ERAS在普外科的應(yīng)用與實(shí)踐

1、1會(huì)計(jì)學(xué)ERAS在普外科的應(yīng)用與實(shí)踐在普外科的應(yīng)用與實(shí)踐BMJ 2001;322:4736影響著患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及死亡的因素疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻貧血、睡眠障礙疲乏運(yùn)動(dòng)受限、半饑餓引流管/鼻飼管、束帶外科手術(shù)康復(fù)延遲ERASstands for EnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)術(shù)后快速康復(fù)功能狀態(tài)禁食、臥床休息營(yíng)養(yǎng)鎮(zhèn)痛運(yùn)動(dòng)手術(shù)丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授與 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。Hen

2、rik Kehlet 教授Br J Anaesth 1997;78:606-17.Br J Anaesth 1997;78:606-17.更全面地重視更全面地重視微創(chuàng)理念微創(chuàng)理念激素 創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥物）圖1 減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者

3、。患者施行ERAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。ERAS 可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn) Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者。患者施行ERAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。Arch Surg. 2011;146(5):571-577.出現(xiàn)癥狀、30天并發(fā)癥患病率、再次入院 vs 患者ERAS依從性* P60歲）推薦：患者應(yīng)穿好合適的彈力襪彈力襪，有間歇性充氣充氣

4、加壓加壓裝置裝置，并接受低分子量肝素低分子量肝素藥物預(yù)防。大腸癌患者的預(yù)防應(yīng)延長(zhǎng)28天天。推薦：患者應(yīng)穿好合適的彈力襪彈力襪，并接受低低分子量肝素分子量肝素藥物預(yù)防。大腸癌或其他靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)增加患者的預(yù)防應(yīng)考慮延長(zhǎng)28天天。直腸、盆腔擇期手術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)胰十二指腸手術(shù)推薦：低分子量肝素低分子量肝素減少血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)前2-12小時(shí)開始使用），應(yīng)持續(xù)使用至出院后4周。與硬膜外麻醉一起使用時(shí)，必須嚴(yán)格跟隨指南。機(jī)械裝置預(yù)防應(yīng)當(dāng)用于高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者Surgery 2011;149:830-40.ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來(lái)積極控制患者的疼痛 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后 為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛

5、措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology 2003; 98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155圍手術(shù)期Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-1985變量變量疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛藥物需求量需求量給予首次補(bǔ)救鎮(zhèn)給予首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間痛藥物的時(shí)間硬膜外麻醉組+局麻組？+NMDA組0？NSAID組？+阿片組0？Anesth Analg 2005;100:75773對(duì)術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs （3261位患者

6、）進(jìn)行薈萃分析；不同預(yù)防鎮(zhèn)痛措施的效果對(duì)照注：+表示正性作用；0表示無(wú)獲益；？表示是否顯著有益暫無(wú)定論Drugs. 2003;63(24):2709-23.推薦：血清膽紅素濃度的患者，術(shù)前不應(yīng)該不應(yīng)該進(jìn)行常規(guī)的內(nèi)鏡膽管引流。術(shù)前術(shù)中術(shù)后麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估硬膜外麻醉硬膜外麻醉推薦推薦中胸段硬膜外麻醉。一些大的開腹手術(shù)顯示中胸段硬膜外麻醉在緩解疼痛、減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥方面優(yōu)于靜脈注射阿片類藥物結(jié)

7、腸腹腔鏡手術(shù)：脊髓麻醉或嗎啡PCA是硬膜外麻醉的備選方案胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)手術(shù)手術(shù)推薦推薦胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)切口的選擇由外科醫(yī)生決定，應(yīng)該有足夠的長(zhǎng)度以確保手術(shù)視野。擇期結(jié)腸手術(shù)如果專業(yè)條件允許，建議結(jié)腸切除術(shù)采用腹腔鏡手術(shù)。直腸、盆腔擇期手術(shù)目前直腸癌一般不建議不建議做腹腔鏡切除術(shù)，除非是出于專門設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)。胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)體溫36NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE 2008圍手術(shù)期體溫控制指南對(duì)術(shù)中低溫控制的推薦：使用液體加溫裝置將靜脈輸注的

