湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省,市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1、湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用異地即時(shí)補(bǔ)償結(jié)算管理辦法（暫行）第一章 總則第一條 為鞏固和完善我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”），進(jìn)一步方便參合人員住院醫(yī)藥費(fèi)用即時(shí)補(bǔ)償報(bào)銷，防范利用虛假發(fā)票弄虛作假騙取新農(nóng)合基金行為的發(fā)生，提高新農(nóng)合管理服務(wù)水平，促進(jìn)我省新農(nóng)合省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用異地即時(shí)補(bǔ)償結(jié)算工作的順利實(shí)施，根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于在省級(jí)和設(shè)區(qū)市級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展即時(shí)結(jié)報(bào)工作的指導(dǎo)意見、湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法（暫行）及有關(guān)新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)制度的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。第二條 省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用異

2、地即時(shí)補(bǔ)償結(jié)算，是指在省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參合人員出院結(jié)算時(shí)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接報(bào)銷住院醫(yī)藥費(fèi)用，獲得新農(nóng)合的住院費(fèi)用補(bǔ)償。參合人員報(bào)銷的住院醫(yī)藥費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，再由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期與參合人員所在的縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。第三條 各省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院內(nèi)部管理系統(tǒng)（HIS）和各縣級(jí)新農(nóng)合信息系統(tǒng)要按照湖南省衛(wèi)生廳下發(fā)的湖南省醫(yī)院信息系統(tǒng)與新農(nóng)合省級(jí)平臺(tái)數(shù)據(jù)接口規(guī)范及湖南省縣市區(qū)新農(nóng)合信息系統(tǒng)與新農(nóng)合省級(jí)平臺(tái)補(bǔ)償數(shù)據(jù)接口規(guī)范的要求，完善接口和相關(guān)功能，并與省級(jí)新農(nóng)合信息平臺(tái)無縫對(duì)接，實(shí)現(xiàn)三方信息的互聯(lián)互通，滿足新農(nóng)合住院患者住院費(fèi)用實(shí)時(shí)審核、實(shí)時(shí)報(bào)銷補(bǔ)償?shù)男枰?。?/p>

3、二章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合服務(wù)規(guī)范第四條 省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)異地即時(shí)補(bǔ)償結(jié)算工作的需要，設(shè)置新農(nóng)合費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算工作機(jī)構(gòu)，安排專職工作人員（財(cái)務(wù)和醫(yī)務(wù)人員），配備信息化管理所需的辦公設(shè)施。要在出院結(jié)算處設(shè)立新農(nóng)合報(bào)銷專用窗口，設(shè)置舉報(bào)投訴電話和信箱。第五條 省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立和規(guī)范新農(nóng)合病人入、出院辦理流程、新農(nóng)合病人管理制度、新農(nóng)合住院費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算等相關(guān)工作制度和工作程序，嚴(yán)格核實(shí)參合患者身份，免費(fèi)提供住院費(fèi)用清單等費(fèi)用結(jié)算材料。要加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合政策的宣傳，利用宣傳欄、電子屏、宣傳單、院報(bào)等對(duì)新農(nóng)合費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算政策、補(bǔ)償程序和所需材料進(jìn)行公示和告知。要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)管理人員的

4、新農(nóng)合政策培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，嚴(yán)格執(zhí)行湖南省新農(nóng)合基本藥品目錄和湖南省新農(nóng)合限制補(bǔ)償?shù)脑\療項(xiàng)目范圍，落實(shí)自費(fèi)項(xiàng)目告知制度，合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)。第三章 住院費(fèi)用補(bǔ)償和結(jié)算程序第六條 參合人員到省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)應(yīng)出具本人合作醫(yī)療證（卡）、身份證（或戶口簿）、轉(zhuǎn)診證明（審批單）。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員在為參合人員辦理入院手續(xù)時(shí)，應(yīng)通過新農(nóng)合信息系統(tǒng)對(duì)入院參合人員的身份進(jìn)行核實(shí)，查詢其年度內(nèi)既往住院及補(bǔ)償情況，錄入住院登記相關(guān)信息，并在住院病歷首頁上加蓋“新農(nóng)合”印章。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向參合人員發(fā)放告知補(bǔ)償流程、基本政策、補(bǔ)償?shù)攸c(diǎn)、補(bǔ)償時(shí)間、補(bǔ)償材料要求的新農(nóng)合宣

