公司爆燃事故調查報告.doc

1、公司爆燃事故調查報告20_年8月12日13時40分，唐山市德信鍋爐安裝修理有限公司在河北安豐鋼鐵有限公司lng車間預加氫塔進行板結清理減阻作業(yè)時發(fā)生爆燃事故，事故造成2人受傷，直接經濟損失約105萬元。由于事故傷者對原有事故調查報告存在異議，多次上訪，2021年1月14日，依據中華人民共和國安全生產法和生產安全事故報告和調查處理條例（國務院493號）的相關規(guī)定，昌黎縣人民政府批準成立由縣應急局、縣紀委監(jiān)委、縣公安局和縣總工會等相關部門組成的河北安豐鋼鐵有限公司“8·12”爆燃事故調查組（以下簡稱事故調查組），并聘請兩名安全生產專家（化工專業(yè)），對事故展開全面調查。事故調查組在前期事故

2、核查的基礎上按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證和綜合分析p ，結合現有現場情況從停機置換、作業(yè)檢測、現場監(jiān)護管理和票證審批等多方面進行技術分析p 論證，查明了事故發(fā)生經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題提出事故防范整改措施。一、事故基本情況（一）事故單位情況。1、河北安豐鋼鐵有限公司（以下簡稱安豐公司）。成立于1999年8月18日，注冊號碼：911303226011867606，經濟類型：有限責任公司，注冊資金26億元，公司經營場所：昌黎

3、縣靖安鎮(zhèn)達子營村北。經營范圍：帶鋼、連鑄胚、面包鐵、線材、棒材生產、銷售；氧氣、氮氣自產自用；經銷燒結礦、鐵精粉等，有效期至2029年8月17日。事發(fā)時，公司職工8000人，設有獨立的安全生產管理機構，設安監(jiān)處長1名，安監(jiān)副處長2名，安全管理員16人。lng車間為河北安豐鋼鐵有限公司下設生產車間，其主要功能是將焦爐煤氣轉換為液化天然氣。該車間共有員工100人，管理人員共計8人，其中有主任、設備主任、高級工程師（生產主任）主任助理各1名，工段長4名。2、唐山市德信鍋爐安裝修理有限公司（以下簡稱德信公司）。成立日期：20_7年12月3日，注冊號碼：91130202669089705c，經濟類型：有

4、限責任公司，注冊資金20_萬元。經營場所位于河北省唐山市路南區(qū)稻地鎮(zhèn)龍鳳莊村八排十八號，法定代表人周_，總經理周_。公司經營范圍為：鍋爐安裝、維修、壓力容器安裝。有河北省質量技術監(jiān)督局頒發(fā)的特種設備安裝改造維修許可證（編號：ts3113236-2021），獲準鍋爐安裝、修理，級別：3級，范圍參數：額定出口壓力p1.6mpa的整（組）裝鍋爐；現場安裝、組裝鑄鐵鍋爐，換證日期為20_年5月20日，有效日期為2022年5月19日。事發(fā)時，公司員工15人，有企業(yè)管理人員5名，未設立安全生產管理機構，未配備專（兼）職安全管理人員。（二）合同簽訂情況。20_年8月7日，唐山德信公司（乙方）副總兼業(yè)務經理何

5、_、施工隊長王_到安豐公司（甲方）就lng車間精脫硫工段預加氫塔（3個塔）催化劑板結清理作業(yè)簽訂了承攬協(xié)議。協(xié)議內容：乙方承接甲方lng車間精脫硫工段預加氫塔（3個塔）部分催化劑倒運至塔外放置指定區(qū)域施工項目。協(xié)議工期：具備施工條件6天完工。為保證工程進展順利、施工安全，防范各類事故的發(fā)生，共同保護甲、乙雙方利益，經雙方協(xié)商同日簽訂了外協(xié)施工安全協(xié)議書，有效期限由20_年8月7日至20_年12月30日。同時安豐公司對德信公司人員下達了危險因素告知書。（三）事故當事人基本情況1、劉_，男，漢族，1998年2月13日生，戶籍所在地：河北省灤縣東安各莊鎮(zhèn)張百戶坎村，事發(fā)時就職于德信公司。在安豐鋼鐵公

