急性心肌梗死溶栓療法指南(最新版)

1、資料收集于網(wǎng)絡(luò)如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝急性心肌梗死溶栓療法指南一、原則應(yīng)在急性心肌梗塞發(fā)病后, 爭(zhēng)分奪秒 , 盡力縮短患者入院至開(kāi)始溶栓的時(shí)間 , 目的是使梗塞相關(guān)血管得到早期、充分、持續(xù)再開(kāi)通。二、選擇對(duì)象的條件1. 持續(xù)性胸痛半小時(shí) , 含服硝酸甘油癥狀不緩解。2. 相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián) >0.1mV、胸導(dǎo) >0.2mV。3. 發(fā)病 6 小時(shí)者。4. 若患者來(lái)院時(shí)已是發(fā)病后 612 小時(shí) , 心電圖 ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛者仍可溶栓。5. 年齡 70 歲。 70 歲以上的高齡 AMI 患者 , 應(yīng)根據(jù)梗塞范圍 , 患者一般狀態(tài) , 有無(wú)高血壓

2、、糖尿病等因素 , 因人而異慎重選擇。三、禁忌證1. 兩周內(nèi)有活動(dòng)性出血 ( 胃腸道潰瘍、咯血等 ), 做過(guò)內(nèi)臟手術(shù)、活體組織檢查 , 有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù) , 不能實(shí)施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者。2. 高血壓病患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓仍21.3/13.3kPa(160/100mmHg) 者。3. 高度懷疑有夾層動(dòng)脈瘤者。4. 有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史 ,>6 小時(shí)至半年內(nèi)有缺血性腦卒中( 包括TIA) 史。5. 有出血性視網(wǎng)膜病史。精品文檔資料收集于網(wǎng)絡(luò)如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝6. 各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者。7. 嚴(yán)重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。四、溶栓步驟溶栓前檢

3、查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間及血型。( 一 ) 即刻口服水溶性阿司匹林 0.15 0.3g, 以后每日0.15 0.3g,3 5 日后改服50 150mg,出院后長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林。( 二) 靜脈用藥種類(lèi)及方法 :1. 尿激酶 (UK):150 萬(wàn) IU ( 約 2.2 萬(wàn) IU/kg) 用 10ml 生理鹽水溶解 , 再加入 100ml 5%10%葡萄糖液體中 ,30 分鐘內(nèi)靜脈滴入。尿激酶滴完后 12 小時(shí) , 皮下注射肝素 7500U,每 12 小時(shí)一次 , 持續(xù) 35 天。2. 鏈激酶 (SK) 或重組鏈激酶 (rSK):150U用 10ml 生理鹽水溶解, 再加入 100ml

4、5%10%葡萄糖液體中 ,60 分鐘內(nèi)靜脈滴入。3. 重組組織型纖溶酶原激活劑 (rt-PA): 用 rt-PA 前先給予肝素 5000U靜脈滴注。同時(shí)按下述方法應(yīng)用rt-PA:(1) 國(guó)際習(xí)用加速給藥法 :15mg 靜脈推注 ,0.75mg/kg( 不超過(guò) 50mg)30 分鐘內(nèi)靜脈滴注 , 隨后 0.5mg/kg( 不超過(guò) 35mg)60 分鐘內(nèi)靜脈滴注。總量 100mg。(2) 近年來(lái)國(guó)內(nèi)試用小劑量法 :8mg 靜脈推注 ,42mg于 90 分鐘內(nèi)靜脈滴注。總量為 50mg。rt-PA 滴畢后應(yīng)用肝素每小時(shí) 7001000U,靜脈滴注 48 小時(shí) , 監(jiān)測(cè) APTT 維持 , 在 608

5、0 秒, 以后皮下注射肝素7500U,每 12 小時(shí)一次 , 持續(xù) 35 天。精品文檔資料收集于網(wǎng)絡(luò)如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝五、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目( 一) 臨床監(jiān)測(cè)項(xiàng)目1. 癥狀及體征 : 經(jīng)常詢(xún)問(wèn)患者胸痛有無(wú)減輕以及減輕的程度 , 仔細(xì)觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無(wú)出血征象。2. 心電圖記錄 : 溶栓前應(yīng)做 18 導(dǎo)聯(lián)心電圖 , 溶栓開(kāi)始后 3 小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)復(fù)查一次12 導(dǎo)聯(lián)心電圖 ,( 正后壁、右室梗塞仍做18 導(dǎo)聯(lián)心電圖 ) 。以后定期做全套心電圖導(dǎo)聯(lián)電極位置應(yīng)嚴(yán)格固定。( 二) 用肝素者需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間可用 Lee White 三管法 , 正常為 412 分鐘 ;APTT 法, 正常為

