多發(fā)傷的護(hù)理查房

1、多發(fā)傷護(hù)理查房 病因n 交通事故交通事故n 工程建設(shè)工程建設(shè)n 公共事件公共事件n 災(zāi)難災(zāi)難多發(fā)傷多發(fā)傷o多發(fā)傷？o復(fù)合傷？o多處傷？o胸腹聯(lián)合傷？n 多發(fā)傷多發(fā)傷同一機(jī)械同一機(jī)械致傷因素2個(gè)解剖部位解剖部位或器官損傷1處損傷危及生命或并發(fā)休克危及生命或并發(fā)休克2 2個(gè)致傷個(gè)致傷因素2個(gè)解剖部位或器官損傷1處損傷危及生命n 復(fù)合傷復(fù)合傷(combined injuries)概念 多處傷多處傷 同一臟器及部位的多處損傷同一臟器及部位的多處損傷 胸腹聯(lián)合傷胸腹聯(lián)合傷 膈肌破裂膈肌破裂概念多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的三個(gè)死亡高峰（一）傷情嚴(yán)重，病死率（一）傷情嚴(yán)重，病死率高高n 加

2、重效應(yīng)加重效應(yīng)（1+12） 傷情迅速惡化n 嚴(yán)重的病理生理紊亂及耗竭 n 三個(gè)死亡高峰？三大死亡高峰123出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時(shí)死亡，死亡原因主要為腦，腦干，高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動(dòng)脈等大血管破裂，往往來不及救治出現(xiàn)在傷后6-48小時(shí)之內(nèi)，這一時(shí)間稱為搶救的“黃金時(shí)間”如搶救迅速及時(shí)，搶救措施得當(dāng)，大部分病人可免于死亡，這類病人是搶救的主要對(duì)象出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因?yàn)閲?yán)重感染或多臟器功能衰竭多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)（二）診斷困難，漏診率高（二）診斷困難，漏診率高 意識(shí)障礙意識(shí)障礙 受傷機(jī)制+病史醫(yī)生專業(yè)局限性專業(yè)局限性忽略創(chuàng)傷合并損傷合并損傷及其引起的全身并發(fā)癥并發(fā)癥不

3、不宜多搬動(dòng)搬動(dòng)，檢查不便只注意顯而易見創(chuàng)傷、忽略隱蔽深在部位隱蔽深在部位12/13/2021先后次序決定于傷先后次序決定于傷情、部位、累及臟器情、部位、累及臟器傷情均很嚴(yán)重，多傷情均很嚴(yán)重，多個(gè)需要處理手術(shù)，順個(gè)需要處理手術(shù)，順序出現(xiàn)矛盾序出現(xiàn)矛盾 處理順序處理順序 腦外傷合并內(nèi)臟大出血腦外傷合并內(nèi)臟大出血 休克治療與脫水治療休克治療與脫水治療？腹部出血合并創(chuàng)傷休克腹部出血合并創(chuàng)傷休克 在出血控制之前不能過在出血控制之前不能過 快地輸液，加重出血及快地輸液，加重出血及凝血功能障礙凝血功能障礙？ 處理原則處理原則 （三）處理順序及原則的矛盾（三）處理順序及原則的矛盾？2021-12-1312/1

4、3/2021生理紊亂生理紊亂 大量失血大量失血 機(jī)體免疫力下降機(jī)體免疫力下降 器官組織廣發(fā)損傷器官組織廣發(fā)損傷 （四）并發(fā)癥多（四）并發(fā)癥多2021-12-13生理紊亂嚴(yán)重生理紊亂嚴(yán)重致死性三聯(lián)征致死性三聯(lián)征代謝性代謝性酸中毒酸中毒 凝血凝血功能障礙功能障礙 低體溫低體溫 2021-12-13多發(fā)傷的檢查n監(jiān)測(cè)生命體征n受傷病史n實(shí)驗(yàn)室檢查n輔助檢查穿刺穿刺 胸腹部創(chuàng)傷首選胸腹部創(chuàng)傷首選腹腔灌洗腹腔灌洗影像學(xué)影像學(xué)超聲超聲 床邊無創(chuàng)床邊無創(chuàng)X 骨關(guān)節(jié)首選骨關(guān)節(jié)首選 CT 實(shí)質(zhì)性臟器可以定性實(shí)質(zhì)性臟器可以定性MRI 腦和脊柱腦和脊柱DSA 診治診治腹部骨盆創(chuàng)傷腹部骨盆創(chuàng)傷內(nèi)鏡技術(shù)內(nèi)鏡技術(shù) 胸腹部

