護理病歷報告

1、護理病歷報告患者： xxxx 性別：女 年齡： 64 歲 入院時間： 2014 年 10 月 12 日入院時診斷結腸癌伴慢性胃炎、高血壓、糖尿病、右股骨頭發(fā)育不良主管醫(yī)生 xxxxxx患者于入院前 3 月感冒給與對癥治療后出現餐后劍突下及臍周疼痛、腹脹，無惡心、嘔吐、無腹痛、腹瀉、便秘、黑便、大便帶血等，伴頭暈、納差、乏力、消瘦， 3 月內體重下降近 10 斤，曾口服中藥對癥治療后無明顯好轉。就診于我院門診。查結腸鏡顯示： “結腸癌”，血常規(guī)示： Hgb67g/L, 為求進一步診治收入我科，既往高血壓20 年，最高 200/110mmHg，. 間斷服“復方降壓片”降壓治療，糖尿病1 年，14.

2、8moll/l.，口服二甲雙胍，右股骨頭發(fā)育不良多年， 間斷服用“節(jié)節(jié)樂”止痛治療 5 年，否認手術史，否認外傷史，否認藥物及食物過敏史，否認輸血史。 護理查體：體溫： 36.5 °C脈搏： 58 次/ 分呼吸 18 次/ 分 血壓 160/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，貧血貌，神智清楚，查體合作。全身淺表淋巴結未觸及腫大， 皮膚、粘膜無黃染，未見皮下出血點及瘀斑。 、雙側瞳孔等大等圓，雙側結膜蒼白，口唇無發(fā)紺。頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓外形正常，呼吸運動雙側對稱。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力，率齊，心率58次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，

3、肝脾肋下未及，未及包塊。移動性濁陽性，腸鳴音無亢進，5次/ 分，雙下肢無水腫。患者自發(fā)病以來，精神睡眠尚可，大小便正常。協(xié)助患者 完 善 相 關 輔 助 檢 查 ， 回 報 ： Hgb:67g/L.Plt:350× 10 a/L ，.GLU:15.8mmol/l,心電圖： ST段改變，腸鏡： xxxxxxxxxx 病理：xxxxxxx 給予二級護理，指導進糖尿病流質飲食（如xxxxxxxxxx）遵醫(yī)囑給輸濃紅 8U，腸道消炎藥物：砒哌酸、甲硝唑片、卡托普利 25mgtid 口服。銳和林 12Uqn皮下注射，次日晨復查血常規(guī) ;9.8g/l ，血壓穩(wěn)定于 140/80mmhg。GLU:

4、7.8mmol/l, 術前準備完善，定于患者于 2014 年 10 月 18 日行剖腹探查術，術前給與皮膚準備，指導患者術前晚進食流質飲食， 術前晚給與洗腸以減少術后腹脹和并發(fā)癥的發(fā)生。向患者講解手術相關知識，告訴患者術后在復蘇室觀察，生命體征平穩(wěn)后返回病房， 向患者講解各種引流管的重要性及意義， 指導患者進行床上鍛煉排尿排便，指導患者術前晚口服無糖藕粉200mL，晚8 點給與肥皂水洗腸后排軟便一次，患者表示理解并全面配合手術。精選文庫患者一夜睡眠良好，術晨協(xié)助患者更衣?；颊哂?014年 10 月 18 日在全麻下行腹部探查術， 發(fā)現腫物后行橫結腸癌根治， 術后入復蘇室，清醒后進入病房，患者意

5、識清楚，精神狀況尚可，自主呼吸平穩(wěn)，鼻導管吸氧3L/min ，氧合滿意。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。腹部傷口敷料干燥無滲出， 各引流管通暢，引出陳舊血性液體。腹軟不脹，未排氣。疼痛評分,7 分，術后遵醫(yī)囑給與抗感染，止血，抑酸，補液、補血，止痛治療。手術日晨復查血常規(guī)示HB 10.7g/L ，血生化無明顯異常。生命體征平穩(wěn)，靜脈入3500mL，尿 1200mL，胃引 150 mL，腹引 50 mL，盆腔引流 20mL.一般情況穩(wěn)定，疼痛評分5分。停血壓及血氧飽和度監(jiān)測，停吸氧。10-22 肛門排氣停胃腸減壓管后進流質飲食，停留置尿管后自行排尿，腹腔引流液0ml，盆腔引流管引出淡紅色血

