闌尾炎病程及手術(shù)記錄

1、首 次 病 程 記 錄201404-10 08：40 患者：*，男/女，*歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛*天入院。該患于*天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)臍周部疼痛，伴惡心，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹部，自覺(jué)疼痛較前加重，伴有發(fā)熱，為求徹底治療前來(lái)我院門(mén)診就診，經(jīng)門(mén)診檢查后，以“急腹癥”收入我病區(qū)住院治療。入院癥見(jiàn)：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，伴發(fā)熱，惡心，納差，睡眠尚可，二便尚可。既往健康，否認(rèn)家族遺傳病病史，肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)糖尿病、高血壓病、冠心病病史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。體格檢查T(mén) ：37 P ：66次/分 R：20次/分 Bp ：120/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，表情痛苦，

2、自動(dòng)體位，查體合作，神志清醒，呼吸平穩(wěn)，語(yǔ)言流利，語(yǔ)聲無(wú)力。全身皮膚及粘膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱大小形態(tài)正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻腔未見(jiàn)異常分泌物。齒列整齊，扁桃體未見(jiàn)腫大，咽無(wú)充血。頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度均等，雙肺叩診呈清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率88次/分，律齊，心音純，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及舒張期、收縮期雜音。腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，肝、脾及膽囊未觸及，Murphy征陰性，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+），反跳痛（+），輕度腹肌緊張，無(wú)板狀腹，腸鳴音亢進(jìn)；沿雙側(cè)輸尿管走行無(wú)壓痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。肛門(mén)及外生殖器未見(jiàn)異常

3、。脊柱呈生理彎曲，四肢活動(dòng)度正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。2 / 14舌質(zhì)淡紅，舌體適中，舌苔黃膩，脈弦滑。輔助檢查：血常規(guī)： 白細(xì)胞16.83×109/L，中性粒細(xì)胞88.11%。初步診斷：急性闌尾炎鑒別診斷：1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，發(fā)病突然，可有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，腹透見(jiàn)膈下游離氣體，腹痛劇烈，腹部壓痛范圍不局限，腹肌緊張明顯。該病人無(wú)上述癥狀，可排除此病。2、膽囊炎：與高位闌尾炎相鑒別。膽囊炎病人有右上腹痛、壓痛，肝區(qū)叩擊痛，墨菲征（+）。膽囊彩超見(jiàn)膽囊炎性改變，伴或不伴有膽結(jié)石。該病人無(wú)上述癥狀，可排除此病。3、潰瘍性結(jié)腸炎：病人有慢性腹瀉史，有腹

4、痛，但不劇烈，腹瀉多為晨起時(shí)發(fā)生，為黏液便，便后腹痛緩解，結(jié)腸鏡檢對(duì)診斷有幫助。4、與右側(cè)輸尿管結(jié)石鑒別：右輸尿管結(jié)石呈突然發(fā)生的右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，疼痛向會(huì)陰部、外生殖器放散，右下腹無(wú)明顯壓痛，或沿右輸尿管走形方向壓痛（+）。可伴有血尿，尿頻，尿急。也可伴有惡、嘔吐。泌尿系超聲、X線、CT等理化檢查可找到尿路結(jié)石依據(jù)。尿常規(guī)可伴有炎癥，血常規(guī)一般無(wú)明顯改變。與闌尾炎可鑒別診療計(jì)劃：1.立即完善術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備。2.擇日行闌尾切除術(shù) 。3.術(shù)前術(shù)后抗炎、補(bǔ)液、支持對(duì)癥治療、住院醫(yī)師：董文遠(yuǎn)記錄時(shí)間：201404-10 08：40 患者右下腹疼痛，伴惡心，查：體溫39.2，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛明顯。檢

5、查胸透正常，心電圖正常，出、凝血時(shí)間輕度改變，無(wú)臨床意義。遵上級(jí)醫(yī)師查房后指示，向患者及家屬交待病情，家屬表示同意手術(shù)治療，簽知情同意書(shū)一份，術(shù)前同意書(shū)一份，各項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)備已畢，待手術(shù)。 住院醫(yī)師：術(shù) 前 小 結(jié)患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 室： 號(hào)：簡(jiǎn)要病情(病史、體征、重要輔助檢查)因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛3天而入院。入院時(shí)癥見(jiàn)：右下腹部疼痛，固定不移，伴發(fā)熱，惡心，納差，睡眠尚可。腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，肝、脾及膽囊未觸及，Murphy征陰性，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+），反跳痛（+），輕度腹肌緊張，無(wú)板狀腹，腸鳴音亢進(jìn)。血常規(guī)：白細(xì)胞16.83×109/L，中性粒細(xì)胞88.11