5、傳材料。第七條 參合患者住院登記時(shí)身份證明材料不全的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)一次性書面告知患者需要補(bǔ)齊的全部材料。對(duì)不能補(bǔ)齊材料或?qū)⒑匣颊呱矸葑C明材料有疑義的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)通過新農(nóng)合信息系統(tǒng)向患者所在縣級(jí)合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行核實(shí)。因危急重癥未及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診證明（審批單）的，醫(yī)院應(yīng)督促其于入院后3日內(nèi)向所在縣市區(qū)合管辦電話申報(bào)并登記備案。第八條 新農(nóng)合費(fèi)用補(bǔ)償?shù)膶徍舜_認(rèn)，按照管理權(quán)限由參合患者所在的縣級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。參合患者住院期間先按醫(yī)院規(guī)定交納住院醫(yī)藥費(fèi)用，出院當(dāng)日應(yīng)先到醫(yī)院出院結(jié)算窗口辦理出院手續(xù)，后到新農(nóng)合費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算窗口申請(qǐng)辦理新農(nóng)合費(fèi)用補(bǔ)償。出院結(jié)算窗口在辦理出院

6、手續(xù)時(shí)，應(yīng)向參合患者提供合作醫(yī)療證及身份證（或戶口簿）復(fù)印件、出院小結(jié)和疾病診斷證明書、住院費(fèi)用清單、住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票等補(bǔ)償申請(qǐng)相關(guān)材料。費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算窗口受理患者新農(nóng)合費(fèi)用補(bǔ)償申請(qǐng)，對(duì)參合患者的申請(qǐng)材料和住院醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行初審整理，并將醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償審核相關(guān)材料整理打包，即時(shí)通過新農(nóng)合信息系統(tǒng)發(fā)給患者所在的縣級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定補(bǔ)償報(bào)銷金額。第九條 縣級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行常年“七天八小時(shí)”工作制，實(shí)時(shí)審批核定省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合患者住院費(fèi)用補(bǔ)償報(bào)銷金額。要安排專人負(fù)責(zé)省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合患者住院身份核實(shí)和補(bǔ)償審核材料的接收、溝通和聯(lián)絡(luò)，確保費(fèi)用補(bǔ)償即時(shí)、快捷。因網(wǎng)絡(luò)故障及其他原因?qū)?/p>

7、致費(fèi)用補(bǔ)償審核無法及時(shí)完成的，省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)與縣級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通解決。第十條 省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算窗口按照參合患者所在縣級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的補(bǔ)償報(bào)銷金額，填寫湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償審核表，并將補(bǔ)償資金支付給參合患者，患者須簽名領(lǐng)取補(bǔ)償資金。實(shí)行參合人員“一卡通”的地區(qū)，完成補(bǔ)償費(fèi)用審核后，亦可由縣級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接將補(bǔ)償資金轉(zhuǎn)賬兌付至參合人員的“一卡通”。第十一條 意外傷害等不宜在省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)辦理新農(nóng)合住院費(fèi)用補(bǔ)償?shù)?，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為患者提供出院小結(jié)、疾病診斷證明書、住院費(fèi)用詳細(xì)清單、住院醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算發(fā)票原件等材料，并用新農(nóng)合專

8、用資料袋將以上材料密封裝好，加蓋醫(yī)院印章，交給參合患者回參合所在地辦理。第十二條 縣級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按月結(jié)算支付省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的新農(nóng)合補(bǔ)償資金，結(jié)算審批和資金撥付時(shí)間應(yīng)在收到省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金結(jié)算申請(qǐng)資料后的15個(gè)工作日內(nèi)完成，不得無故核減、拖延補(bǔ)償資金的結(jié)算和支付。第十三條 省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同縣級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算新農(nóng)合墊付補(bǔ)償資金時(shí)，應(yīng)提交以下材料：1、申請(qǐng)新農(nóng)合補(bǔ)償資金結(jié)算報(bào)告，包括結(jié)算期內(nèi)參合患者住院人數(shù)、總醫(yī)療費(fèi)用、人均住院費(fèi)用、平均可報(bào)銷費(fèi)用比例、實(shí)際補(bǔ)償率、補(bǔ)償資金總額、人均補(bǔ)償金額等情況；2、結(jié)算期內(nèi)新農(nóng)合住院補(bǔ)償明細(xì)匯總表；3、參合患者費(fèi)用補(bǔ)償申

9、請(qǐng)材料：身份證（或戶口簿）復(fù)印件、合作醫(yī)療證復(fù)印件、轉(zhuǎn)診證明（或?qū)徟鷨危?、出院小結(jié)和疾病診斷證明書、住院費(fèi)用詳細(xì)清單、住院醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算發(fā)票原件、住院補(bǔ)償審批表。第十四條 縣級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算程序?qū)Χc(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的材料進(jìn)行審核、審批，按照審批的補(bǔ)償金額向申請(qǐng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付補(bǔ)償資金。第十五條 縣級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新農(nóng)合住院費(fèi)用補(bǔ)償和補(bǔ)償資金結(jié)算過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)協(xié)商妥善解決。出現(xiàn)重大分歧和異議，雙方不能達(dá)成一致的，應(yīng)提請(qǐng)省、市級(jí)衛(wèi)生行政部門根據(jù)核實(shí)的情況和專家會(huì)審意見裁定。第四章 監(jiān)督管理第十六條 省、市級(jí)衛(wèi)生行政部

