多器官衰竭M(jìn)ODSPPT課件

1、一、MODS概念第1頁/共86頁一、MODS概念第2頁/共86頁Case A 患者患者, ,男男, ,43歲。因飲酒后腹脹歲。因飲酒后腹脹1天天, ,急劇上腹痛急劇上腹痛3小小時(shí)入院。時(shí)入院。查體查體:T36.1, , P86次次/分分, , R19次次/分分, , Bp128/94mmHg。心肺未見異常。腹部平軟心肺未見異常。腹部平軟, ,左上腹明顯壓痛左上腹明顯壓痛, ,輕度反跳痛。輕度反跳痛。移動(dòng)性濁音移動(dòng)性濁音(-)。輔助檢查輔助檢查: 血淀粉酶血淀粉酶1970U/L。血糖。血糖8.2mmol/L 。 血常規(guī)血常規(guī):WBC10109/L, , N70%, , L28%。 B超超:急性胰

2、腺炎。急性胰腺炎。Clinical Example第3頁/共86頁診斷：診斷：急性胰腺炎急性胰腺炎治療：治療：給予抑制腺體分泌、抗感染、補(bǔ)液給予抑制腺體分泌、抗感染、補(bǔ)液 及對(duì)癥治療。及對(duì)癥治療。 病情未急見好轉(zhuǎn)。病情未急見好轉(zhuǎn)。兩天后：兩天后：上腹疼痛加重上腹疼痛加重, ,伴發(fā)熱心慌和呼吸急促伴發(fā)熱心慌和呼吸急促, ,給予高流給予高流 量氧不能緩解量氧不能緩解, ,動(dòng)脈血氧飽和度動(dòng)脈血氧飽和度87% ,87% ,持續(xù)下降。持續(xù)下降。 尿少尿少, 24 , 24 小時(shí)小時(shí)180180毫升。毫升。第4頁/共86頁查體查體: T38.3, P123: T38.3, P123次次/ /分分, R42

3、, R42次次/ /分分, Bp103/72mmHg, Bp103/72mmHg。神志恍。神志恍惚。雙肺呼吸音粗惚。雙肺呼吸音粗, ,可聞及散在濕羅音。心音低。腹部明顯膨隆可聞及散在濕羅音。心音低。腹部明顯膨隆, ,腹肌緊張腹肌緊張, ,全腹壓痛全腹壓痛, ,反跳痛反跳痛, ,左上腹為重。移動(dòng)性濁音左上腹為重。移動(dòng)性濁音(+)(+)。腸鳴。腸鳴音消失。音消失。生化生化: ALT83.40u/L, AST163.40u/L,: ALT83.40u/L, AST163.40u/L,總膽紅素總膽紅素57.1mol /L,57.1mol /L, 直接膽紅素直接膽紅素39.30mol/L, 39.30m

4、ol/L, 尿素氮尿素氮19.29mmol/L, 19.29mmol/L, 肌酐肌酐206.3mol/L,206.3mol/L, 血糖血糖16.1mmol/L,16.1mmol/L, 淀粉酶淀粉酶350.10U/L,350.10U/L,脂肪酶脂肪酶1847.40U/L1847.40U/L。尿淀粉酶。尿淀粉酶457.5U/L457.5U/L。第5頁/共86頁Case B:65歲男性，患冠心病歲男性，患冠心病8年，一周前發(fā)生急性心肌梗塞，年，一周前發(fā)生急性心肌梗塞，急性肺水腫，休克。急性肺水腫，休克。3天前突然出現(xiàn)室顫，復(fù)蘇后仍然天前突然出現(xiàn)室顫，復(fù)蘇后仍然昏迷。昏迷。第6頁/共86頁Case C

