不良事件案例分析ppt課件

1、不良事件案例分析骨科案例一： 患者唐某，男性，45歲。定于2月8日手術，術晨夜班護士在給患者導尿過程中已將導尿管除雙腔頭外全部插入，未見尿液排出的情況下根據(jù)閱歷以為尿管在膀胱內，就把呋喃西林液10ml打入氣囊中，隨后協(xié)助患者改動體位并按壓小腹，患者依然無尿，就與手術室交接把病人送入手術室，后手術室護士見依然無尿，抽出氣囊液體后，尿管內立刻流出血性液體，并拔出尿管，請泌尿科醫(yī)生重新置入尿管。緣由分析：1、操作護士未嚴厲按操作規(guī)程進展操作。2、護士在操作過程中過于自信的心思形狀。3、臨床知識的欠缺，技術程度低下致操作不當。4、操作終了后，無尿液排出，未及時查找緣由。由于護士任務閱歷缺乏，對一些?？?/p>

2、知識、根本常識、操作規(guī)程掌握不結實，任務流程不熟習，不能及時判別而導致護理不良事件的發(fā)生。 改良措施：1、加強教育培訓 護士的素質和才干與護理不良事件的發(fā)生具有直接聯(lián)絡，要做好新護士、低年資護士的根本的及?？茖嶋H知識、技藝的教育培訓。2、加強任務責任心，嚴厲規(guī)范操作流程。向高年資的護士汲取閱歷。案例二： 73床患者袁某，在輸液時發(fā)現(xiàn)當天所輸液床患者袁某，在輸液時發(fā)現(xiàn)當天所輸液體顏色與平日顏色不同應輸舒血寧，訊體顏色與平日顏色不同應輸舒血寧，訊問給他輸液的規(guī)培護士，實習護士查看之后問給他輸液的規(guī)培護士，實習護士查看之后發(fā)現(xiàn)將其它床的液體核黃素誤掛給袁某發(fā)現(xiàn)將其它床的液體核黃素誤掛給袁某輸入，就告

3、知患者液體是這種顏色。出病房輸入，就告知患者液體是這種顏色。出病房后就將此事告知帶教教師，帶教教師去病房后就將此事告知帶教教師，帶教教師去病房查看病人液體已近輸完，發(fā)現(xiàn)患者也沒有再查看病人液體已近輸完，發(fā)現(xiàn)患者也沒有再次訊問，就等患者液體輸完拔掉了液體。患次訊問，就等患者液體輸完拔掉了液體?；颊咴诘诙燧斠簳r發(fā)現(xiàn)液體舒血寧與昨者在第二天輸液時發(fā)現(xiàn)液體舒血寧與昨日液體顏色不一致，就告知了其它護士，并日液體顏色不一致，就告知了其它護士，并將昨日拍攝的液體照片拿出對比。將昨日拍攝的液體照片拿出對比。緣由分析：1、查對制度不嚴 沒有嚴厲執(zhí)行三查七對任務，當時操作時只喊了床號姓名，而又是經常輸液的病人，對查對有所松懈，只查了第一袋液體，沒有查對第二袋導致輸入錯誤。2、帶教教師責任心差，沒有做到放手不放眼，只看見同窗訊問，教師并沒有再次查對，致使患者輸液錯誤。3、實習生以為患者看不清，不懂藥物，而帶教教師以為病人沒有疑問以為可以蒙混過關。改良措施：1、嚴厲執(zhí)行查對制度 做好三查七對任務。對病人有疑問時一定要仔細核對，不要客觀臆斷。2、加