醫(yī)院各項規(guī)程.doc

1、醫(yī)院各項規(guī)程患者醫(yī)療投訴處理流程電話投訴 向主管部門申訴 信件反映 接話人詳細(xì)做好電話記錄 接待員受理并做好登記 對信件編號、登記 投訴者單位、性別、年齡、工作單位、住反應(yīng)事由 解決要求 聯(lián)系方式 當(dāng)事科室了解情況，當(dāng)事人寫出書面事情經(jīng)過，科室提出相關(guān)建議 向醫(yī)務(wù)科長匯報 重大問題及時報告院長 經(jīng)醫(yī)院研究，做出處理決定 對當(dāng)事人及所在科室按照醫(yī)院有關(guān)獎罰規(guī)定處理答復(fù)投訴人 醫(yī)療投訴相關(guān)記錄和資料留存 患者醫(yī)療投訴 制訂措施，加以防范 不合格標(biāo)本 拒收 流程標(biāo)本溢灑清除程序不合格標(biāo)本按規(guī)定處理 與相關(guān)醫(yī)生或護(hù)理人員溝通，說明不合格標(biāo)本對檢驗結(jié)果的影響 對不合格標(biāo)本拒收后，要做好記錄，并請醫(yī)生或護(hù)

2、理人員簽字 標(biāo)本收取人員發(fā)現(xiàn)不合格標(biāo)本抗 凝真 空管 使用 錯誤 標(biāo) 本量 采集 不足 經(jīng) 核對 條碼 信息 與高 血酯、重度 黃疸、肉留 取 糞便 標(biāo) 本超 過 1小 時 、留取尿液標(biāo)本超過2 小時、容 器 不病案借閱流程復(fù)印病案流程如有必要，可重復(fù)以上步驟發(fā)生感染性或潛在感染性物質(zhì)溢 灑處理人員做好防護(hù)準(zhǔn)備（戴手套，穿防護(hù)服，必要時需進(jìn)行臉和眼睛防護(hù)）用布或紙巾覆蓋并吸收溢出物向紙巾上傾倒適當(dāng)?shù)南緞?0_mg/L有效氯溶液），并立即覆蓋周圍區(qū)域使用消毒劑時，從溢出區(qū)域的外圍開始，由外向內(nèi)進(jìn)行處理作用適當(dāng)時間（30min）后，將所處理物質(zhì)清理掉。如果含有碎玻璃或其它銳器，則要使用簸箕或硬

3、的厚紙板來收集處理過的物品，并將其置于可防刺透的銳利器械盒中以待處理對溢出區(qū)域再次清潔并消毒物成功消毒后，通知相關(guān)工作人員溢出區(qū)域清除污染工作已經(jīng)完成將污染材料置于防漏、防穿透的器械盒中，按規(guī)定處理病案 借閱申請非計劃再次手術(shù)上報 及監(jiān)管 流程各種原因?qū)е碌姆怯媱澰俅问中g(shù)進(jìn)行手術(shù) 術(shù)后針對非計劃再次手術(shù)原因及手術(shù)情況進(jìn)行討論，并記錄在病歷和非計劃手術(shù)記錄本中 術(shù)后履行書面補(bǔ)報手續(xù)科主任組織討論，填寫非計劃再次手術(shù)報告表，上報醫(yī)務(wù)科審批 非急癥手急癥手術(shù) 電話通知醫(yī)務(wù)科審批急癥手術(shù) 非急癥手手術(shù)室實時上報二次手術(shù)情況 醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)評估，及時反饋科室 提 供申 請人 證件 提供 患者 資料、查 閱病

4、 案號 正確提供病案按規(guī)定復(fù)印 患者本人 患 者 代 理 人 死亡 患者 近親 屬 死亡 患者 近親 屬代 理人 保險機(jī)構(gòu) 公安 司法 機(jī)關(guān) 有效 身份 證明 患 者及 其代 理人 的有 效身 份證提 供患 者死 亡證 明以 及近 親屬 有效 身份 證明、申請 人是 死亡 患者 近親 親提 供 患者 死 亡證明、死亡 患 者近 親 親屬 及 其代 理 人提供保險合同復(fù)提供公安、司法機(jī)關(guān)出具的法定證明及其執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明 規(guī)定為申請人復(fù)印病歷，內(nèi)容包括入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)麻醉記錄單，手術(shù)記錄、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。復(fù) 印申

5、請 醫(yī)務(wù)科匯總分析p ，作為手術(shù)科注：患者原手術(shù)或特殊診療操作導(dǎo)致 并發(fā)癥需再次手術(shù)的，主管醫(yī)師同時 上報醫(yī)療不良事件。醫(yī)療 安全（ 不良 ）事件報告流程醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生的當(dāng)事事件嚴(yán)重程度判行政總值班 主管職能科核查、分析p 、及時處持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 一般不良 嚴(yán)重不良電話上工作 非工填寫醫(yī)療安全（不良）事件報告表 醫(yī)務(wù)科 醫(yī)療安全（不良）事件上報上級行政主管部門 院領(lǐng)導(dǎo) 48h 反饋科室 處理群體性（3 3 人以上）傷害事件工作流程傳染病網(wǎng)絡(luò)直報流程立即上報醫(yī)務(wù)立即上報院領(lǐng)報衛(wèi)生局醫(yī)政科 急診 相關(guān)科室（值 120 急協(xié)調(diào)院內(nèi)各方面 通知的急救人員急救領(lǐng)導(dǎo)小組組長承擔(dān)現(xiàn)進(jìn)入綠色生命安全通