5、創(chuàng)傷的診治胸腹部創(chuàng)傷的診治2021-12-13n推薦采用單一檢查地點(diǎn)、單一檢查體位單一檢查地點(diǎn)、單一檢查體位完成多部位多系統(tǒng)檢查的多層螺旋多層螺旋C CT掃描掃描， .多發(fā)傷的檢查2021-12-13多發(fā)傷的傷情評(píng)估順序多發(fā)傷的傷情評(píng)估順序n由上而下：由上而下：所有診斷按“頭頸-面-胸-腹-四肢-體表”的排列n從內(nèi)向外：從內(nèi)向外：按“內(nèi)臟內(nèi)臟- -骨骼骨骼- -皮膚皮膚”的順序排列，如胸側(cè)肺挫傷、右側(cè)血?dú)庑?、右?cè)肋骨骨折、右胸部皮下如胸側(cè)肺挫傷、右側(cè)血?dú)庑亍⒂覀?cè)肋骨骨折、右胸部皮下氣腫氣腫n先重后輕：先重后輕： 同一解剖區(qū)域先重后輕2021-12-13身體身體6個(gè)部位分區(qū)，具體如下：頭和頸部頭

6、和頸部 包括腦、顱骨及頸椎損傷面部面部 包括眼、耳、鼻、口和頜面骨骼損傷胸部胸部 包括肋骨、胸椎、膈肌及胸內(nèi)臟器的損傷腹部和盆腔腹部和盆腔 包括腹部和盆腔內(nèi)所有臟器和腰椎損傷四肢和骨盆四肢和骨盆 包括四肢、骨盆和肩胛骨的損傷體表體表 發(fā)生于身體任何部位的體表損傷多發(fā)傷的傷情評(píng)估多發(fā)傷的傷情評(píng)估2021-12-13多發(fā)傷的治療原則原則生命支持生命支持，防止傷情惡化防止傷情惡化，減少減少傷殘傷殘2021-12-13（一） 現(xiàn)場(chǎng)救治心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇開放氣道開放氣道安全轉(zhuǎn)運(yùn)安全轉(zhuǎn)運(yùn)包扎止血包扎止血抗休克抗休克骨折固定骨折固定多發(fā)傷的救治多發(fā)傷的救治2021-12-13（二）院內(nèi)救治先治療，先治療，后診

7、斷后診斷迅速危及生迅速危及生命，又可逆命，又可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重情轉(zhuǎn)的嚴(yán)重情況先處理況先處理邊治療，邊治療，邊診斷邊診斷2021-12-13（三）黃金（三）黃金1小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成 VIPCO 程序程序V，Ventilation， 保持通氣和呼吸道通暢I，Infusion， 輸液-保持良好的灌注P，Pulsation， 復(fù)蘇- 監(jiān)護(hù)心臟功能C，Control bleeding， 控制出血O，Operation， 確定手術(shù)多發(fā)傷致呼吸心跳停止多發(fā)傷致呼吸心跳停止搶救成功率極低搶救成功率極低2021-12-13（四）速度是多發(fā)傷救治的靈魂速度是多發(fā)傷救治的靈魂黃金一小時(shí)是從創(chuàng)傷到在手術(shù)室內(nèi)給予決定性處理

8、的理想時(shí)間包括緊急呼救，現(xiàn)場(chǎng)搶救，轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院，急救部和確定性手術(shù)縮短院內(nèi)處理時(shí)間是提高救治水平的關(guān)鍵2021-12-13（五）進(jìn)一步治療進(jìn)一步治療手術(shù)治療觀察預(yù)防并發(fā)癥營養(yǎng)支持預(yù)防感染2021-12-13n顱腦傷伴有臟器損傷顱腦傷伴有臟器損傷 先重后輕順序n胸腹聯(lián)合傷胸腹聯(lián)合傷 可同時(shí)進(jìn)行，胸腔閉式引流后剖腹探查n腹部多臟器傷腹部多臟器傷 先實(shí)質(zhì)性臟器及大血管控制出血再空腔臟器n四肢骨折四肢骨折 開放急診，閉合擇期n多發(fā)性骨折多發(fā)性骨折 早期內(nèi)固定早期內(nèi)固定 多發(fā)傷手術(shù)治療順序2021-12-13 多發(fā)傷怎么搶救多發(fā)傷怎么搶救 遵循搶救制度遵循搶救制度1、必須匯報(bào)當(dāng)班、必須匯報(bào)當(dāng)班最高級(jí)別的醫(yī)