5、:21歲女性，患腎小球腎炎歲女性，患腎小球腎炎6年，尿毒癥年，尿毒癥2年，近一個(gè)月來年，近一個(gè)月來反復(fù)發(fā)生心衰，肺水腫，伴消化道出血。反復(fù)發(fā)生心衰，肺水腫，伴消化道出血。第7頁/共86頁Case D:8181歲男性，歲男性，COPDCOPD病史病史3737年，近年，近2 2周因受涼后出現(xiàn)昏迷周因受涼后出現(xiàn)昏迷，PaCOPaCO2 2 103mmHg103mmHg， PaO2 45mmHgPaO2 45mmHg，伴右心衰，肝，伴右心衰，肝功異常：功異常：ALT 150IUALT 150IU，TBIL 77mmol/LTBIL 77mmol/L。第8頁/共86頁一、一、MODS概念概念1.MODS

6、概念形成的歷史背景概念形成的歷史背景第9頁/共86頁第10頁/共86頁第11頁/共86頁第12頁/共86頁第13頁/共86頁 一種新的臨床綜合征在外科領(lǐng)域引起人們的注意。第14頁/共86頁第15頁/共86頁第16頁/共86頁第17頁/共86頁第18頁/共86頁概念第19頁/共86頁第20頁/共86頁第21頁/共86頁第22頁/共86頁第23頁/共86頁第24頁/共86頁感染感染Sepsis全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征創(chuàng)傷創(chuàng)傷燒傷燒傷胰腺炎胰腺炎其他其他菌血癥菌血癥真菌血癥真菌血癥病毒血癥病毒血癥其他其他第25頁/共86頁第26頁/共86頁第27頁/共86頁第28頁/共86頁感染 + S

7、IRS = SEPSISI SEPTIC SHOUKMODS第29頁/共86頁第30頁/共86頁第31頁/共86頁SIRS和CARS失衡導(dǎo)致MODS的發(fā)展過程分為三個(gè)階段 局部炎癥反應(yīng)期 有限的全身炎癥反應(yīng)階段 SIRS和CARS失衡階段促炎/抗炎平衡失調(diào)第32頁/共86頁局部炎癥反應(yīng)期促進(jìn)病原微生物清除和組織的修復(fù) 局部感染或損傷導(dǎo)致炎癥介質(zhì)在組織局部釋放誘導(dǎo)炎性細(xì)胞向局部聚集第33頁/共86頁有限的全身炎癥反應(yīng)階段 少量的炎性介質(zhì)進(jìn)入循環(huán)誘發(fā)SIRS,誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞和血小板向局部聚集 抗炎癥啟動(dòng)，內(nèi)源性的抗炎癥反應(yīng)增加導(dǎo)致CARS。 最早做出這種反應(yīng)的是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，該系統(tǒng)分泌腎上腺素、腎

8、上腺皮質(zhì)激素、等有強(qiáng)大的免疫負(fù)調(diào)節(jié)作用，使SIRS反應(yīng)和CARS 反應(yīng)處于平衡狀態(tài)，炎癥反應(yīng)仍屬于生理反應(yīng)，目的是增強(qiáng)局部防御反應(yīng)。第34頁/共86頁第35頁/共86頁MODSMODS促炎因子抗炎因子抗炎因子促炎因子促炎因子抗炎因子炎癥反應(yīng)失控第36頁/共86頁InjuryTNF- IL-1Infection (Microbial Products )TraumaShock (Ischemia-Hypoxia)IL-8PAFIL-6Nitric OxideAcute phase reactants, (+CRP, 2-MG, Fibrinogen), (Albumin, Transferrin