6、司“8.12”爆燃事故中受傷，經唐山市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘八級（見初次鑒定結論書唐山市勞鑒20_年077號）。2、劉_，男，漢族，1984年4月5日生，戶籍所在地：河北省灤縣東安各莊鎮(zhèn)張百戶坎村，事發(fā)時就職于德信公司。在安豐鋼鐵公司“8·12”爆燃事故中受傷，經唐山市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘二級（見初次鑒定結論書唐山市勞鑒20_年078號）。（四）天氣情況。20_年8月12日，雷陣雨，東南風1級，氣溫23攝氏度至31攝氏度。二、事故發(fā)生經過、救援過程及事故報告情況（一）事故發(fā)生經過。因lng車間預加氫塔長期使用，造成塔內催化劑板結濾氣效果下降。經研究，安豐公司決定對lng車間

7、四座預加氫塔中的a、b、c三座塔進行檢修。8月1日，公司提前對本次檢修計劃的三座預加氫塔切除系統(tǒng)停車（關閉物料進出口閥門，打開放散），用氮氣進行置換降溫，待塔內溫度降至40攝氏度后加裝盲板，并保持氮氣吹掃。8月8日，德信公司施工隊長、現場負責人王_帶領劉_、劉_等6名工人到安豐公司lng車間預加氫塔查看現場，安豐公司lng車間副主任張_、工段長李_對作業(yè)人員進行了口頭培訓。8月9日，安豐公司lng車間工藝班長苗_對塔內氣體進行檢測后，張_簽批了有限空間安全作業(yè)證，德信公司現場負責人王_帶領人員正式入場施工。4名男工分為兩組進塔作業(yè)，兩名女工在地面輔助。作業(yè)人員從罐體上部的人孔進入塔內，將板結的

8、催化劑破碎后運到塔外平臺，再由另一組工人用輪式吊車運回地面。進塔作業(yè)人員約10分鐘輪換一次。8月9日、10日完成對b、c兩座塔的清理工作。11日工人休息一天，12日對最后一座預加氫塔（a塔）進行清理作業(yè)。8月12日上午9時，安豐公司現場監(jiān)護人胡_對預加氫塔內氣體進行了檢測，德信公司現場負責人王_簽字同意后，lng車間副主任張_簽字批準了本次有限空間作業(yè)證，9點30分許工人進塔作業(yè)。上午作業(yè)過程中德信公司人員陳_因呼吸器膠管（塔內部分）破損發(fā)生窒息暈倒塔內，經短暫休息更換膠管后，工人繼續(xù)作業(yè)至中午12時吃午飯。13時30分，在未經安豐公司現場監(jiān)護人對作業(yè)環(huán)境重新進行檢測的情況下，德信公司現場負責

9、人王_組織人員入塔作業(yè)。由于催化劑板結較硬，王_找來電動工具（電鎬）交給作業(yè)人員，劉_、劉_佩戴長管呼吸器（無其他個人防護），從預加氫塔上部人孔進入塔內，劉_使用電鎬對板結塊進行破碎，劉_用鐵鍬從上部人孔處將催化劑扔到塔外平臺，進塔作業(yè)10分鐘左右塔內發(fā)生爆燃。（二）事故救援過程。事故發(fā)生后，作業(yè)人員劉_、劉_在塔外工人軍等員工幫助下，先后從預加氫塔上部人孔爬出，二人轉移到塔外作業(yè)平臺后借助吊車吊籃返回地面。事故造成劉_、劉_二人身體燒灼傷。德信公司現場負責人王_在安豐公司lng車間主任史_的協(xié)助下，找來救援車輛將受傷人員送往灤縣人民醫(yī)院救治，經過院方簡單處置后轉往唐山市工人醫(yī)院治療。三、事故

10、核查及處理情況20_年8月31日，昌黎縣政府接到秦皇島市安委辦轉來關于對河北安豐鋼鐵有限公司“8·12”燒傷事故核查的通知（秦安委辦函20_5號），縣領導高度重視，責成由縣安委辦牽頭縣安監(jiān)局、縣公安局、縣監(jiān)察局、縣工會等部門迅速組成核查組對舉報事項進行核查，核查組通過對相關單位和人員進行調查取證，認定該舉報燒傷事故屬實。事故核查組通過對事發(fā)單位唐山市德信公司現場負責人王_、安豐公司lng車間主任史_及事故現場其他人員調查問詢，均反應傷者傷勢輕微，核查組綜合分析p 后認為該事故是一起僅造成兩人輕傷的燒傷事故。20_年9月11日，昌黎縣安委辦將關于河北安豐鋼鐵有限公司“8.12”燒傷事故