6、%。術(shù)前診斷及依據(jù)術(shù)前診斷：急性闌尾炎診斷依據(jù)：1、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛1天。2、查：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+），反跳痛（+），輕度腹肌緊張，腸鳴音亢進(jìn)。3、血常規(guī)：白細(xì)胞16.83×109/L，中性粒細(xì)胞88.11%。術(shù)前討論結(jié)果（手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)情況及對(duì)策）本患者現(xiàn)右下腹疼痛，結(jié)合血常規(guī)檢查可明確診斷為腸癰，有明確的手術(shù)指征。術(shù)前檢查無(wú)手術(shù)禁忌癥，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)出血，副損傷等情況已向家屬交代清楚，詳見(jiàn)手術(shù)知情同意書(shū)。術(shù)中仔細(xì)解剖，操作輕柔，減少副損傷及并發(fā)癥。手術(shù)計(jì)劃擬行手術(shù)日期 年 月 日手術(shù)組成員：術(shù)者：董文遠(yuǎn) 助手： 擬行手術(shù)名稱(chēng)與術(shù)式：闌尾切除術(shù)擬施行麻

7、醉方法：硬膜外麻醉手 術(shù) 記 錄患者姓名 住院號(hào) 室 床術(shù)前診斷 急腹癥 術(shù)中診斷 急性闌尾炎 擬行手術(shù)名稱(chēng) 闌尾切除術(shù) 實(shí)施手術(shù)名稱(chēng) 闌尾切除術(shù) 麻醉方法 硬膜外 麻醉者 簡(jiǎn)潔 手術(shù)醫(yī)師 董文遠(yuǎn) 助 手 洗手護(hù)士 巡回護(hù)士 病人姿勢(shì)：仰臥位 手術(shù)日期 2011年4月9日 開(kāi)始時(shí)間： 時(shí) 分 術(shù)畢時(shí)間： 時(shí) 分手術(shù)具體步驟：硬膜外麻醉生效后，患者取仰臥位，手術(shù)野皮膚常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾、單。取右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口，長(zhǎng)約6.0cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下，腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，切開(kāi)腹膜進(jìn)入腹腔。腹腔內(nèi)有少量滲出，沿結(jié)腸帶找到闌尾，見(jiàn)闌尾長(zhǎng)約7.0cm，直徑0.8cm，呈紫紅色，腔內(nèi)積膿。

8、術(shù)中診斷：急性闌尾炎。決定行闌尾切除術(shù)。沿闌尾分別鉗夾系膜，切斷、縫扎系膜，距闌尾根部約0.3厘米切斷闌尾，殘端以石碳酸、酒精燒灼后，于盲腸壁約0.8厘米行荷包縫合包埋闌尾殘端。將系膜固定于荷包處。清拭腹腔，查腹腔無(wú)活動(dòng)出血點(diǎn)，清點(diǎn)器械及紗布無(wú)誤，縫合皮下、皮膚，術(shù)終。傷口縫合:(方式及縫線)引流及包扎：手術(shù)完畢時(shí)情況：手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，麻醉滿意。術(shù)后病人安返病房。是否送病檢：闌尾經(jīng)患者過(guò)目后送病理檢查。手術(shù)者/第一助手醫(yī)師簽字：年 月 日術(shù) 后 病 程 記 錄2011-04-09 18：30張寶紅，女，38歲，今日在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中出血少許，麻醉滿意，術(shù)后病人安返病房

9、。術(shù)中見(jiàn)：闌尾長(zhǎng)約7.0cm，直徑0.8cm，呈紫紅色，腔內(nèi)積膿。手術(shù)詳情，見(jiàn)手術(shù)記錄。臨床診斷：急性闌尾炎診斷依據(jù)：1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛3天。 2、查體：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+），反跳痛（+），輕度腹肌緊張，腸鳴音亢進(jìn)。術(shù)中見(jiàn)：闌尾長(zhǎng)約7.0cm，直徑0.8cm，呈紫紅色，腔內(nèi)積膿。 3、血常規(guī)：白細(xì)胞16.83×109/L，中性粒細(xì)胞88.11%。T ：37.5，P ：88次/分，R：18次/分，Bp ：120/80mmHg。病人發(fā)熱，考慮與腹腔感染有關(guān)。治療：術(shù)后給予一級(jí)護(hù)理，禁食水、補(bǔ)液、消炎。頭孢咪唑3.0g，雙黃連3.0克兌入5%葡萄糖250毫升，日一次靜點(diǎn)。 住院醫(yī)師：董文