9、最高級(jí)別的醫(yī)生生2. 重大搶救匯報(bào)重大搶救匯報(bào)科主任，并匯科主任，并匯報(bào)院部報(bào)院部成立搶救小組，各司其職成立搶救小組，各司其職 1、指揮協(xié)調(diào)及與家屬溝、指揮協(xié)調(diào)及與家屬溝 通者通者 2、 具體治療措施實(shí)施者具體治療措施實(shí)施者 3、 醫(yī)療文書書寫者醫(yī)療文書書寫者 4、影像學(xué)及檢驗(yàn)資料收、影像學(xué)及檢驗(yàn)資料收 集者集者 5、聯(lián)系血制品者、聯(lián)系血制品者有條不紊按步搶救有條不紊按步搶救2021-12-13第一步第一步 TEXTTEXTTEXTTEXT第二步第二步 第三步第三步 第四步第四步 第五步第五步 1 1：把握生命體征；：把握生命體征；呼吸、血壓、呼吸、血壓、心率、意識(shí)、心率、意識(shí)、瞳孔瞳孔2 2

10、：脫衣暴露，迅速：脫衣暴露，迅速初步評(píng)估初步評(píng)估1 1：心肺復(fù)蘇，尤其：心肺復(fù)蘇，尤其注意呼吸道注意呼吸道2 2：給氧：給氧3 3：止血：止血4 4：心電監(jiān)測(cè)：心電監(jiān)測(cè)1 1：詢問病史：分析：詢問病史：分析受傷情況、詢受傷情況、詢問患者、護(hù)送問患者、護(hù)送及目擊者，了及目擊者，了解受傷機(jī)制解受傷機(jī)制2 2：全面仔細(xì)體格檢：全面仔細(xì)體格檢查查 CRASH PLANCRASH PLAN1：各種診斷性穿刺：各種診斷性穿刺如腹腔及胸腔如腹腔及胸腔穿刺穿刺2：輔助檢查：輔助檢查 (全身螺旋全身螺旋CT) 實(shí)施各種確定性治實(shí)施各種確定性治療療 如手術(shù)、胸腔閉式如手術(shù)、胸腔閉式引流、石膏及牽引流、石膏及牽引等

11、引等搶救步驟2021-12-13創(chuàng)傷性休克如何進(jìn)行液創(chuàng)傷性休克如何進(jìn)行液體復(fù)蘇？體復(fù)蘇？2021-12-13 人體正常的血容量？成人：占人體體重的7-8%（70-80ml每kg）兒童：占人體體重的8-9% 出血量的評(píng)估休克指數(shù)=脈率、收縮壓 正常為0.5指數(shù)=1，表示血容量喪失20-30%指數(shù)大于1，表示血容量喪失30-50%2021-12-13創(chuàng)傷性休克的救治進(jìn)展創(chuàng)傷性休克的救治進(jìn)展n限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇 ： 控制出血前限制液體輸注速度和輸液量，使血壓 維持在相對(duì)較低的水平即允許性低血壓允許性低血壓，至徹底止血 。n目的是尋求一個(gè)復(fù)蘇的平衡點(diǎn)，即適當(dāng)恢復(fù)組織器官的血流灌注，又不至于過

12、多的擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。n盡快處理，盡早手術(shù)止血，然后再充分的液體復(fù)蘇才是搶救的關(guān)鍵。2021-12-132016年感染性休克指南的解讀o SIRS的概念？血壓、乳酸、液體復(fù)蘇量o乳酸的概念？動(dòng)態(tài)復(fù)查o補(bǔ)液試驗(yàn)的2-5原則？o新指南3h和6h的治療目標(biāo)？o感染性休克患者首選的血管活性藥物？為什么？2021-12-13o去甲腎上腺素：激動(dòng)a1a2和p1受體o優(yōu)點(diǎn)：收縮血管，增加外周阻力，但CO并不降低，對(duì)腎功能還有一定的保護(hù)作用，增加腸道血流量和氧輸送2021-12-13o血?dú)庑馗拍?？o氣胸的分類？o血胸的分類？2021-12-13oDIC的概念？oDIC的臨床表現(xiàn)？2021-12-13

13、概念概念o彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是指在原發(fā)病基礎(chǔ)上，促凝因素導(dǎo)致機(jī)體微血管內(nèi)廣泛地生成微血栓，消耗了大量凝血因子和血小板，并伴以繼發(fā)性纖溶為特征的獲得性血栓-出血綜合征。2021-12-13臨床表現(xiàn) DIC 主要臨床癥狀可歸納為出血、多器官功能障礙、微循環(huán)障礙（休克）和貧血。急性 DIC 時(shí)以前三種癥狀較為多見。 2021-12-13護(hù)理-病情觀察1觀察出血癥狀 可有廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識(shí)障礙等癥狀。應(yīng)觀察出血部位、出血量。2觀察有無循環(huán)障礙癥狀 皮膚粘膜紫紺缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。3觀察有無高

