《心臟移植》PPT課件

1、一、歷史與概論1905 年 Carrel 和 Guthrie 進(jìn)行狗異位心臟移植，術(shù)后供心臟收縮了 1 小時。1964 年 Hardy 等將黑猩猩的心臟移植到人體，但因供心太小，術(shù)后僅僅活 1小時。1967 年南非的 Barmard 施行了人類第一例同種異體原位心臟移植，術(shù)后存活 18 天，死于感染，但他的初步成功，使心臟移植歷史翻開了嶄新的一頁。1980 年以前，排斥藥物僅有激素和硫唑嘌呤等，由于副作用大，移植結(jié)果不理想，心移植進(jìn)入低潮期，從 19691979 年，全世界不足 50 例。1981 年由英國劍橋大學(xué)的 Sir RoyCalne 教授發(fā)表臨床應(yīng)用 CsA 報告，提供了一種重要抗排

2、斥藥物，使心臟移植成功率大大提高。在中國上海瑞金醫(yī)院張世澤教授 1978年開展我國第一例心臟移植，存活 109天（亞洲第 2 例）。以后北京安貞醫(yī)院陳寶田教授，1992、3、20，存活 213 天。哈醫(yī)大二院夏求明教授，92、4、26，存活 6 年。上海市胸科醫(yī)院，97、8、20，存活 242天。實行心移植的原因，成人心肌病占 50，冠心病 43，瓣膜病 4，先心 2，在兒童 1 歲以內(nèi)先心為主 81，118 歲心肌病為主 64?，F(xiàn)在發(fā)達(dá)國家和地區(qū)心移植 1 年生存率近 90，5 年生存率 7075，10年生存率 55以上。影響生存率的因素有年齡、術(shù)前心功能狀態(tài)及全身情況，術(shù)后采取排異方案，以

3、及術(shù)后排異、感染、心臟原因、技術(shù)性原因、惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、肝腎并發(fā)癥等。世界上存活最長的換心人是法國人，已存活 20 年，我國最長的是臺灣的魏崢教授的病人，已超過 10 年，大陸是哈醫(yī)大二院，存活 8 年多。術(shù)后病人心功能 95達(dá) I 級，而術(shù)前級73，級 24，級 2，級 1。1、供心者應(yīng)具備的備件1）符合腦死亡各項標(biāo)準(zhǔn)，且家屬同意捐獻(xiàn)2）年齡：男35 歲，女40 歲（可適當(dāng)放寬）3）ABO 血型相同4）心臟正常：A、無心臟病史和可能累及心臟的胸外傷史。 B、心臟檢查正常 C、心功能正常。無嚴(yán)重低血壓（超過 5 分鐘），無心跳驟停，未作過心內(nèi)注射藥。5）正性肌力藥物用量：多巴胺10u

4、g/Kg.min(CVP5-10cmH2O或 0.49-0.98Kpa 時）即能維持正常血壓。6）沒有下列情況：A、惡性腫瘤（腦瘤除外） B、感染病灶 C、心臟損傷 D、心電圖病理 Q 波 E、HIV 抗體（）7）體重與受心者相差208）預(yù)計供心總?cè)毖獣r間不超過 5 小時 2、對供心者的支持治療：有針對性處理1）低血壓：血容量不足 酸中毒 PEEP 使用不當(dāng) 胸腔壓力升高2）高血壓：顱內(nèi)壓升高 交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放3）心率過快：血容量不足 低氧血癥 體溫過高4）心律失常：酸中毒 電解質(zhì)紊亂 低氧血癥5）肺水腫：輸液過快，滲透壓失衡 大量交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放6）肺不張：呼吸道分泌物阻塞7）呼吸道感染：呼

