中國糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥防治專家共識(shí)PPT課件

1、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫科醫(yī)師分會(huì) 發(fā)布中華內(nèi)科雜志（ 2 0 2 1 年 1 月 刊 發(fā) ） 發(fā)表中國糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥防治專家共識(shí)(中國醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫科醫(yī)師分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì) 國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心)參與編寫單位與專家 共識(shí)起草單位：中國醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫科醫(yī)師分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì) 國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 本共識(shí)執(zhí)筆人：趙東寶（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院） 學(xué)術(shù)秘書：高潔（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）高穎（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院） 本共識(shí)參與單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院華

2、中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院福建省立醫(yī)院解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院 等參與編寫單位與專家專 家單 位專 家單 位陳 盛上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院李夢(mèng)濤 北京協(xié)和醫(yī)院董凌莉 屬同濟(jì)醫(yī)院林 華南京鼓樓醫(yī)院何東儀 上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院林 禾福建省人民醫(yī)院何 嵐 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院林 進(jìn)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院侯建明 福建省立醫(yī)院劉建民 上海交大醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院金小嵐 解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院劉 毅 四川大學(xué)華西醫(yī)院冷曉梅 北京協(xié)和醫(yī)院戚務(wù)芳 天津市第一中心醫(yī)院李 梅北京協(xié)

3、和醫(yī)院 糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥（GIOP）是臨床最常見的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，重視GIOP的防治刻不容緩。 骨質(zhì)疏松癥（OP）是以骨強(qiáng)度（骨密度和骨質(zhì)量）下降和骨折風(fēng)險(xiǎn)增高為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。OP分為原發(fā)性和繼發(fā)性，后者由影響骨代謝的任何疾病和/或藥物所致，其中藥物以糖皮質(zhì)激素（以下簡稱激素）最為常見。 糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥（GIOP）是激素最常見的不良反應(yīng)之一，嚴(yán)重者可致椎體、肋骨和髖骨等部位骨折，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。GIOP重在預(yù)防與早期治療，但目前仍未得到臨床醫(yī)師的重視，防治往往不積極。概念與定義 激素引起骨質(zhì)疏松的病理生理機(jī)制非常復(fù)雜，主要特征是持續(xù)骨形成下降伴早期一過性骨吸收增加。

4、激素可直接作用于成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞和骨細(xì)胞。 （1）激素對(duì)骨形成的影響：早期降低成骨細(xì)胞的招募，加速成骨細(xì)胞凋亡，隨后持續(xù)地影響成骨細(xì)胞的數(shù)量、合成能力，導(dǎo)致骨形成下降。激素通過上調(diào)過氧化物酶體增殖物激活受體受體2和抑制Wnt/-catenin信號(hào)通路產(chǎn)生影響。 （2）激素對(duì)骨吸收的影響：激素能增加核因子-B受體活化因子配體（RANKL）的生成，減少骨保護(hù)素的生成，從而增加破骨細(xì)胞的壽命、數(shù)量和活性。 （3）激素對(duì)骨細(xì)胞的影響：使用激素早期即可導(dǎo)致骨細(xì)胞凋亡，影響骨小管循環(huán)，降低骨質(zhì)量。因此在骨密度尚未降低時(shí)即可能發(fā)生骨折。發(fā)病機(jī)制 1.疼痛 腰背痛或周身骨骼痛，負(fù)荷增加時(shí)疼痛加重或活動(dòng)受限，

5、嚴(yán)重時(shí)翻身、起坐及行走困難。 2.脊柱變形 骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高變矮、駝背、脊柱畸形和伸展受限。胸椎壓縮性骨折可導(dǎo)致胸廓畸形，影響心肺功能；腰椎骨折可改變腹腔解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致便秘、腹痛等。 3.脆性骨折 早期無明顯癥狀，骨折后經(jīng)X線或骨密度檢查才發(fā)現(xiàn)已有骨質(zhì)疏松。骨折常見部位為胸椎、腰椎、髖骨、橈尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。發(fā)生一次脆性骨折后，再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)即會(huì)明顯增加。臨床表現(xiàn) （1）激素對(duì)骨密度的影響與使用時(shí)長相關(guān)：激素使用初期即可發(fā)生GIOP，骨量丟失在治療第1年最明顯，約12%20%，以后每年丟失約3%。 （2）激素對(duì)骨密度的影響與使用劑量相關(guān)： 激素劑量越大骨量丟失越多，無論每日大劑量抑或累