9、)PGE-1,2PGs, TxA2, LTsCascade reaction of inflammatory mediatorsMODS MODS O2 Radicals失控的全身炎癥反應(yīng)失控的全身炎癥反應(yīng)低血壓毛細(xì)血管滲漏心肌抑制凝血異常代謝異常第37頁/共86頁創(chuàng)傷、休克、感染創(chuàng)傷、休克、感染腸粘膜供血不足腸粘膜供血不足腸粘膜屏障破壞腸粘膜屏障破壞通透性增加通透性增加SIRSMODS腸淋巴管腸系膜淋巴結(jié)細(xì)菌、內(nèi)毒素細(xì)菌、內(nèi)毒素 體循體循環(huán)環(huán)細(xì)胞因子細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)胃腸道是MODS的始動(dòng)器官第38頁/共86頁第39頁/共86頁炎癥細(xì)胞激活炎性介質(zhì)釋放組織細(xì)胞缺血內(nèi)皮細(xì)胞損傷腸道屏障障

10、礙毒素和細(xì)菌移位持續(xù)的異常的炎癥反應(yīng)第40頁/共86頁從本質(zhì)上來看，感染和創(chuàng)傷是MODS的促發(fā)因素，炎癥反應(yīng)失控、SIRS/CARS失衡是產(chǎn)生MODS的根本機(jī)制。組織的缺血、缺氧、內(nèi)皮細(xì)胞和再灌注損傷、腸道屏障功能破壞和細(xì)菌毒素的移位既是機(jī)體炎癥反應(yīng)失控的表現(xiàn)和結(jié)果又是進(jìn)一步促進(jìn)炎癥細(xì)胞激活炎癥介質(zhì)釋放和炎癥反應(yīng)加劇的重要因素。這些機(jī)制之間相互作用促進(jìn)MODS病情進(jìn)展，構(gòu)成MODS炎癥反應(yīng)失控的相互重疊的發(fā)病機(jī)制學(xué)說。第41頁/共86頁 第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷第二次打擊休克、感染、缺氧、手術(shù)、創(chuàng)傷SIRSSIRS康復(fù)MODS 致敏狀態(tài)致敏狀態(tài) 第42頁/共86頁MODS分類 原發(fā)性M

11、ODS 是指有明確的損傷直接引起的器官功能障礙，即器官功能障礙由損傷本身引起在損傷早期出現(xiàn)。在原發(fā)性MODS中SIRS在發(fā)病過程中所占比例較小。 繼發(fā)性MODS 并非損傷本生所致，而是與SIRS引起自身破壞關(guān)系密切。對(duì)于原發(fā)性的MODS患者，當(dāng)機(jī)體發(fā)生原發(fā)性的器官功能障礙后，如果能夠存活，則原發(fā)性的損傷原發(fā)性的器官功能損害將刺激機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，又可進(jìn)一步加重器官功能障礙或引起新的嚴(yán)重的器官功能障礙。實(shí)際上，MODS就是從原發(fā)性轉(zhuǎn)變?yōu)槔^發(fā)性。第43頁/共86頁第44頁/共86頁第45頁/共86頁第46頁/共86頁第47頁/共86頁第48頁/共86頁第49頁/共86頁第50頁/

12、共86頁第51頁/共86頁第52頁/共86頁第53頁/共86頁第54頁/共86頁第55頁/共86頁Fry多器官功能障礙綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)或器官 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng) 收縮壓90mmHg,并持續(xù)1h以上,或需要藥物支持才能使循環(huán)穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病,PaO2/FiO226.7kPa(200mmHg)(無論有否應(yīng)用PEEP),胸片示雙側(cè)肺浸潤,PCWP2mg/100ml,伴少尿或無尿,或需要血液凈化治療 肝臟血膽紅素2mg/100ml,并伴GPTGOT升高,大于正常值2倍以上,或已出現(xiàn)肝昏迷胃腸上消化道出血,24h出血量超過400ml,或胃腸蠕動(dòng)消失不能耐受食物,或出現(xiàn)消道壞死或穿孔血液血小板5