6、性液體3ml 。10 月 25 日患者進半流質飲食， 停腹腔引流管，盆腔引流管引出淡黃色液體2ml，停盆腔引流管?；颊咝g后三日有低熱（ T37.2 37.9 ），現患者術后第8 天，病情趨于穩(wěn)定，精神狀況良好，營養(yǎng)良好，飲食，睡眠、排便正常，未訴腹脹，血壓平穩(wěn)，血常規(guī)： WBC8.74 ×109/L 、HB112g/L 、PLT 366×109/L ,傷口愈合良好。根據以上情況提出術前護理問題：1. 舒適的改變 - 與腹痛、腹脹伴頭暈、納差、乏力、有關護理措施1）配置清淡可口、高維生素的流質飲食2）指導患者進流質飲食，每次約50-60ml ，進餐后臥床，減少活動，防止嘔吐；

7、3）保持口腔清潔，勤漱口；4）提供的食物和飲水溫度適宜，避免過燙、過冷；2. 焦慮 - 與環(huán)境的改變，腹部的不適，疾病的預后護理措施：1) 耐心熱情的接待病人2) 向病人介紹病室布置，病房的規(guī)章制度，介紹主管醫(yī)生及責任護士，使患者熟悉環(huán)境，消除陌生感3) 幫助患者消除對手術的恐懼及焦慮感，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的決心，建立良好心態(tài)。效果評價：患者焦慮減輕，心情轉好2精選文庫3. 知識缺乏 : 與缺乏相應的知識和治療的過程有關護理措施：1) 向患者講解疾病有關知識以及手術知識2) 講述用藥的原因及功能作用 .效果評價：對疾病及手術知識有了一定的了解， 能夠理解并配合治療及護理4. 營養(yǎng)失調 - 低于機

8、體需要量 : （體重下降、貧血、糖尿?。?) 護理措施：指導患者進食高蛋白、高糖、低脂、高維生素飲食，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)2) 遵醫(yī)囑輸血、蛋白3) 及早補液，防止水及電解質失衡效果評價：患者營養(yǎng)得到改善5. 活動無耐力 - 與體重下降、貧血、高血壓、股骨頭疼痛不適有關護理措施1）向病人講解術后適當活動的必要性。2）指導病人合理制定活動計劃，避免過度疲勞。3）鼓勵并指導病人攝入足夠營養(yǎng)素，提高活動耐力6、有受傷的危險 -與頭暈，乏力、高血壓有關護理措施1）定時測量血壓、血糖，出現異常及時報告醫(yī)生。2）把病人放在離護士站較近的房間，同時要教會使用呼叫器。3）把日用品放在伸手可取的地方。4) 頭暈乏

9、力時，囑病人臥床。7、合作性問題潛在的并發(fā)癥- 腦血管意外、心力衰竭護理措施1）促進身心休息， 避免重體力活動及腦力的過度興奮，保證足夠的睡眠。2）按時用降壓藥物，觀察血壓的變化及時調整藥量。3）告知患者出現頭暈眼花惡心眩暈時，應立即平臥， 以增加回心血量，改善腦部血液供應。8、合作性問題潛在的并發(fā)癥-低血糖護理措施：1) 護士應了解降糖藥物的作用，劑量、用法、不良反應和注意事項，3精選文庫正確指導患者服藥。（雙瓜類藥物副作用：腹部不適、口中金屬味、惡心、喂食、腹瀉偶有過敏反應；阿卡波糖：有腹部脹氣的反應，與飯同服。）2) 告知病人低血糖的反應的知識 .3) 隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便應急