5、吸道分泌物過多8）尿崩 下丘腦功能衰竭9）體溫過低3、供心的采取與保護 心肌保護液：現(xiàn)有兩類 細(xì)胞內(nèi)液（UW 液） 細(xì)胞外液（Stanford 液和 St.Thomas 液） 供心采取液：開胸切斷右肺 V 放血阻斷升主 A主根部注入心肌保護液結(jié)扎上腔靜脈切斷上、 下腔 V切斷主 A切斷肺 A切斷肺 V檢查供心再注保護液放入冰鹽水容器或塑料袋放入低溫箱運輸。4、心肌保護基本原則1）降低心肌對能量的要求。2）維持心臟于舒張期停搏。3）增加氧供，減少心肌酸中毒。4）穩(wěn)定細(xì)胞膜，防止線粒體破壞。5）增加心肌能量貯備。6）減少缺血再灌注損傷。三、受心者的選擇與處理需要作心臟移植的病人都是用常規(guī)內(nèi)外科治療

6、無效、心衰不能控制的未期心臟病患者。大多數(shù)是特發(fā)性心肌病，尤其是擴張性心肌病。也有些是晚期缺血性心肌病，因多發(fā)性心肌梗塞而致心室功能衰竭。擴張性心肌病的病變是不能逆轉(zhuǎn)的，常規(guī)內(nèi)科療法無濟于事，特別是一旦出現(xiàn)室性心律失常和充血性心衰，預(yù)后惡劣。冠狀動脈硬化性心臟病，如冠脈廣泛狹窄阻塞，藥物治療無效。冠脈內(nèi)導(dǎo)管氣囊擴張、鏇切術(shù)、置入支架以及冠脈旁路移植也不適于這種病人。如反復(fù)心衰，不作心臟移植難以維持生存。少數(shù)心臟瓣膜病患者，由于多個瓣膜嚴(yán)重受損，或心肌已有廣泛病變、心臟巨大，不能用一般人工瓣膜替換術(shù)治療時，也可考慮行心臟移植。某些復(fù)雜的先天性心臟病，因心臟畸形嚴(yán)重，不能用一般外科手術(shù)矯治者，如左

7、心發(fā)育不良綜合癥（hypoplastic left heartsyndrome）、復(fù)雜的單心室伴主動脈瓣下狹窄、嚴(yán)重的Ebstein 畸形、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥等，可在嬰幼兒期或兒童期行心臟移植。表1 心臟移植的手術(shù)適應(yīng)癥內(nèi)外科均無法治愈的終末心臟病人內(nèi)外科均無法治愈的終末心臟病人年齡在年齡在 60 歲以下歲以下（亦可放寬為稍大于（亦可放寬為稍大于 60 歲）歲）完善的內(nèi)科治療后，心功能仍為級級，預(yù)期壽完善的內(nèi)科治療后，心功能仍為級級，預(yù)期壽命命18 個月個月除心臟病外，其它臟器功能正常除心臟病外，其它臟器功能正常精神狀態(tài)穩(wěn)定，不愿長期內(nèi)科治療精神狀態(tài)穩(wěn)定，不愿長期內(nèi)科治療家屬同意，并能提供各

8、種支持家屬同意，并能提供各種支持表2 預(yù)心肌病預(yù)后惡劣的因素年齡年齡50 歲歲LVED2.7kpa(20mmHg)充血性心力衰竭充血性心力衰竭射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù)20大心臟大心臟最大耗氧最大耗氧14ml/Kg/min心臟指數(shù)心臟指數(shù)2.5L/min/m心律失常：房性及或室心律失常：房性及或室性性(LVEDP左室舒張終末壓力左室舒張終末壓力)表3 心臟移植的禁忌證絕對禁忌證絕對禁忌證相對禁忌證相對禁忌證全身有活動性感染病灶全身有活動性感染病灶老年老年（65 歲）患者歲）患者惡性腫瘤惡性腫瘤肺梗塞肺梗塞肺、肝、腎有不可逆性功能減退肺、肝、腎有不可逆性功能減退活動性胃腸潰瘍活動性胃腸潰瘍?nèi)硇约不迹?/p>