11、核查報告（昌安辦20_43號文件）上報秦皇島市安委辦。按照河北省生產安全事故報告和調查處理辦法第十八條規(guī)定，20_年9月12日，昌黎縣安委辦委托河北安豐鋼鐵有限公司對事故組織調查。20_年10月16日，安豐公司形成了河北安豐鋼鐵有限公司關于唐山市德信鍋爐安裝修理有限公司“8.12”燒傷事故的調查報告，經原昌黎縣安監(jiān)局審核后原則同意該調查報告，20_年10月26日，向市局呈報了昌黎縣安全生產監(jiān)督管理局關于河北安豐鋼鐵有限公司“8.12”燒傷事故的總結報告（昌安監(jiān)函20_7號），市局事故調查科履行了備案程序。20_年8月，昌黎縣政府再次接到秦皇島市安委辦轉來關于昌黎縣河北安豐鋼鐵有限公司“8.12

12、”爆燃事故進行核查的通知（秦安辦20_36號），昌黎縣應急局為此專門召開了案情分析p 會，研究認為專業(yè)部門傷殘等級鑒定是衡量當事人訴求做好經濟賠償和息訴罷訪的基礎，也是該事故定性和應急部門是否立案的重要依據。為此，8月22日，昌黎縣應急管理局對唐山德信公司主要負責人補充了問詢筆錄，并書面要求用人單位唐山德信公司盡快組織事故中受傷人員進行傷殘等級鑒定。8月23日后，昌黎縣應急局分別以電話和書面通知多次要求事故中兩名傷者提供傷情鑒定或勞動能力鑒定證明，以確定事故性質。但兩名傷者始終拒絕向昌黎縣應急局提供任何材料，致使應急部門無法判定是否達到一般事故等級。2021年1月2日，昌黎應急局在市應急局轉來

13、傷者劉佳剛寄給省應急廳信訪材料中發(fā)現了唐山市勞動能力鑒定委員會對傷者的初步鑒定結論書（唐山市勞鑒20_年078號）和住（出）院醫(yī)療證明，綜合認為該事故已達到一般事故等級，經請示昌黎縣政府同意，成立了昌黎縣河北安豐鋼鐵有限公司“8.12”爆燃事故調查組對事故開展全面調查。-?四、事故原因和性質(一）直接原因。安豐公司氮氣置換不徹底，造成可燃氣體（焦爐煤氣）殘存；事發(fā)當日德信公司員工使用的正壓呼吸器空氣管破損漏氣，空氣進入塔內與焦爐煤氣混合形成爆燃條件；德信公司清理作業(yè)使用非防爆工具，產生火花，引發(fā)爆燃。(二）間接原因。1、安豐公司培訓教育工作不落實，對本次檢維修和外委施工作業(yè)人員進行專項安全培訓

14、不到位，培訓記錄無受培訓人簽字，無培訓考核記錄；安全生產責任制落實不力，置換方案的編制、審核、批準程序缺失；對外委施工作業(yè)現場安全監(jiān)督檢查不到位，未盡到統(tǒng)一協(xié)調管理職責；未制定本次檢維修作業(yè)的應急救援預案或應急處置措施。違反了安全生產法第十八條、第十九條、第二十五條、第四十六條和工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定第六條、第二十二條之規(guī)定。2、安豐公司現場管理監(jiān)護責任不落實，專項辨識不到位，有限空間安全作業(yè)證的危險因素辨識結果未辨識出火災、爆炸危險因素；未對有限空間作業(yè)中列出的可燃氣、氧含量兩項重要指標進行檢測分析p ，未明確分析p 時間和取樣部位（空白未填寫）；有限空間作業(yè)限值標準標注