10、遠(yuǎn)2014-04-10 08：30 主治醫(yī)師查房今日董文遠(yuǎn)主治醫(yī)師查房，患者為術(shù)后第1日，患者無(wú)發(fā)熱，切口疼痛輕，切口敷料無(wú)滲血，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦滑。董占宏主治醫(yī)師查房后指示：病人為急性闌尾炎術(shù)后，未排氣，排便，腹痛明顯減輕。體溫：37.4。建議復(fù)查血、尿常規(guī)、肝功、胸透及心電圖。術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療，預(yù)防切口感染。囑病人適當(dāng)下地活動(dòng)，防止腸粘連。遵囑執(zhí)行。 住院醫(yī)師：董文遠(yuǎn)201404-10 08：40 患者術(shù)后第1天，未排氣，排便，腹痛明顯減輕。體溫：37.4。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦滑。腹軟，切口處輕度壓痛。腸鳴音正常?；颊呷晕磁艢?，繼續(xù)禁食。病人不同意再查血、尿常規(guī)、肝功、胸透及心電

11、圖。護(hù)理級(jí)別改為二級(jí)。（中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)）。繼續(xù)消炎治療。 住院醫(yī)師：董文遠(yuǎn)2014-04-11 08：40患者術(shù)后第2天，已排氣、排便，進(jìn)食后無(wú)不適感。輕度腹痛，不發(fā)熱。查：體溫：36.4。腹軟，切口處輕度壓痛。腸鳴音正常。切口換藥，見(jiàn)切口皮色正常，無(wú)炎性滲出，清拭后更換切口敷料。繼續(xù)上述治療。住院醫(yī)師：董文遠(yuǎn)2014-4-14 08：10 主治醫(yī)師查房病人闌尾切除術(shù)后5天，一般狀態(tài)良好，腹不痛，不發(fā)熱，無(wú)明顯不適感，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦滑。董文遠(yuǎn)主治醫(yī)師查房指示：病人闌尾切除術(shù)后，經(jīng)消炎等治療，現(xiàn)病人感覺(jué)良好，排氣、排便正常，腹痛已不明顯。建議復(fù)查血常規(guī)，以指導(dǎo)用藥。同意繼續(xù)抗感染等治療

12、，預(yù)防切口感染，。住院醫(yī)師：董文遠(yuǎn)主治醫(yī)師：董文遠(yuǎn)2014-04-14 08：50患者術(shù)后第5天，已排氣、排便，進(jìn)食后無(wú)不適感。輕度腹痛，不發(fā)熱。查：體溫：36.4。腹軟，切口處輕度壓痛。腸鳴音正常。切口換藥，見(jiàn)切口皮色正常，無(wú)炎性滲出，清拭后更換切口敷料。復(fù)查血常規(guī)正常，停用頭孢咪唑。余治療同前。住院醫(yī)師：董文遠(yuǎn)2014-04-17 08：50 主治醫(yī)師查房病人闌尾切除術(shù)后8天，一般狀態(tài)良好，腹不痛，不發(fā)熱，無(wú)明顯不適感，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。患者要求出院。董文遠(yuǎn)主治醫(yī)師同意病人出院，囑病人調(diào)節(jié)飲食，注意休息。執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指示。住院醫(yī)師：董文遠(yuǎn)主治醫(yī)師：董文遠(yuǎn)2011-04-17 09：00

13、切口拆線：見(jiàn)切口皮色正常，愈合良好，清拭后，拆除皮膚縫線，更換切口敷料。病人術(shù)后經(jīng)禁食、補(bǔ)液、消炎、切口換藥等治療，現(xiàn)感覺(jué)良好，無(wú)腹部疼痛，不發(fā)熱，飲食、二便正常，切口甲級(jí)愈合，患者病已愈，辦理今日出院。住院醫(yī)師：出 院 記 錄 科室： 床位： 住院號(hào)： 姓名： 性別 年齡歲 職業(yè) 無(wú) 入院日期 2014年04月09日 轉(zhuǎn)科： 年 月 日由 科轉(zhuǎn)入 科共住院 8 天出院日期 2014年04月17日 共住院 8 天 出院原因：病情痊愈。門(mén)診診斷：急腹癥入院診斷：急性闌尾炎出院診斷：急性闌尾炎住院經(jīng)過(guò)：患者因轉(zhuǎn)移性右下腹痛3天入院。查：T ：37，P ：66次/分，R：20次/分，Bp ：120/80mmHg。腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，肝、脾及膽囊未觸及，Murphy征陰性，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+），反跳痛（+），輕度腹肌緊張，無(wú)板狀腹，腸鳴音亢進(jìn)。舌質(zhì)淡紅，舌體適中，舌苔黃膩，脈弦滑。血常規(guī)：白細(xì)胞16.83×109/L，中性粒細(xì)胞8