9、時間有限全身性疾患，生存時間有限糖尿病糖尿病（I 型）型）肺動脈平均壓肺動脈平均壓8Kpa(60mmHg)全肺阻力全肺阻力8Wood 單位單位周圍血管病或無癥狀的腦血管病周圍血管病或無癥狀的腦血管病吸毒成癮，或吸毒成癮，或 HIV 抗體陽性抗體陽性精神和心理狀態(tài)不穩(wěn)定精神和心理狀態(tài)不穩(wěn)定活動性精神病活動性精神病慢性活動性肝炎慢性活動性肝炎憩室炎憩室炎 表4 心臟移植病人術(shù)前常規(guī)實驗室檢查血液學(xué)與凝血機制有關(guān)檢查血液學(xué)與凝血機制有關(guān)檢查血全查與分類計數(shù)血全查與分類計數(shù)血小板計數(shù)血小板計數(shù)網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)凝血酶原時間凝血酶原時間部分促凝血酶原時間部分促凝血酶原時間纖維蛋白原纖維蛋白原生

10、化檢查 電介質(zhì)測定電介質(zhì)測定血尿素氮和肌酐血尿素氮和肌酐空腹膽固醇，甘油三酯空腹膽固醇，甘油三酯脂蛋白電泳脂蛋白電泳空腹及進(jìn)食后空腹及進(jìn)食后 2 小時血糖小時血糖尿液分析及肌酐清除率尿液分析及肌酐清除率T3，T4，TSH免疫學(xué)有關(guān)檢查ABO 血腥型測定血腥型測定淋巴細(xì)胞毒性抗體篩選實驗淋巴細(xì)胞毒性抗體篩選實驗（PRA）HLA 分型分型下列疾病或病原體的血清學(xué)檢查病毒性肝炎病毒性肝炎（HBsAg,HbsAB,Hbcab 等等,）組織胞漿菌病，球孢子菌病，弓形體病組織胞漿菌病，球孢子菌病，弓形體病巨細(xì)胞病毒巨細(xì)胞病毒（CMV） ，） ，HIV，皰疹病毒，皰疹病毒 Ebstein-Barr 病毒病毒

11、咽喉部、尿、痰細(xì)菌培養(yǎng)咽喉部、尿、痰細(xì)菌培養(yǎng) PPD、流行性腮腺炎皮膚試驗、流行性腮腺炎皮膚試驗大便常規(guī)和潛血實驗大便常規(guī)和潛血實驗（3 次）次）（女病人）陰道細(xì)胞學(xué)檢查（女病人）陰道細(xì)胞學(xué)檢查表5 心臟移植病人其他檢查及會診檢檢 查查 項項 目目左左 、 右右 心心 導(dǎo)導(dǎo) 管管 檢檢 查查 及及 冠冠 狀狀 動動 脈脈 造造 影影心心 內(nèi)內(nèi) 膜膜 心心 肌肌 活活 檢檢肺肺 功功 能能 測測 定定動動 脈脈 血血 氣氣 分分 析析二二 維維 超超 聲聲 心心 動動 圖圖胸胸 部部X線線 片片12導(dǎo)導(dǎo) 聯(lián)聯(lián)ECG及及 連連 續(xù)續(xù) 心心 電電 圖圖 描描 記記 監(jiān)監(jiān) 測測靜靜 息息 及及 運運

12、動動 時時 (如如 情情 況況 允允 許許 )放放 射射 性性 核核 素素 掃掃 描描（ 查查 射射 血血 分分 數(shù)數(shù) 及及 室室 壁壁 運運 動動 ） 及及 氧氧 耗耗 量量 測測 定定會診心血管內(nèi)科心血管內(nèi)科麻醉科麻醉科傳染科傳染科心理學(xué)和精神科心理學(xué)和精神科牙科、眼科牙科、眼科(如有糖尿病如有糖尿病)護理護理（ICU 及病室）及病室）受心者等待供體期間的治療1）利尿劑應(yīng)用2）血管擴張劑應(yīng)用3）加強心肌收縮功能藥物應(yīng)用4）抗心律失常藥應(yīng)用5）抗凝治療6）IABP 和其它輔助裝置應(yīng)用7）盡量避免輸血，防止激活免疫系統(tǒng)。四、手術(shù)方法：1、原位心臟移植1）病心切除：肝素化后建立體外循環(huán)，阻斷腔