8、液體或血液制品加溫到37麻醉超過半小時(shí)的患者或者麻醉小于半小時(shí)但容易發(fā)生低體溫的高?；颊咴谑中g(shù)期間應(yīng)當(dāng)使用空調(diào)裝置保暖放置鼻胃管并不能改善患者預(yù)后，因此不建議不建議做為常規(guī)措施三大指南對(duì)常規(guī)放置鼻胃管的推薦：胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)平衡晶體液優(yōu)于優(yōu)于0.9的生理鹽水的生理鹽水推薦接近于0 的體液平衡，避免水鹽超載 。圍術(shù)期通過經(jīng)食管多普勒超聲以監(jiān)測(cè)心輸出量 在監(jiān)測(cè)流量以優(yōu)化心輸出量的指導(dǎo)下給予術(shù)中病人液體以下情況考慮流量監(jiān)測(cè)：病人有高風(fēng)險(xiǎn)的共患病、失血7ml/kg、手術(shù)延長(zhǎng)低血壓時(shí)使用血管加壓素術(shù)后盡可能停止靜脈補(bǔ)液，盡早經(jīng)腸道補(bǔ)液擇期結(jié)腸手術(shù)

9、直腸、盆腔擇期手術(shù)不鼓勵(lì)常規(guī)引流，因?yàn)榭赡軙?huì)影響術(shù)后患者的早期活動(dòng)骨盆引流不應(yīng)作為常規(guī)項(xiàng)目術(shù)前術(shù)中術(shù)后麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前負(fù)荷碳水化合物及營(yíng)養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估Anesth Analg 2003; 97:53440.Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36致死、致殘致死、致殘恢復(fù)緩慢恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導(dǎo)致慢性痛胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)輕度疼痛

10、中度疼痛重度疼痛如: 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查如: 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如: 開胸術(shù)、上腹部手術(shù)大血管(主動(dòng)脈)手術(shù)、全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs (排除禁忌癥)氟比洛芬酯100-200mg(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)例氟比洛芬酯50-100mg(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)例：氟比洛芬酯50-100m

11、g(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時(shí)使用小劑量強(qiáng)阿片類藥物靜脈注射中國(guó)成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)（2009）專家共識(shí)對(duì)多模式鎮(zhèn)痛的推薦擇期結(jié)腸手術(shù)的開放性手術(shù)推薦胸胸段硬膜外段硬膜外鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛（使用（使用小劑量局麻藥和阿片類藥物）。對(duì)于爆發(fā)性疼痛，使用阿片滴定以盡量減少劑量。在腹腔鏡手術(shù)中，可采用低劑量長(zhǎng)效阿片類藥物脊髓鎮(zhèn)痛脊髓鎮(zhèn)痛代替胸段硬膜外鎮(zhèn)痛。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛停用后，應(yīng)使用和撲熱息痛。Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的

12、保留用藥。阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類藥物時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術(shù)后，如無(wú)治療禁忌癥，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行規(guī)律的對(duì)乙酰氨基酚和術(shù)后，如無(wú)治療禁忌癥，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行規(guī)律的對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療，如布洛芬或雙氯滅痛。處方治療，如布洛芬或雙氯滅痛。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛指南VHA/DoD術(shù)后疼痛治療指南Anesthesiology 2004; 100:157381/pop/pop_fulltext.pdfESRA 歐洲指南European Association o

13、f Urology 2007BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494Sooner is better than laterNSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！手術(shù)手術(shù)推薦推薦胰十二指腸切除術(shù)從術(shù)后第一天上午，患者就應(yīng)積極活動(dòng)，完成每天的活動(dòng)目標(biāo)。擇期結(jié)腸手術(shù)盡管現(xiàn)有的RCT不支持術(shù)后盡早活動(dòng)直接帶來(lái)獲益。但是，長(zhǎng)時(shí)間不動(dòng)會(huì)增加肺炎。胰島素抵抗、肌無(wú)力的風(fēng)險(xiǎn)。因此，患者應(yīng)盡早活動(dòng)。直腸、盆腔擇期手術(shù)患者在調(diào)養(yǎng)中就應(yīng)鼓勵(lì)獨(dú)立活動(dòng)。建議制定出便于患者下床活動(dòng)（時(shí)間安排上：手術(shù)當(dāng)天手術(shù)當(dāng)天2小時(shí)，隨后小時(shí)，隨后6小時(shí)小時(shí)）的護(hù)理計(jì)劃推薦：預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐應(yīng)常規(guī)納入ERA