15、錯誤；未按置換方案要求每隔30min進行有限空間作業(yè)檢測分析p ，中午間斷作業(yè)長達1.5小時未重新進行檢測分析p （空白未填寫）；未對作業(yè)人員穿戴的個體勞動防護用品和使用工具不符合個體防護裝備選用規(guī)范（gb-t11651-2021）標準的違章作業(yè)行為及時制止。違反了河北省安全生產風險管控與隱患治理規(guī)定第九條第二款、工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定第十二、十三、十六、十八條之規(guī)定及本公司受限空間作業(yè)安全管理制度3.6監(jiān)護人職責的管理規(guī)定。3、安豐公司有限空間作業(yè)審批把關不嚴，責任缺失。有限空間安全作業(yè)證無檢測分析p 人、實施安全教育人簽字同意；本單位安全科意見一欄中由施工單位負責人代簽

16、，有限空間作業(yè)檢測數據與標準要求相反且未記錄檢測時間、部位內容，盲目批準入場作業(yè)。違反了工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定第十二條、第十三條，違反本公司受限空間作業(yè)安全管理制度第七章受限空間作業(yè)證的辦理、管理規(guī)定。4、德信公司現場安全管理失職，施工負責人未制定本次減阻作業(yè)施工方案和安全措施；未對作業(yè)現場安全生產狀況進行檢查，未及時發(fā)現和制止違章作業(yè)行為；作業(yè)中斷未經重新檢測盲目組織人員進入有限空間。違反了安全生產法第二十二條，第四十條和工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定第十六條第二款相關規(guī)定。5、德信公司安全生產主要負責人責任不落實，未建立健全安全生產三項制度；未配備專（兼）職

17、安全生產管理人員；未取得安全生產主要負責人合格證書；未給從事本次減阻作業(yè)人員配發(fā)符合要求的個人防護用品和作業(yè)工具，未為從業(yè)人員繳納工傷保險；雇傭人員未經專門培訓并考核合格從事涉煤氣檢維修作業(yè)。違反了安全生產法第四條，第二十一條，第二十五條，第二十七條、第四十二條第四十八條和原國家安監(jiān)總局令第26號冶金企業(yè)安全生產監(jiān)督管理規(guī)定第九條第三款之相關規(guī)定。（三）事故報告情況事故發(fā)生后，德信公司現場負責人王_向公司總經理周_電話匯報了事故情況，王_和周_主觀感覺傷者沒啥大事，就沒有向當地安全生產監(jiān)管部門上報。按照安豐公司與德信公司簽訂的外協(xié)施工安全協(xié)議第二條第十四款“在為甲方服務期間，施工現場出現的傷亡

18、事故，由傷亡一方負責上報”的約定，事故發(fā)生后，因德信公司主要負責人主觀過錯未及時向當地安全生產管理部門和有關部門報告。違反了生產安全事故報告和調查處理條例第四條第一款的規(guī)定。依據生產安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）第五條第二款“因過失對應當上報的事故或者事故發(fā)生的時間、地點、類別、傷亡人數、直接經濟損失等內容遺漏未報的，屬于漏報”之規(guī)定，認定本次事故屬于漏報。（四）事故性質經調查組認定，該事故是一起因企業(yè)主體責任不落實，安全管理不到位而引發(fā)的一起一般安全生產責任事故。且存在漏報行為。四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議（一）建議企業(yè)內部處理人員。1.李_，安豐公司lng壓縮工段長，本次有限空

19、間作業(yè)“實施安全教育人”，培訓教育工作落實不到位，在本次事故中負次要責任，建議由安豐公司按照公司管理規(guī)定進行處理，處理結果報昌黎縣應急管理局備案。2.胡_，安豐公司lng壓縮工副操作工，負責本次作業(yè)現場監(jiān)護、檢測分析p 工作。經查，胡會歡未按置換方案要求每隔30min進行分析p 檢測，中午間斷作業(yè)，人員再次進入前未重新分析p 檢測；對作業(yè)人員個體勞動防護不符合規(guī)范要求；使用非防爆工具，有限空間作業(yè)未配備便攜式氣體報警器等違章行為失管失察，工作中嚴重失職，對事故發(fā)生負有重要責任。建議由安豐公司按照公司管理規(guī)定進行處理，處理結果報昌黎縣應急管理局備案。3張_，安豐公司lng車間副主任，主管車間生產