6、 3545秒。( 三) 發(fā)病后 6、8、10、12、16、20 小時(shí)查 CK、CK-MB。六、冠狀動(dòng)脈再通的臨床指征( 一) 直接指征 : 冠狀動(dòng)脈造影觀察血管再通情況, 依據(jù) TIMI 分級(jí),達(dá)到 II 、III級(jí)者表明血管再通。( 二) 間接指征1. 心電圖抬高的 ST段在輸注溶栓劑開(kāi)始后 2 小時(shí)內(nèi) , 在抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián) ST段迅速回降 50%。2. 胸痛自輸入溶栓劑開(kāi)始后 23 小時(shí)內(nèi)基本消失。3. 輸入溶栓劑后 23 小時(shí)內(nèi) , 出現(xiàn)加速性室性自主心律、 房室或束支阻滯突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。4. 血清 CK-MB酶峰提前

7、在發(fā)病 14 小時(shí)以?xún)?nèi)或 CK16小時(shí)以?xún)?nèi)。精品文檔資料收集于網(wǎng)絡(luò)如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝具備上述 4 項(xiàng)中 2 項(xiàng)或以上者考慮再通 , 但第 2 與第 3 項(xiàng)組合不能判定為再通。對(duì)發(fā)病后612 小時(shí)溶栓者暫時(shí)應(yīng)用上述間接指征( 第4 條不適用 ), 有待以后進(jìn)一步探討。七、溶栓治療的并發(fā)癥( 一) 出血 1. 輕度出血 : 皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、或小量咯血、嘔血等 ( 穿刺或注射部位少量瘀斑不作為并發(fā)癥) 。 2. 重度出血 : 大量咯血或消化道大出血, 腹膜后出血等引起失血性低血壓或休克 , 需要輸血者。 3. 危及生命部位的出血: 顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、縱隔內(nèi)或心包出血。( 二)

8、 再灌注性心律失常：注意其對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響。( 三 ) 一過(guò)性低血壓及其他的過(guò)敏反應(yīng)( 多見(jiàn)于SK 或 rSK) 等。八、梗塞相關(guān)冠狀動(dòng)脈再通后一周內(nèi)再閉塞指征1. 再度發(fā)生胸痛 , 持續(xù)半小時(shí) , 含服硝酸甘油片不能緩解。 2. ST段再度抬高。 3. 血清 CK- MB 酶水平再度升高。上述三項(xiàng)中具備兩項(xiàng)者考慮冠脈再閉塞。若無(wú)明顯出血現(xiàn)象, 可考慮再次應(yīng)用溶栓藥物,劑量根據(jù)情況而定。但SK 或 rSK 不能重復(fù)用 , 可改用其他溶栓劑。九、療效估價(jià)( 一) 心肌梗塞范圍1. 急性早期 ST 段抬高的導(dǎo)聯(lián) , R 波未消失 , 提示尚有存活心肌。 2. 隨著病程的進(jìn)展 , 異常 Q 波導(dǎo)聯(lián)數(shù)

9、未增加。提示梗塞區(qū)無(wú)擴(kuò)展。( 二) 溶栓后住院期并發(fā)癥發(fā)生率 (5 周內(nèi) ) 1. 急性肺水腫 , 具明顯的臨床癥狀或 X 線(xiàn)征象。 2. 心源性休克。 3. 嚴(yán)重的心律失常 : 室性心精品文檔資料收集于網(wǎng)絡(luò)如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除謝謝動(dòng)過(guò)速、心室纖顫、束支傳導(dǎo)阻滯或度房室傳導(dǎo)阻滯。 4. 室壁瘤。5. 室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、游離壁破裂。( 三 ) 心功能狀態(tài)與左室重塑(remodeling) 1. X線(xiàn)遠(yuǎn)達(dá)片 : 觀察心影大小及形態(tài), 肺瘀血及心胸比值。 2. 超聲心動(dòng)圖和 ( 或 ) 核素心血池檢查 : 觀察有無(wú)左室擴(kuò)張, 室壁運(yùn)動(dòng)異常, 室壁瘤 , 心室收縮和 ( 或 ) 舒張功能異常等。( 四 ) 病死率及隨訪觀察 1. 住院病死率 (5 周 ) 及死因 ( 心臟性死亡或非心臟性死亡 )