10、。9. 合作性問題潛在的并發(fā)癥 - 酮酸性中毒、高滲性昏迷1）定時測血糖并記錄2）注意患者有無水、電解質及酸堿平衡紊亂，及時通知醫(yī)生調整方案。術后護理問題1. 疼痛 - 與術后切口（評分 6 分）護理措施：1) 密切觀察病人的意識，心率，血壓，體溫等生命體征2) 病人生病體征平穩(wěn)后改半臥位，以利于會陰部引流，同時腹腔臟器下墜，利于會陰部傷口的愈合。3) 指導患者家屬給患者聽一些患者喜歡聽的音樂，陪患者聊天，講些患者感興趣的事，分散患者注意力4) 必要時遵醫(yī)囑給與止痛藥物治療。效果：患者疼痛減輕，安全度過疼痛期。2. 低效性呼吸形態(tài)：與術中氣管插管、麻醉方式有關護理措施：1）密切觀察生命體征的變

11、化，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，保持供氧通暢，必要時吸痰。2）觀察氧流量及氧飽和度的變化。3）觀察腹帶的松緊度，指導病人行腹式呼吸。4）觀察詢問病人疼痛情況，指導病人放松，及時給予止痛3. 體液不足：與禁食 胃腸減壓 引流管液體、攝入不足等有關。護理措施：1）觀察皮膚彈性及粘膜情況。2）密切注意生命體征變化，測血壓、脈搏、呼吸，3）準確記錄出入水量，注意尿顏色、量及引流液的顏色、量、性質。4）禁食期間，遵醫(yī)囑補充液體和電解質或給予靜脈高營養(yǎng)4. 體溫升高；與術后機體吸收熱有關護理措施：4精選文庫1）密切觀察患者的體溫變化，超過 38.5 應立即報告醫(yī)生，根據醫(yī)囑合理使用物理降溫、藥物降溫。2）及時檫干

12、汗液、更換衣服、床單、被單以免著涼，3）注意觀察降溫效果。4）加強口腔護理、皮膚護理。5. 清理呼吸道低效；與術后切口疼痛不敢咳嗽有關護理措施1）觀察病人痰液的性質、量是否易咳出，以及干濕羅音和痰鳴音的變化情況。2）注意病人是否有呼吸困難、呼吸道阻塞的情況發(fā)生。3）囑患者每 2-4 小時做深呼吸，同時協(xié)助病人翻身叩背。4. 教會病人行有效咳嗽的方法。5. 保持病房溫度在 18-20c 度、濕度在 50-60%6. 對于咳嗽的病人，協(xié)助可用雙手或交給病人用枕頭捂住腹部切口。7. 遵醫(yī)囑用祛痰藥。5、自理能力缺陷；與術后疼痛、體質虛弱、各種引流管的放置有關護理措施：1）經常巡視病人，了解病人所需，

13、及時滿足病人需要。2）腹部綁腹帶，注意松緊適宜3）將病人日常用物放在易于拿取之處，如紙巾、梳子、雜志、水杯等4) 指導并協(xié)助病人適當活動，提供活動用具，注意保護病人安全。5) 疼痛時，應對癥處理，消除影響自理的因素6 ) 指導并協(xié)助病人逐步進行自理鍛煉。6. 活動無耐力：與手術創(chuàng)傷大。體質虛弱。 ( 活動后易疲乏 呼吸、心率加快，甚至大汗 ) 。護理措施：1） 向病人講解術后適當活動的必要性。2）指導病人合理制定活動計劃，避免過度疲勞。3） 指導病人循序漸進進行活動：先活動四肢半坐臥位坐床沿坐床凳床邊活動室內活動走廓活動戶外活動。4 鼓勵并指導病人攝入足夠營養(yǎng)素，提高活動耐力。7. 有感染的危

14、險： 與術后抵抗力下降， 留置多根引流管、 糖尿病有關護理措施：5精選文庫1）保持切口敷料及切口部位的皮膚清潔干燥，妥善固定引流袋注意保持引流通暢。2) 觀察并記錄引流液的色、量，并定時更換引流袋，經常擠壓，以防阻塞。3) 術后注意觀察病人的體溫、 脈搏及腹部情況， 如手術三日后體溫持續(xù)不降、白細胞升高、腹部脹痛，應考慮有感染的可能4) 遵醫(yī)囑使用抗生素，嚴格無菌操作， 。5) 嚴密監(jiān)測血糖，口腔護理、消毒尿道口每日兩次8. 有出血的危險 ; 與手術創(chuàng)傷有關護理措施1) 術后嚴密觀察生命體征， 特別是血壓和脈搏的變化， 予以心電監(jiān)護，如病人出現面色蒼白，四肢濕冷，心率 >120 次 /m

