且查詢時(shí)候做校驗(yàn)判斷，信息不一致無(wú)法查詢）返回信息：身份類(lèi)別、證件號(hào)、性別、出生日期、工作單位、行業(yè)性質(zhì)、醫(yī)保號(hào)、社保機(jī)構(gòu)、門(mén)診次數(shù)、住院次數(shù)、參保狀態(tài)、框架協(xié)議名稱、居住地址、固定電話、移動(dòng)電話、客戶說(shuō)明、輸出（補(bǔ)償歷史）、序號(hào)、立案號(hào)、出險(xiǎn)人姓名、出險(xiǎn)日期、出險(xiǎn)原因、新農(nóng)合/社保補(bǔ)償金額、自費(fèi)金額、大病保險(xiǎn)賠款金額、結(jié)案時(shí)間3.5.2相關(guān)定義統(tǒng)計(jì)區(qū)間：*年*月*日-*年*月*日統(tǒng)計(jì)類(lèi)型：可選擇統(tǒng)計(jì)新農(nóng)合還是社保統(tǒng)籌單位：可選新農(nóng)合、社保各統(tǒng)籌單位，如*農(nóng)合辦、*衛(wèi)生局應(yīng)收保費(fèi)=承保人數(shù)*實(shí)際中標(biāo)協(xié)議價(jià)（元）實(shí)收保費(fèi)=實(shí)