14、凝和栓塞癥狀 如靜脈采血血液迅速凝固時(shí)應(yīng)警惕高凝狀態(tài)，內(nèi)臟栓塞可引起相關(guān)癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。2021-12-13護(hù)理-病情觀察4觀察有無黃疽溶血癥狀。5觀察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、D-2聚體、血漿纖維蛋白含量、3P試驗(yàn)等。6觀察原發(fā)性疾病的病情。2021-12-13 DIC不是獨(dú)立的疾病，而是多種疾病發(fā)展過程中可能出現(xiàn)的嚴(yán)重病理狀態(tài)。急性DIC病情變化迅速，如不及時(shí)治療，往往危及生命，應(yīng)提高警惕，嚴(yán)密觀察病情變化 ！2021-12-13腹腔壓力？腹腔高壓?腹腔間隔室綜合征？2021-12-13三個(gè)概念 IAPI

15、AHACS腹腔內(nèi)壓力：腹腔內(nèi)壓力：腹腔內(nèi)腹腔內(nèi)的穩(wěn)態(tài)壓力，生理狀態(tài)的穩(wěn)態(tài)壓力，生理狀態(tài)下，腹內(nèi)壓平均為下，腹內(nèi)壓平均為0，或接近或接近0正常正常IAP: 0-5 mm Hg腹腔內(nèi)高壓腹腔內(nèi)高壓IAP12 mm Hg 腹腔間隔室綜合腹腔間隔室綜合征征IAP 20 mm Hg 出出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)臟器現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙功能障礙2021-12-13IAH/ACS 易感危險(xiǎn)因素o胃腸道內(nèi)容物增加：如胃腸動(dòng)力障礙，腸麻如胃腸動(dòng)力障礙，腸麻痹，假性腸梗阻等。痹，假性腸梗阻等。o腹腔內(nèi)容物增加：如腹腔內(nèi)積血、積氣、腹如腹腔內(nèi)積血、積氣、腹水，腹腔感染，腹膜或腹膜后的腫瘤。水，腹腔感染，腹膜或腹膜后的腫瘤。

16、o毛細(xì)血管滲漏綜合征：無尿；大量液體復(fù)蘇、大量輸血；低血壓；低體溫；凝血功能障礙；膿毒癥；剖腹術(shù)后，休克，凝血功能障礙。2021-12-13ACS and MODSACSIAP-MODS-DEATH呼吸呼吸循環(huán)循環(huán)腎臟腎臟顱腦顱腦胃腸胃腸其它其它2021-12-13o循環(huán)系統(tǒng) ACS and MODS胸腔內(nèi)壓力胸腔內(nèi)壓力靜脈回心血量靜脈回心血量外周血管阻力外周血管阻力IAP機(jī)械性壓迫機(jī)械性壓迫心輸出量心輸出量心臟負(fù)擔(dān)心臟負(fù)擔(dān)心功能不全心功能不全心臟停博心臟停博SvO2PAWP CVP 2021-12-13o呼吸系統(tǒng) ACS and MODS膈肌抬高膈肌抬高肺容積肺容積IAP胸腔內(nèi)壓胸腔內(nèi)壓氣道

17、峰壓氣道峰壓潮氣量潮氣量氣壓傷氣壓傷肺不張肺不張低氧血癥低氧血癥高碳酸血癥高碳酸血癥2021-12-13o腎臟 ACS and MODS心輸出量心輸出量IAP腎動(dòng)靜脈血流量腎動(dòng)靜脈血流量 腎臟充血、水腫腎臟充血、水腫GFR 急性腎小管壞死急性腎小管壞死腎功能障礙腎功能障礙無尿或少尿無尿或少尿2021-12-13o神經(jīng)系統(tǒng)ACS and MODS胸腔內(nèi)壓胸腔內(nèi)壓上腔靜脈壓上腔靜脈壓IAP頸內(nèi)靜脈壓頸內(nèi)靜脈壓中心靜脈壓中心靜脈壓顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓腦灌注腦灌注腦水腫、腦缺腦水腫、腦缺氧、腦損傷氧、腦損傷2021-12-13o胃腸道ACS and MODS腸系膜動(dòng)脈受壓腸系膜動(dòng)脈受壓腸系膜靜脈、腸系膜靜脈、