13、V，阻斷主 A，在靠半月瓣處切斷主 A 和肺 A，近房室溝處剪下心臟，修剪兩心耳部分。2）供心修剪：右房從下腔對心耳剪，左房貫通四支肺 V 開口，然后按左房房隔右房主 A肺 A 順序縫合，開放主 A 前排氣。 手術(shù)前灌注 500ml 保護液，以后每縫一個吻合口灌 500ml。 上述方法有一些缺點：1）心房腔擴大 2）受、供心房收縮不同步，產(chǎn)生渦流。3）左、右房室瓣啟閉不同步。為解決上述問題有學(xué)者采用完全切除受體心房、室的移植術(shù)，臨床應(yīng)用少，操作困難，但值得注意。2、異位心臟移植術(shù)：實際上是增加 一個生物性輔助循環(huán)裝置，將供心與病變心臟并列。 優(yōu)點：適用于 1）重度肺動脈高壓 2）有助于克服移植

14、心臟發(fā)生急、慢 性功能失常。 3）某些心臟病只要給予充分時間 完成自然病程，可自行恢復(fù)。 4）彌補供心不足（如體重過重） 5）如某些免疫學(xué)問題解決，異種移 植，以異位為好。 缺點：1）留下患心，功能不同，血流分布不均。2）術(shù)后需終生抗凝（病心易血液瘀積形 成血栓）3）由于血流緩慢，患心易感染。4）排斥反應(yīng)易被掩蓋5）病心原發(fā)病可繼續(xù)發(fā)展，如心絞痛加 重，仍需處理。 手術(shù)方法：（略）由于術(shù)后處理更復(fù)雜，結(jié)果并不令人滿意，故應(yīng)慎重對待。五、術(shù)后監(jiān)護1、監(jiān)護：EKG、橈動脈測壓、漂浮導(dǎo)管（或左房測壓）、CVP 測壓、胸管引流量、尿量、血氣、電介質(zhì)、床旁胸片、體溫等常規(guī)監(jiān)護。針對性檢測有：WBC、PL

15、T、T 淋巴細(xì)胞、肝腎功能、血鎂、鈣、環(huán)孢血濃度、EKG、UCG 等。2、處理：1）循環(huán)系統(tǒng)：保證足夠血容量（全血除 WBC、血漿、白蛋白等），酌情使用正性藥物與血管擴張藥物（異丙腎可加大到 45ug/kg），安置臨時起搏器保護。2）呼吸系統(tǒng)：早期呼吸機支持，根據(jù)血氣報告調(diào)節(jié)。當(dāng)病人清醒，循環(huán)穩(wěn)定，無活動性出血，氧合滿意后盡早拔管。3）泌尿系統(tǒng)：合理使用利尿劑，注意測定血清肌酐、尿素氮值，保證 15002000ml 尿量日（早期）4）消化系統(tǒng)：主要是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，使用泰胃美、洛賽克等。六、預(yù)防與控制感染 據(jù)文獻(xiàn)報導(dǎo)，心臟移植后感染在死亡原因中列第一位（20），故預(yù)防措施尤為重要。手術(shù)過程

16、中參與人員需嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后最好有層流監(jiān)護病房。每日定時消毒，工作人員進(jìn)入穿隔離衣，戴口罩、帽子、換鞋等，有感冒或其它呼吸道感染者嚴(yán)禁入內(nèi)。食品、衣物需消毒后進(jìn)入。此外定期做細(xì)菌、霉菌培養(yǎng)及病毒血清學(xué)檢查，特別是巨細(xì)胞病毒。盡早拔除所有插管（動脈、靜脈、氣管、導(dǎo)尿管、胸管等），合理使用抗菌素，抗 G與 G菌各一種，抗霉菌一種，抗病毒一種。七、其它護理循序漸進(jìn)地促進(jìn)心功能恢復(fù)，注意加強心理護理，給予必要的術(shù)后指導(dǎo)。八、排斥反應(yīng)的監(jiān)測與防治 排斥反應(yīng)是心臟移植后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是機體（受體）的免疫機制對抗外來臟器（供心）的結(jié)果，分超急性、急性和慢性。超急性是受體血中存在已致敏抗體，導(dǎo)致心縮無