13、0109/L或降低25%,或出現(xiàn)DIC 代謝 不能為機(jī)體提供所需能量,糖耐量降低,需要用胰島素;中樞神經(jīng)系統(tǒng) 或出現(xiàn)骨骼肌萎縮無力等現(xiàn)象 GCS8-10g/dl DO2=CaO2xCO CaO2=Hbx1.34xSao2+PaO2)第71頁/共86頁降低氧需 氧需增加是導(dǎo)致組織缺氧和MODS的原因之一 降溫;體溫升高1，氧需求增加7%，氧消耗增加25% 防止寒顫：寒戰(zhàn)氧需求增加100-400% 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：疼痛和煩躁均可導(dǎo)致氧需求增加 控制抽搐 改善呼吸窘迫：正常的呼吸氧需求1-3% 呼吸窘迫時(shí) 20-50%第72頁/共86頁改善內(nèi)臟器官血流灌注 MODS時(shí)腸道和腎臟等內(nèi)臟器官常處于缺血狀態(tài) 改

14、善內(nèi)臟器官灌注是治療MODS的重要方向 合理應(yīng)用血管活性藥物 小劑量多巴胺？第73頁/共86頁3.代謝支持與調(diào)理 autocannibalism(自噬現(xiàn)象） MODS高度應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體以高分解代謝為特征的代謝紊亂 分解代謝明顯高于合成代謝，蛋白分解、脂肪分解和糖異生明顯增加，但糖利用能力降低 嚴(yán)重：機(jī)體蛋白分解代謝較正常增加40-50% 骨骼肌分解代謝增加70-110% 與mods的關(guān)系：高分解代謝和外源性營養(yǎng)利用障礙，導(dǎo)致或加重器官功能障礙。第74頁/共86頁代謝支持和調(diào)理目標(biāo) MODS早期：減輕營養(yǎng)底物不足，防止細(xì)胞代謝紊亂、支持器官、組織的結(jié)構(gòu)和功能，參與調(diào)控免疫功能，減少器官功能障礙的

15、產(chǎn)生。 MODS的后期：加速組織修復(fù)，促進(jìn)康復(fù)。第75頁/共86頁代謝支持 Cerra1988年提出代謝支持（metabolic support) 提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)底物，維持細(xì)胞代謝需要而不是提供較多的營養(yǎng)底物以滿足機(jī)體營養(yǎng)的需要。 與營養(yǎng)支持的區(qū)別：代謝支持既防止因底物供給受限影響器官的代謝和功能，又避免因底物供給量過多而增加器官的負(fù)擔(dān)，影響器官的代謝和功能。第76頁/共86頁代謝支持的實(shí)施方法： 允許性低熱卡； 提高氮的供給量（0.25-0.35g/kg.d)減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解和供給急性相蛋白合成的需要； 非蛋白熱卡與氮的比例降低至100kal:1g 嚴(yán)格控制 血糖 。盡管代謝支持的應(yīng)用，

16、對(duì)改善MODS的代謝紊亂有一定的療效，但并不能避免和逆轉(zhuǎn)代謝紊亂第77頁/共86頁代謝調(diào)理 代謝調(diào)理是代謝支持的必要補(bǔ)充。 MODS患者機(jī)體高分解代謝狀態(tài)。雖經(jīng)代謝支持，仍不能達(dá)到代謝支持的目的，仍不能逆轉(zhuǎn)高分解代謝狀態(tài)，供給的營養(yǎng)底物不能維持代謝的需要。 1998年Shaw提出代謝調(diào)理（metabolic intervention) 從降低代謝率或促進(jìn)蛋白合成角度著手，應(yīng)用藥物和生物制劑，以調(diào)理機(jī)體代謝 ，稱為代謝調(diào)理。第78頁/共86頁代謝調(diào)理手段 降低分解代謝：應(yīng)用布洛芬、消炎痛等環(huán)氧化酶抑制劑，抑制前列腺素合成，減少蛋白分解。 促進(jìn)蛋白合成：應(yīng)用重組的人類生長激素和生長因子，改善負(fù)氮平衡。 代謝調(diào)理明顯降低分解代謝率，改善負(fù)