定點醫(yī)療機構申請書

1、臨沂市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書申請單位（章） 申請時間臨沂市人力資源和社會保障局印制精選文庫填表說明一、本表一式三份用鋼筆填寫或打印，要求字跡工整清晰，內容真實。二、申報單位需同時附以下材料：1 、書面申請；2 、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證 副本原件 , 符合醫(yī)療機構評審標準的證明材料, 法定代表人身份證明；3 、診療科目核定表、大型醫(yī)療儀器設備清單 、上一年度業(yè)務收支情況、藥占比和門診、住院診療服務量；4 、社會保險登記證和申報上月社會保險繳費單原件；職工勞動合同簽訂登記表原件；職工花名冊；衛(wèi)生技術人員技術職務統(tǒng)計表 ( 同時報電子版衛(wèi)生技術人員花名冊）；5 、食品藥品監(jiān)督管理部門提供的藥品使

2、用質量管理規(guī)范確認材料；6 、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理、物價部門提供的無違法違規(guī)證明材料；7 、醫(yī)療機構內部服務管理制度；8 、單位所處地理方位圖及房契或租房協(xié)議 ;9 、市人力資源和社會保障部門要求提供的其他材料。三、如申請書設置欄目不能滿足填報需求，可以附表形式填報。四、申請單位以 A4紙張標準，將上述資料復印件按第一條排列順序附于申請書后，并裝訂成冊。所有報表同時報紙質二份和電子版一件。- 2 -精選文庫單位名稱單位地址基法人代表（負責人）聯(lián)系電話本情聯(lián)系人聯(lián)系電話況單位郵政編碼開戶銀行及帳號所有制形式經營性質組織機構代碼執(zhí)業(yè)許可證登記號醫(yī)療機構類別編制床位實際床位資格醫(yī)療機構評審等級服務

3、對象情況診療科目執(zhí)業(yè)許可證有效期自年月日至年月日養(yǎng)老保險工傷保險參保失業(yè)保險勞職工總人數(shù)人動員合情醫(yī)療保險同簽訂人數(shù)簽況訂情生育保險況未簽訂人數(shù)- 3 -精選文庫人員類別總人數(shù)高級職稱中級職稱初級職稱衛(wèi)生醫(yī)師技術護士（師）人員構醫(yī)技人員成情合計況按醫(yī)療機構基本標準應配置人數(shù)門診科室科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室設置情住院況科室- 4 -精選文庫設備規(guī)格產品生產價格啟用收費名稱型號標準廠家（萬元）時間標準大型醫(yī)療儀器設備清單上門診診療人次（人）次均門診費用（元）年度住院人數(shù)（人）次均住院費用（元）收支人均住院費用（元）平均住院日情況床位使用率藥占比申請單位意見（公章）法定代表人簽字：年月日說明： 1、定點類別分為：職工住院定點、職工普通門診定點、居民住院定點、居民普通門診定點，“申請單位意見”一欄應寫明所申請的定點類別；縣區(qū)審核意見也應寫明定點類別。2、大型醫(yī)療儀器設備價值由高至低填報，原則上填報價值10萬元以上和單次收費標準50元以上的醫(yī)療儀器設備（不能滿足填報需求，可以附表填報）。- 5 -定點類別：縣