20、工藝，本次檢維修作業(yè)廠方負責人，有限空間安全作業(yè)證審批人。經查，張_組織制定的本次檢維修作業(yè)置換方案不嚴密，取樣口盲板封堵無要求；專項辨識不認真，未辨識出火災、爆炸危險因素；未制定切實可行的檢測分析p 方案；在德信公司未提供施工方案和安全措施，未對涉煤氣作業(yè)的外委作業(yè)人員進行資格審查、檢測分析p 數據不符合標準要求的情況下，盲目批準進場作業(yè)；在本次事故中負主要責任。建議由安豐公司按照公司管理規(guī)定進行處理，處理結果報昌黎縣應急管理局備案。4.史_，安豐公司lng車間主任，負責人lng車間全面工作，經查史_對本次檢維修作業(yè)監(jiān)督檢查不到位，致使本單位對承包單位的安全生產工作未盡統(tǒng)一協(xié)調、管理，定期進

21、行安全檢查職責，在本次事故中負主要領導責任。建議由安豐公司按照公司管理規(guī)定進行處理，處理結果報昌黎縣應急管理局備案。5.王_，德信公司現場作業(yè)負責人，現場作業(yè)組織者。在本次有限空間安全作業(yè)證“申請人、申請單位意見、安全科意見、”三欄簽字“同意”。經查，王_未對作業(yè)現場和作業(yè)過程中可能存在的危險、有害因素進行辨識；未制定本次作業(yè)施工方案和安全技術措施，未開展隱患排查工作，沒有及時發(fā)現和制止作業(yè)人員在個人防護用品穿戴、使用工具等方面存在的違章行為；在作業(yè)間斷未重新進行檢測分析p 安全確認的情況下，盲目指揮人員進塔作業(yè)，現場安全管理失職，對本次事故發(fā)生負有直接責任。建議由德信公司按照公司管理規(guī)定進行

22、處理，處理結果報昌黎縣應急管理局備案。（三）建議給予行政處罰的責任人員。1.張_，河北安豐鋼鐵有限公司法人代表。督促、檢查本單位安全生產工作不到位，未及時消除事故隱患，對事故發(fā)生負有重要責任，依據生產安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）（原國家安監(jiān)總局第13號令）第四條，第十八條第一款規(guī)定，建議由昌黎縣應急管理局對其處以20_年河北省年度職工平均工資5倍30的罰款，計85480.50元。2.周_，唐山市德信鍋爐安裝修理有限公司總經理。督促、檢查本單位安全生產工作不到位，未及時消除事故隱患，對事故發(fā)生負有重要責任，依據生產安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）（原國家安監(jiān)總局第13號令）第四條，第十八條第一款規(guī)定

23、，建議由昌黎縣應急管理局對其處以20_年河北省年度職工平均工資5倍30罰款，計85480.50元。按照與安豐公司安全協(xié)議且對漏報事故負有責任。依據生產安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）（原國家安監(jiān)總局第13號令）第四條，第十一條第二款規(guī)定，建議由昌黎縣應急管理局對其處以20_年河北省年度職工平均工資5倍50罰款，計142467.5元。兩項合計227948.00元。五、事故防范和整改措施（一）切實加強有限空間作業(yè)安全管理。安豐公司要認真學習落實河北省有限空間作業(yè)指導手冊各項要求，嚴格有限空間作業(yè)審批制度，按照缺氧危險作業(yè)安全規(guī)范、密閉空間作業(yè)職業(yè)危害防護規(guī)范及工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定

24、等標準規(guī)范與法規(guī)，認真分析p 各類有限空間危險有害因素、制定科學防控措施；強化有限空間作業(yè)專項安全培訓。（二）進一步加強外委施工隊伍管理。安豐公司要建立外委施工項目安全生產責任制度，明確有關人員的管理職責，嚴格落實資質審查、人員培訓、技術交底、危險告知、現場管理等規(guī)范要求，要把外委施工隊伍納入本企業(yè)統(tǒng)一管理，有效制止違章作業(yè)行為。（三）加強對施工現場安全監(jiān)管。安豐公司項目負責人要履行統(tǒng)一協(xié)調管理職責，施工現場必須設置專職安全生產監(jiān)管人員，施工作業(yè)過程中涉及的危險區(qū)域(危險設備、危險介質等)，必須組織相關人員認真辨識存在的危險因素，制定相應的安全防范措施及應急處置方案，加強現場監(jiān)護監(jiān)管，及時發(fā)現