17、力；急性是 T 淋巴細(xì)胞活化引起細(xì)胞免疫，導(dǎo)致心肌壞死，而發(fā)生低排死亡；慢性排斥以冠狀動脈硬化為主要表現(xiàn)。 目前監(jiān)測手段中，雖有無創(chuàng)的 QRS波標(biāo)準(zhǔn)差、彩超的心肌重量比、EF 值測定等，但都與操作經(jīng)驗與技術(shù)有關(guān)，尚無法作為診斷依據(jù)。最有效的方法只有心內(nèi)膜活檢。心內(nèi)膜活檢時間與排斥分級見另表。1、心臟移植免疫學(xué)基礎(chǔ) 心臟移植后體內(nèi)免疫反應(yīng)有 T 細(xì)胞引起的細(xì)胞免疫和 B 細(xì)胞引起的體液免疫，兩者源自骨髓，均在胸腺分化。 T 細(xì)胞分為 Thelper、T-Killer、T-suppressor 三種，Th 細(xì)胞在抗原入侵時會發(fā)動 T、B 細(xì)胞增生，并刺激 Tk 細(xì)胞成熟為 Tcytotoxic 細(xì)

18、胞而毒殺外來之抗原。 Ts細(xì)胞則抑制上述反應(yīng)。Th 細(xì)胞還會產(chǎn)生一些物質(zhì)活化 Tc 細(xì)胞、B 細(xì)胞及吞噬細(xì)胞。2、抗排斥藥物1）環(huán)孢素 A：作用機制是抑制 Th 細(xì)胞的激活，從而抑制一系列連鎖反應(yīng)過程。對 Ts細(xì)胞、B 細(xì)胞、巨嗜細(xì)胞無影響，無骨髓抑制。 主要副作用：腎、肝、神經(jīng)、高血壓、低鎂、低鈣、高鉀、骨質(zhì)疏松等。2）皮質(zhì)類固醇：主要作用 T 淋巴細(xì)胞增生受阻，對抗原反應(yīng)性降低；副作用增加感染發(fā)生率、骨質(zhì)疏松、高血糖、消化道潰瘍等。3）硫唑嘌呤：抗代謝藥物，抑制骨髓功能。4）抗胸腺球蛋白（ATG、ALG 為多株抗體）：殺 T 淋巴細(xì)胞，只可短期使用，否則會誘發(fā)感染或惡性腫瘤。會有多關(guān)節(jié)痛和

19、肌痛。同時需檢測 T 淋巴細(xì)胞與血小板計數(shù)。5）OKT3是單株抗體，它選擇性與 T3淋巴細(xì)胞表面的 CD3抗原結(jié)合，使 T 細(xì)胞失去活性，以至 T 淋巴細(xì)胞不能識別移植物。副作用，少數(shù)有低血壓和低氧血癥。6）FK506：結(jié)構(gòu)與 CsA 不同，但作用相似，抑制 Th 合成與釋放 IL2（白細(xì)胞介素），抑制細(xì)胞免疫。同時抑制 B 細(xì)胞生長因子和分化因子產(chǎn)生，從而抑制體液免疫。毒副作用輕少，療效優(yōu)于 CsA，費用高。3、免疫抑制劑的應(yīng)用：原則1）聯(lián)合用藥。2）即重視防止排斥反應(yīng)，又注意避免藥物毒副作用。3）按照排斥反應(yīng)發(fā)生規(guī)律增減藥量。4）注意個體差異，適當(dāng)調(diào)整用藥方案。 觀察藥物副作用方法：WBC計數(shù)、PLT計數(shù)、TLC計數(shù)、肝腎功能、電介質(zhì)測定（鉀、鈣、鎂）、CsA血濃度等。4、急性排斥反應(yīng)的處理：指對中度以上排斥反應(yīng)的處理。多數(shù)主張甲基強的松龍1000mg/日，用3天，也有用ATG、OKT、FK506等。排斥的等級等級等級新的定義新的定義舊的定義舊的定義0無排斥無排斥無排斥無排斥1A：局部血管周圍或心?。壕植垦苤車蛐募￠g隙有為數(shù)不多間隙有為數(shù)不多 的淋巴球浸潤，但無的淋巴球浸潤，但無心肌壞心肌壞B：彌漫性但為數(shù)不多的：彌漫性但為數(shù)不多的心肌間隙的淋巴心肌間隙的淋巴 球浸潤，但無心肌壞球浸潤，但無