10、門要按照湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法對(duì)本級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，認(rèn)真落實(shí)定點(diǎn)資格復(fù)審制度，對(duì)定點(diǎn)資格復(fù)審不合格的單位要取消定點(diǎn)資格。要在兩年內(nèi)將住院費(fèi)用即時(shí)補(bǔ)償結(jié)算工作的開展逐步列入新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格確認(rèn)的必備條件，確保全省新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用即時(shí)補(bǔ)償結(jié)算工作的全面推進(jìn)。第十七條 省、市衛(wèi)生行政部門要結(jié)合所屬各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際，對(duì)新農(nóng)合費(fèi)用控制指標(biāo)和即時(shí)補(bǔ)償結(jié)算工作實(shí)行目標(biāo)管理，明確對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合病人次均住院費(fèi)用、可報(bào)銷費(fèi)用比例等具體要求，定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析和考核。費(fèi)用指標(biāo)控制的情況應(yīng)定期進(jìn)行通報(bào)，并與定點(diǎn)資格的復(fù)審確認(rèn)及年終考核評(píng)比掛鉤。第十八條 縣級(jí)

11、新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合實(shí)際實(shí)施參合人員住院轉(zhuǎn)診制度，參合人員因病情需要到省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，原則上應(yīng)由縣級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診證明（或?qū)徟鷨危?。縣級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得違背參合人員意愿強(qiáng)行指定轉(zhuǎn)診至某個(gè)省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第十九條 省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極采取措施，規(guī)范即時(shí)補(bǔ)償結(jié)算的管理，優(yōu)化服務(wù)流程，完善補(bǔ)償結(jié)算服務(wù)。要按照規(guī)定的要求按月向同級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)送新農(nóng)合運(yùn)行報(bào)表。第二十條 省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與縣級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂即時(shí)補(bǔ)償結(jié)算服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)。服務(wù)協(xié)議書的文本由省、市級(jí)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定?？h級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得以

12、任何名義或形式收取省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量保證金或其他費(fèi)用。第五章 附則第二十一條 各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以與省內(nèi)其它縣、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，參照本辦法實(shí)行參合患者跨縣、市住院醫(yī)療費(fèi)用異地即時(shí)補(bǔ)償結(jié)算。第二十二條 本辦法自印發(fā)之日起執(zhí)行，由湖南省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳負(fù)責(zé)解釋。of rural drinking water sources, protection of drinking water sources in rural areas by the end of the delimitation of the scope of protection, complete wit

13、h warning signs, isolating network protection facilities附件1： 湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償審核表就醫(yī)機(jī)構(gòu)名稱： 就醫(yī)機(jī)構(gòu)級(jí)別： 填表日期： 編號(hào)：患者姓名性別年齡身份證號(hào)家庭地址聯(lián)系電話醫(yī)療證號(hào)人編號(hào)住院號(hào)收據(jù)號(hào)入院日期出院日期住院天數(shù)出院診斷出院科室經(jīng)治醫(yī)師手術(shù)名稱補(bǔ)償類別 補(bǔ) 償 核 算項(xiàng)目住院醫(yī)藥費(fèi)中：合計(jì)床位費(fèi)護(hù)理費(fèi)西藥費(fèi)中藥費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)診療費(fèi)手術(shù)費(fèi)檢查費(fèi)其他費(fèi)實(shí)際住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償范圍內(nèi)費(fèi)用核算機(jī)構(gòu)核算人核算補(bǔ)償金額初審機(jī)構(gòu)初審人增減補(bǔ)償額復(fù)審機(jī)構(gòu)復(fù)審人增減補(bǔ)償額初審增減原因?qū)嶋H補(bǔ)償額復(fù)審增減原因?qū)嶋H補(bǔ)償額(大寫)： 萬 千 百 拾 元 角 分累計(jì)補(bǔ)償是否已達(dá)封頂線未達(dá) 已達(dá)付款人 年 月 日領(lǐng)款人 年 月 日縣外就醫(yī)者須填：轉(zhuǎn)出(批準(zhǔn))機(jī)構(gòu)名稱： 轉(zhuǎn)診單號(hào)：附件2：湖南省 XX縣（市、區(qū)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償明細(xì)匯總表 年度 月補(bǔ)償機(jī)構(gòu)（蓋章）： 共 頁第 頁 編號(hào)就醫(yī)機(jī)構(gòu)患者姓名醫(yī)療證號(hào)出院日期住院天數(shù)出院診斷住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償范圍內(nèi)的費(fèi)用補(bǔ)償類別核算補(bǔ)償金額補(bǔ)償日期小計(jì)統(tǒng)計(jì)起止日期： 年 月 日 年 月 日 補(bǔ)償機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：_ 財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人： 填表人： 填表日期： 年 月 日附件3：湖南省省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)