25、和消除事故隱患。（四）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（園區(qū)）政府、各相關企業(yè)單位要進一步強化紅線意識，強化安全生產責任意識，深刻汲取此次漏報事故教訓，認真落實屬地管理責任、企業(yè)主體責任，針對事故暴露出的突出問題，深刻吸取事故教訓，以防范遏制生產安全事故為重點，加強監(jiān)管、管控風險、堵塞漏洞，不斷加強和改進安全生產工作，確保安全生產形勢穩(wěn)定。昌黎縣河北安豐鋼鐵有限公司“8·12”爆燃事故調查組2021年10月22日北京市公布6.6燃氣爆燃事故調查報告h空氣，相應壓力下的體積流量為30.07m³/h，約合標準大氣壓下（P=0.MPa（A），T=0）體積流量619.80 m³/h。在事故發(fā)生前4

26、小時的氣體泄漏量與調壓站前流量計顯示的約2400m³天然氣（不包含廠前區(qū)食堂燃氣用量）基本一致。由此認定天然氣由增壓機房調壓站電加熱器下的二次閥（手動球閥）、止回閥和一次閥（截止閥）逆流進入氮氣系統(tǒng)，從氮氣瓶間內安全閥放散口泄漏至氮氣瓶間內，與實際泄漏量基本一致。第四，太陽宮燃氣熱電有限公司發(fā)電部運行丙值巡檢員黃昕違章操作，未按照太陽宮燃氣熱電有限公司S209FA聯合循環(huán)機組運行規(guī)程Q/JYRD-113.11-01-2021 13.2.2.1 3)管路天然氣置換氮氣的要求關閉電加熱器下一次閥（截止閥）、二次閥（手動球閥），便離開現場；發(fā)電部運行丙值主值班員李興，作為工作票許可人，在工

27、作結束后也未親自到現場檢查驗收。第五，天然氣在氮氣瓶間和增壓站MCC控制間擴散模擬計算分析p 。由于氮氣瓶間和增壓站MCC控制間的隔斷墻體完全損毀，無法找到氮氣瓶間內泄漏的天然氣擴散至增壓站MCC控制間的直接證據。事故調查組委托勞動保護科學研究所對氮氣瓶間內氮氣管道安全閥放散口處天然氣流量進行計算，并委托北京理工大學爆炸科學與技術國家重點實驗室結合現場爆燃后情況對增壓站MCC控制間內的參與此次爆燃事故的天然氣進行模擬分析p ，經模擬分析p 認定，氮氣瓶間內氮氣管道安全閥放散口天然氣泄漏量約為480 m³/h；在增壓站MCC控制間的內部參與爆燃的天然氣量為42 m³時，爆燃破

28、壞情況與現場情況最為吻合。第六，事故發(fā)生前，聚集在氮氣瓶間內的天然氣具備擴散進入到增壓站MCC控制間并形成聚集的能力。事故調查組委托專家組結合上述計算和模擬結果進行綜合論證得出以下結論：一是啟動鍋爐房整體采用混凝土框架結構，各房間隔墻及四周墻體均采用充氣水泥磚填充砌筑，充氣水泥磚墻體與混凝土梁之間采用實體灰渣磚斜放填充。由于氮氣瓶間與增壓站MCC控制間之間墻體在設計時未考慮隔絕氣體，采用的充氣水泥磚、實體灰渣磚和混凝土梁各自膨脹系數不同，在填充墻體沉降和溫度變化影響下，填充墻體頂部與混凝土梁的交接處出現通體裂縫。專家對太陽宮熱電廠相同年代和結構建筑物進行驗證，證實類似結構墻體均存在無法對氣體形