14、S 方案有2個(gè)或以上風(fēng)險(xiǎn)因素的結(jié)直腸手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)采用多模式方式預(yù)防PONV。如果出現(xiàn)PONV ，應(yīng)通過多模式方式治療風(fēng)險(xiǎn)因素包括：女性、非吸煙者、運(yùn)動(dòng)不良的歷史、曾有術(shù)后惡心嘔吐、使用阿片類藥物胰十二指腸切除術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)直腸、盆腔擇期手術(shù)常規(guī)放置經(jīng)尿道膀胱引流管1-2天。膀胱導(dǎo)管被移除時(shí)無(wú)需考慮胸段硬膜外麻醉的使用如果放置尿管時(shí)間超過4天，恥骨上導(dǎo)管優(yōu)于經(jīng)尿道導(dǎo)管。除非有其他適應(yīng)癥，經(jīng)尿道導(dǎo)管應(yīng)在 術(shù)后1-2天內(nèi)移除預(yù)計(jì)術(shù)后尿潴留風(fēng)險(xiǎn)較低的盆腔手術(shù)患者，經(jīng)尿道導(dǎo)管可在術(shù)后1天移除（即使使用硬膜外 麻醉）預(yù)計(jì)術(shù)后尿潴留高風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦使用恥骨上導(dǎo)管手術(shù)手術(shù)推薦推薦胰十二指腸切除術(shù)患者應(yīng)該允許

15、正常的飲食，手術(shù)后沒有任何限制應(yīng)當(dāng)小心地開始并在3-4天后根據(jù)患者耐受情況增加攝入量特定情況下給予腸內(nèi)管飼；腸外營(yíng)養(yǎng)不應(yīng)該常規(guī)采用擇期結(jié)腸手術(shù)應(yīng)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行篩選，有營(yíng)養(yǎng)不足風(fēng)險(xiǎn)的患者才應(yīng)該給予積極的營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)的ERAS患者，應(yīng)盡量減少圍手術(shù)期空腹的情況。術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者盡快采取正常的食物。口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑可用于補(bǔ)充總體攝入直腸、盆腔擇期手術(shù)早期經(jīng)口攝食早期經(jīng)口攝食(24h內(nèi)內(nèi))： 推薦直腸術(shù)后4小時(shí)隨意經(jīng)口飲食口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑：口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑： 除正常的食物攝入外，患者應(yīng)提供口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑以保持足夠的蛋白質(zhì)和能量的攝入術(shù)中措施Can Urol Assoc J 2011;5(5): 34

16、2-8術(shù)后措施術(shù)前措施麻醉切口及術(shù)式體溫控制鼻胃管放置體液管理引流術(shù)前宣教 優(yōu)化患者身體狀況 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 術(shù)前禁食 抗焦慮用藥 抗血栓治療 預(yù)防性抗生素治療 預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估Br J Anaesth 1997;78:606-17.控制術(shù)后狀況控制術(shù)后狀況術(shù)前咨詢和培訓(xùn) 減輕 應(yīng)激緩解疼痛腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)生長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)鍛煉降低并發(fā)癥發(fā)生和促進(jìn)康復(fù)降低并發(fā)癥發(fā)生和促進(jìn)康復(fù)/index.php/about-us/historydevelop perioperative care

17、and to improve recovery through research, audit education and implementation of evidence-based practiceThe number of performed primary unilateral THA and TKA has increased from around 7,200 in 2000 to 13,800 in 2009 with a concomitant reduction in LOS from median 10-11 days in 2000 to 4 days in 2009

18、.Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Jan;132(1):101-4. 2000 年10-11 天2009 年13,800例4 天7,200例 行單側(cè)THA /TKA術(shù)患者數(shù)量 平均住院時(shí)間 根據(jù)對(duì)丹麥 National Patient Registry 項(xiàng)目所有醫(yī)院報(bào)告分析：Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后 為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology 2003; 98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155圍手術(shù)期Am Fam Phys