18、毛細(xì)血管淤血毛細(xì)血管淤血心輸出量心輸出量腸供血腸供血IAP腸壁水腫、滲出增多腸壁水腫、滲出增多缺血、壞死、細(xì)胞因子釋放缺血、壞死、細(xì)胞因子釋放細(xì)菌移位細(xì)菌移位加重加重SIRS進(jìn)一步加重進(jìn)一步加重IAH2021-12-13IAP監(jiān)測(cè)方法 一般選用間接的經(jīng)膀胱測(cè)壓法優(yōu)點(diǎn)：非侵入性、準(zhǔn)確性接非侵入性、準(zhǔn)確性接近腹腔直接測(cè)壓法；近腹腔直接測(cè)壓法； 可重可重復(fù)性好復(fù)性好2021-12-13o操作步驟：o 留置留置Foley尿管，平臥位；尿管，平臥位；o 回路連接回路連接NS袋袋 (無需肝素?zé)o需肝素)；o 連接測(cè)壓管連接測(cè)壓管 ；o 測(cè)壓前保證尿液引流通暢，膀胱排空，夾閉尿管；測(cè)壓前保證尿液引流通暢，膀胱

19、排空，夾閉尿管；o 向膀胱內(nèi)注入向膀胱內(nèi)注入NS25ml； o 零點(diǎn)標(biāo)定時(shí)壓力換能器位于腋中線；零點(diǎn)標(biāo)定時(shí)壓力換能器位于腋中線；o 讀取壓力。讀取壓力。 2021-12-13ACS治療腹腔減壓術(shù)腹腔減壓術(shù)增加腹壁順應(yīng)性增加腹壁順應(yīng)性、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松肌松胃腸動(dòng)力藥物胃腸動(dòng)力藥物適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇限制液體、利尿限制液體、利尿、膠體、膠體、CRRT胃腸減壓胃腸減壓灌腸導(dǎo)瀉灌腸導(dǎo)瀉引流腹腔積液引流腹腔積液2021-12-13VSD引流引流2021-12-13VSD定義oVSD引流負(fù)壓封閉引流技術(shù)是一種處理各種復(fù)雜創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法，相對(duì)于現(xiàn)有各種外科引流技術(shù)而言VSD

20、技術(shù)是一種革命性的進(jìn)展。經(jīng)過近十幾年的臨床應(yīng)用和積極發(fā)展,VSD技術(shù)已成為處理骨科和外科多種創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)治療模式2021-12-13o1負(fù)壓封閉引流是一種高效引流，高效體現(xiàn)在引流的全方位、高負(fù)壓下引流的徹底性上，即被引流區(qū)內(nèi)的滲液、膿液和脫落壞死組織能被及時(shí)、徹底地引出體外，不必受創(chuàng)腔在“低位”的限制，充分保持創(chuàng)面清潔。造就一個(gè)包括引流通道在內(nèi)的“零積聚”被引流區(qū)。o2 醫(yī)用泡沫材料的包裹保證了引流管在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)的通暢，也由此保證了引流效果。o3負(fù)壓封閉引流的創(chuàng)面滲出物隨時(shí)被引出，減少了創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，消除了細(xì)菌的培o4大幅度地減少了抗生素的應(yīng)用，有效地防止院內(nèi)交叉感染的發(fā)生，縮短住院時(shí)間。o5

21、這種治療方法是一種純物理方法，完全避免了各種化學(xué)治療可能引致的副作用，總體而言，也使醫(yī)療費(fèi)用得以降低。o6護(hù)理方便，透明的透性粘貼薄膜極有利于對(duì)傷口或創(chuàng)面的觀察。o7無需天天換藥，病人免除頻繁換藥之苦，醫(yī)務(wù)人員免除頻繁換藥之勞，同時(shí)也很大程度上緩解了患者的心理壓力。o8操作簡(jiǎn)便易行，對(duì)手術(shù)條件要求不高。VSD引流的優(yōu)點(diǎn)2021-12-13VSD護(hù)理o1、易壓迫的部位，如背部、骶尾部等處，應(yīng)經(jīng)常更換患者體位，用墊圈、被子等將其墊高、懸空，防止維斯第（VSD）護(hù)創(chuàng)材料的引流管被壓迫或折疊，因而阻斷負(fù)壓。o 2 、應(yīng)選用透明的吸引瓶，并經(jīng)常更換。在更換吸引瓶時(shí)，為防止引流管內(nèi)的液體回流到VSD內(nèi)，先夾住