中耳炎病歷之歐陽索引創(chuàng)編

1、歐陽索引創(chuàng)編2021.02.02入院記錄名：出生地:性別：職業(yè):年齡：入院記錄:民族：記錄日期:婚姻狀況：陳述者:主訴：右外耳道滲出膿性分泌物伴疼痛3天?，F(xiàn)病史：患者半月前因右側(cè)外耳瘙癢，用棉棒擦拭后發(fā)生疼痛，未在意，五六天前感覺疼 痛加重，自行購買阿莫西林膠囊及牛黃解毒片等藥口服，療效欠佳，近2日感覺右耳部疼 痛劇烈，夜間無法入睡，今日來我院就診，門診以'中耳炎'收入院，入院以來想者精神不 好，睡眠不好，飲食一般，大便干，小便正常。既往史：平素體健，無傷寒、結(jié)核等病史，無結(jié)核病接觸史，無藥物及食物過敏史， 無外傷及手術(shù)史。個(gè)人史：生于原籍，無外地長(zhǎng)期居住史。結(jié)婚史：家族史：否

2、認(rèn)家族中有遺傳性病史。體格檢査體溫：39.8°C 呼吸：26次/分 脈搏：80次/分 血壓：110/70mmHg 一般情況：發(fā)療正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，精神疲乏，神志淸晰。皮膚、粘膜：無水腫、黃疸出血及皮疹。淋巴結(jié)：全身戲表淋巴結(jié)無腫大。頭部：頭顱大小正常，頭發(fā)色黑，有光澤。眼：眼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。耳：聽力尚佳，右側(cè)外耳有黃色膿性分泌物，耳娜牽拉痛，乳突區(qū)壓痛，聽力正常。 杲：通暢，無分泌物，鼻竇無壓痛。口腔：唇色發(fā)干，牙齦無腫脹、岀血，伸舌居中，口腔粘膜無岀血點(diǎn)及潰瘍，兩側(cè)扁 桃體無腫大。頸部：無頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部:胸廓對(duì)稱，無畸形。肺

3、部視診：肋間隙無增寬及變窄。呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱。觸診：語顫無增強(qiáng)或減弱，無摩擦感。叩診：兩肺呈淸音。聽診：兩肺呼吸音淸，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心臟視診：心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)1厘米處。心前區(qū)無隆起，無彌散性搏動(dòng)。 觸診：心尖搏動(dòng)位置與視診相同，未觸及震顫。聽診：心率70次/分，心律齊，各辦膜聽診區(qū)未聞及雜音，心包擦音。叩診：心界不大，心相對(duì)濁音界(見下表)右側(cè)(cm)肋間左側(cè)(cm)2.5II32.5III4歐陽索引創(chuàng)編2021.02.023IV7.0V8.5鎖秤中線距前正中線距離為9cm.周血管征：無毛細(xì)血管搏動(dòng)征及槍擊音。腹部視診：兩側(cè)對(duì)稱，平坦，無腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動(dòng)

4、波。觸診：腹壁柔軟，肝、脾、膽囊及腎未觸及。叩診：呈鼓音，無移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音正常，無振水音和血管雜音。肛門及外生殖器：未查。脊柱及四肢：脊柱生理彎曲度存在，四肢關(guān)節(jié)無腫脹畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。 神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射為引岀。最后診斷初步診斷1、急性化膿性中耳炎1、急性化膿性中耳炎醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽需：歐陽索引創(chuàng)編2021.02.02病程記錄首次病程記錄想者，性，歲生于原籍。主因右外耳道滲出膿性分泌物伴疼痛3天而入院。一、本病歷特點(diǎn)1、年性，既往體健。2、右外耳道滲出膿性分泌物伴疼痛3天。3、查體：體溫39.8C 呼吸26次/分 脈搏80次/分 血壓110/70mmHg。發(fā)棄正常, 營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，精神疲乏，神志淸晰。右側(cè)外耳道有黃色膿性分泌物，耳解牽拉痛, 乳突區(qū)壓痛。余未見明顯異常。二、初步診斷：右側(cè)急性化膿性中耳炎診斷依據(jù)：1）、右外耳道滲岀膿性分泌物伴疼痛3天。2）、體溫39.LC,右側(cè)外耳 道有黃色膿性分泌物，耳廓牽拉痛，乳突區(qū)壓痛。三、診斷鑒別：1、外耳道炎及涼腫 外耳道口及耳道內(nèi)彌漫性腫脹，有滲出漿性分泌物，晚期局 限成茹腫有膿，分泌物沒有粘液，耳遂不重是英特點(diǎn)。按壓耳屏劇痛，耳后淋巴結(jié)常腫大。2、急性鼓膜炎常并發(fā)于流行性感冒和耳帶狀皰疹，鼓膜充血形成大