29、成有效隔絕的裂縫，氮氣瓶間內安全閥放散口泄漏的天然氣的泄漏量約480m³/h，在氮氣瓶間擴散達到一定壓力后，經墻體的裂縫向增壓站MCC控制間滲透后形成天然氣聚集；二是當保潔人員打開MCC控制間門后，室內天然氣經約2分30秒擾動，達到爆炸極限（濃度約為9.5V/V），遇配電柜處點火，發(fā)生爆燃。調查組根據上述調查事實和分析p 結論，認定了事故的原因和性質。（一）事故直接原因防止天然氣逆流的止回閥損壞失靈；太陽宮燃氣熱電有限公司發(fā)電部運行丙值巡檢員黃昕違章操作，在實施管線燃氣置換作業(yè)后，未按要求關閉一次閥（截止閥）、二次閥（手動球閥），致使天然氣逆流至氮氣管線系統(tǒng)，在氮氣瓶間放散，并通過墻

30、體裂縫擴散至增壓站MCC控制間，遇配電柜處點火發(fā)生爆燃，是造成此次事故的直接原因。（二）事故間接原因太陽宮燃氣熱電有限公司安全管理存在漏洞，對本單位從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓不到位，致使作業(yè)人員未能熟練掌握氮氣置換的操作規(guī)程；對燃氣設施的日常巡查不到位，未能及時發(fā)現用于防止天然氣逆流的止回閥失靈的情況；工作票制度管理流于形式，未能認真督促相關人員嚴格按照工作票制度要求到作業(yè)現場實施檢查驗收。（三）事故性質鑒于上述原因分析p ，根據國家有關法律法規(guī)的規(guī)定，事故調查組認定，該起事故是一起由于安全設施損壞和作業(yè)人員違章操作導致的生產安全責任事故。四、事故責任單位和責任人員處理情況根據相關法律、法

31、規(guī)和標準規(guī)定，調查組依據事故調查核實的情況和事故原因分析p ，對事故涉及的相關責任單位和責任人員給予了相應處理。具體處理情況如下：（一）北京太陽宮燃氣熱電有限公司發(fā)電部運行丙值巡檢員黃昕未按照S209FA聯合循環(huán)機組運行規(guī)程（Q/JYRD-113.11-01-2021）13.2.2.1 3)管路天然氣置換的要求關閉手動球閥和截止閥,對事故發(fā)生負有直接責任。依據安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定第十二條，責成太陽宮燃氣熱電有限公司給予其留用察看處分。（二）北京太陽宮燃氣熱電有限公司發(fā)電部運行丙值主值班員李興，作為工作票許可人，在工作結束后未按照工作票管理標準（Q/JYRD-210.08-1

32、6-2021 ）5.1.6.12.1的要求持工作票到現場檢查驗收，系統(tǒng)恢復過程中監(jiān)督、檢查不到位，在存在安全隱患的前提下，許可終結該項工作，對事故發(fā)生負有直接責任。依據安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定第十二條，責成太陽宮燃氣熱電有限公司給予其留用察看處分。（三）北京太陽宮燃氣熱電有限公司發(fā)電部運行丙值值長丁廣良，作為發(fā)電部運行丙值負責人，未按照崗位職責要求，嚴格監(jiān)督工作票制度的執(zhí)行，致使工作票制度流于形式，管理存在漏洞，未認真審核工作許可人是否工作完全結束的情況下，盲目終結許可工作，對事故發(fā)生負有管理責任。依據安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定第十二條，責成太陽宮燃氣熱電有限公司

33、給予其撤職處分。（四）北京太陽宮燃氣熱電有限公司發(fā)電部副主任吳華，在日常管理中存在漏洞，對本部門人員安全教育、技能培訓不到位；在實際置換作業(yè)過程中，未按照操作規(guī)程要求指揮現場作業(yè)；未嚴格落實工作票制度，管理存在漏洞，對作業(yè)人員長期不按工作票內容組織驗收行為失管失查，對事故發(fā)生負有管理責任。依據安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定第十二條，責成太陽宮燃氣熱電有限公司給予其撤職處分。（五）北京太陽宮燃氣熱電有限公司發(fā)電部主任李俊，作為發(fā)電部負責人，在日常管理中存在漏洞，對本部門人員安全教育、技能培訓不到位，沒有嚴格落實工作票制度，管理存在漏洞，對工作人員長期存在的不按工作票內容組織現場驗收行為失管失查，對事故發(fā)生負有管理責任。依據安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定第十二條，責成太陽宮燃氣熱電有限公司給予其撤職處分。（六）北京太陽宮燃氣熱電有限公司生產保障部主任唐仁宗，作為生產保障部負責人，未按照崗位職責要求認