15、in ，應及時報告醫(yī)生。2）保持腹腔引流管通暢，嚴密觀察記錄引流液的量、顏色、性質。若引流液 >100ml/h ，顏色鮮紅，應及時報告醫(yī)生9. 有壓瘡的危險：與術后需長期臥床有關護理措施：1) 定時翻身，避免局部組織長期受壓2) 保持床單清潔、平整、無碎屑，使用便器時防止擦傷。3) 根據病情提供足夠的營養(yǎng)。10. 潛在并發(fā)癥：血栓形成疼痛：與手術創(chuàng)傷有關護理措施1）協(xié)助病人翻身，每2 小時一次。2）遵醫(yī)囑定期復查血常規(guī)，了解血小板情況，如血小板大于500×109 遵醫(yī)囑給予抗凝藥，防止血栓形成。3）觀察有無腹痛，發(fā)熱，下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓形成。4）患者有無頭痛、 視力

16、下降、 腹痛、 腹脹、 血便、 黃疸、 肢體麻木、 腫脹等癥狀，根據血小板數量遵醫(yī)囑應用抗凝藥物5）每班加強交接班，觀察受壓處皮膚。11. 營養(yǎng)失調：低于機體需要量與術前攝入營養(yǎng)不足、術后胃腸吸收障礙、食欲下降。護理措施1）向病人解釋導致營養(yǎng)不良的原因。2）詳細了解病人以往的進食習慣，如口味、食物量等。6精選文庫3）與病人及家屬一起制定飲食計劃，盡量選擇適合病人口味的食物。4）指導病人術后進食。12. 知識缺乏（術后）；活動、方面的知識缺乏鍛煉護理措施：1) 對病人及家屬術后可遇到的事項作床邊指導（如引流管）2）示范的方式指導患者進行術后功能鍛煉（如翻身、叩背、咳痰）13. 合作性問題潛在的并

17、發(fā)癥 - 腦血管意外、心力衰竭護理措施4）促進身心休息， 避免重體力活動及腦力的過度興奮，保證足夠的睡眠。5）按時用降壓藥物，觀察血壓的變化及時調整藥量。6）告知患者出現頭暈眼花惡心眩暈時，應立即平臥， 以增加回心血量，改善腦部血液供應。14、合作性問題潛在的并發(fā)癥-低血糖護理措施：1) 護士應了解降糖藥物的作用，劑量、用法、不良反應和注意事項，正確指導患者服藥。（雙瓜類藥物副作用：腹部不適、口中金屬味、惡心、喂食、腹瀉偶有過敏反應；阿卡波糖：有腹部脹氣的反應，與飯同服。）2) 告知病人低血糖的反應的知識 .3) 隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便應急。15. 合作性問題潛在的并發(fā)癥 - 酮酸性中

18、毒、高滲性昏迷1）定時測血糖并記錄2）注意患者有無水、電解質及酸堿平衡紊亂，及時通知醫(yī)生調整方案。16. 合作性問題潛在的并發(fā)癥 - 吻合口瘺與手術創(chuàng)傷有關護理措施1）保持引流通暢，術后觀察引流管內是血性液的重要依據2）嚴密觀察有無發(fā)熱，腹痛的性質17. 合作性問題潛在的并發(fā)癥 - 術后腸梗阻；與術后腸麻痹有關護理措施：1. 給予心理指導2. 講解有關知識3. 遵醫(yī)囑用藥7精選文庫4. 觀察用藥后的反應患者意識清楚，精神狀況尚可，生命體征平穩(wěn)，自主呼吸平穩(wěn)，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。腹部傷口敷料干燥無滲出，各引流管通暢，引出陳舊血性液體。靜脈入3500mL，尿 1200mL，胃引150 mL，腹引 50 mL，