6、積大劑量均可增加骨折風(fēng)險(xiǎn)。 （3）GIOP骨折風(fēng)險(xiǎn)增高的部位：激素對(duì)松質(zhì)骨的影響大于皮質(zhì)。 （4）停用激素后骨量可部分恢復(fù)。 （5）骨折風(fēng)險(xiǎn)與骨密度不呈線性關(guān)系：激素不僅影響骨密度，更導(dǎo)致骨質(zhì)量下降，故GIOP患者在雙能X線吸收儀檢測中并未出現(xiàn)骨質(zhì)疏松時(shí)，即可能發(fā)生脆性骨折。特點(diǎn) （1）GIOP的管理原則是早期、規(guī)范防治、定期評(píng)估、病情可控的前提下盡可能減少激素暴露。激素具有強(qiáng)大的抗炎作用，在風(fēng)濕免疫病及各大系統(tǒng)疾病中均有廣泛的臨床應(yīng)用。無論劑量如何，給藥途徑如何，所有需要長療程（3個(gè)月）激素治療的患者均需考慮防治GIOP。 （2）激素對(duì)骨重建的影響在使用初期最為顯著，因此早期、規(guī)范地給予鈣劑

7、和維生素D的補(bǔ)充及抗骨質(zhì)疏松治療，可有效阻止或減少骨質(zhì)丟失，預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。 （3）在治療前和治療過程中均應(yīng)定期檢測骨密度，以了解骨密度基線值及骨量丟失速率。激素是GIOP發(fā)生發(fā)展最根本的原因，因此在風(fēng)濕免疫病中應(yīng)盡快加用改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs），盡可能減少激素劑量及縮短療程。管理原則 建議骨折風(fēng)險(xiǎn)的初始評(píng)估在開始激素治療的6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，持續(xù)接受激素治療者應(yīng)每12個(gè)月進(jìn)行1次再評(píng)估。 40歲成人患者，應(yīng)在開始激素治療的6個(gè)月內(nèi)行FRAX（使用激素劑量校正）和骨密度檢查，進(jìn)行骨折風(fēng)險(xiǎn)的初始評(píng)估（圖1見下頁），每12個(gè)月進(jìn)行1次骨折風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估。 40歲成人患者，若存在高度骨折風(fēng)險(xiǎn)

8、、既往有骨質(zhì)疏松性骨折或其他有意義的骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)在開始激素治療的6個(gè)月內(nèi)行骨密度檢查，進(jìn)行骨折風(fēng)險(xiǎn)的初始評(píng)估（圖1見下頁），每12個(gè)月進(jìn)行1次骨折風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估（圖2見下頁）。評(píng)估評(píng)估圖1圖2 （1）低度骨折風(fēng)險(xiǎn)者： 建議調(diào)整生活方式，每日補(bǔ)充元素鈣（10001200mg）、維生素D（600800IU）或活性維生素D。 調(diào)整生活方式包括均衡飲食、體重維持在推薦范圍內(nèi)、戒煙、常規(guī)承重或?qū)剐杂?xùn)練、限制酒精攝入、適當(dāng)接受陽光照射和防止跌倒。 （2）中、高度骨折風(fēng)險(xiǎn)者： 除補(bǔ)充鈣劑和維生素D及調(diào)整生活方式外，可選擇雙膦酸鹽、特立帕肽、地舒單抗、雷洛昔芬（限絕經(jīng)后）、降鈣素（限3個(gè)月）等。治療 1

9、.育齡期女性 妊娠期間僅推薦口服鈣劑和（活性）維生素D。 2.無妊娠計(jì)劃且使用有效避孕措施或無性活動(dòng)者 推薦鈣劑、（活性）維生素D、口服雙膦酸鹽、特立帕肽。特殊人群的預(yù)防和治療 3.接受超大劑量激素治療的成人患者 推薦雙膦酸鹽治療優(yōu)于單獨(dú)使用鈣劑、（活性）維生素D、特立帕肽或地舒單抗。 4.器官移植成人患者 因使用多種免疫抑制劑，如同時(shí)使用地舒單抗可能導(dǎo)致感染加重，故目前暫不推薦使用地舒單抗。特殊人群的預(yù)防和治療 意見1：在GIOP隨訪治療中，GIOP初始治療效果不佳時(shí)，應(yīng)換為其他抗骨質(zhì)疏松藥物；只有停止激素治療且骨折風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估為低風(fēng)險(xiǎn)者，才可停用抗骨質(zhì)疏松藥物。 意見2：在GIOP治療過程中，除定期監(jiān)測骨密度和利用FRAX評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)外，推薦監(jiān)測藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)并做相應(yīng)處理。其他意見簡介為各領(lǐng)域的醫(yī)療工作者提供國內(nèi)外指南或共識(shí)的最新內(nèi)容，提供國內(nèi)外的權(quán)威醫(yī)學(xué)會(huì)議信息。打造專家共識(shí)綜合管理平臺(tái)，與世界