6、道 急救中心接到群體性傷立即通知急診科室主院領(lǐng)導(dǎo)下達(dá)應(yīng)急命令， 各部門應(yīng)急響醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、總務(wù)科、科內(nèi)人員、傳染病疫情信息檢測報告流程相關(guān)科室每天收集傳染病卡片后交直報人員 審核卡片的完整性、準(zhǔn)確性 錄入卡片，進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報 登記傳染病卡片 定期查重卡片及時訂正卡片 制作卡片電子文檔保存疫情資料 醫(yī)院傳染病防治流程傳染病疫情信息實行網(wǎng)絡(luò)直報，并按要求進(jìn)行電話報告報告病種和應(yīng)于 2 小時內(nèi)以最快方式向甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、按規(guī)定要求進(jìn)由國家確認(rèn)其它乙、丙類傳染病病人、疑似病人和傷在診斷后 24 小時內(nèi)通過傳染其它符合突發(fā)公共衛(wèi)個別病種須由相關(guān)脊髓灰質(zhì)炎甲 類

7、 傳 染病 及 按 甲 由省級有確認(rèn)權(quán)限的單艾滋病多學(xué)科 診療工作 流程高風(fēng)險 技術(shù)操作人員 授權(quán)審批流程科室內(nèi)病例討論 找出需要解決的問題 填寫綜合診療會診申請表 報醫(yī)務(wù)部組織會診 實施會診 記錄會診意見和診療方案 每半年對實施院內(nèi)多學(xué)科會診流程及質(zhì)量進(jìn)行 總結(jié)、評價和反饋 成立醫(yī)院感染管制訂工作計劃與各部分析p 當(dāng)前實施各項工檢查及質(zhì)量院內(nèi)消毒隔離 醫(yī)院感染監(jiān)消毒滅菌效果病例監(jiān)測 檢查結(jié)果總結(jié) 醫(yī)院傳染病漏傳染病訪視 傳染病報告 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)輻射安全管理流程本人填寫申請表 科主任審核申請人是否達(dá)申報相應(yīng)資質(zhì)規(guī)定，科室專家組評價、考核，科主任簽字 報醫(yī)務(wù)科審核 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會專家審批 醫(yī)務(wù)

8、科授權(quán) 高風(fēng)險技術(shù)操作人員（手術(shù)、介入、放療等）輻射損傷事故處置 流程放射性同位素與輻射安全和防護(hù)管理制度制定、落實及技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)院輻射安全防護(hù)管理領(lǐng)導(dǎo)小組從事輻射相關(guān)工作人員進(jìn)行輻射安全和防定期檢查，進(jìn)行輻射安全應(yīng)急演操作人員資質(zhì)準(zhǔn)入：具有國家認(rèn)可衛(wèi)生專業(yè)對直接從事放射性同位素和射線裝置的工作人員進(jìn)行個人劑量對受檢者進(jìn)行輻射相關(guān)檢查時，應(yīng)按照醫(yī)療照射正當(dāng)化和輻射評價結(jié)果反饋科室，進(jìn)行整改醫(yī)務(wù)科聯(lián)合器械科、總務(wù)科、保衛(wèi)部等相關(guān)職能科室應(yīng)定期醫(yī)護(hù)人員預(yù)防艾滋病等經(jīng)血液傳播性疾病的職業(yè)防護(hù)流程輻射事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組接到現(xiàn)場報告后，立即啟動醫(yī)院應(yīng)急指揮系發(fā)生輻射損傷事故 現(xiàn)場報告 現(xiàn)場處置 當(dāng)事科室

9、報告醫(yī)院輻射事件應(yīng)急處總體善后處理迅速確定現(xiàn)場的輻射強(qiáng)度及影響范圍，劃定緊急隔離區(qū)；輻 射 事 故 發(fā) 生 時間、地點(diǎn)、造成事報告市衛(wèi)生局、環(huán)劑量事故應(yīng)記錄現(xiàn)場輻射強(qiáng)迅速安置受輻射人員就醫(yī)，應(yīng)組織控制區(qū)內(nèi)人員的撤離工臨床危急值報告與處理流程醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理操手接觸 污染身 侵襲性操戴手脫去手套后，立即洗戴帽子戴護(hù)戴口戴帽子穿隔離衣戴口戴護(hù)目注意防止銳利器具放入防水飛濺面按要求將使用后的各科為醫(yī)護(hù)人員突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告流程醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)危急值 門、急診病 住院病人 醫(yī)技科室通知門、急診護(hù)士通知到病 通 知 不 到病人，門診首診醫(yī)師在崗立即接診 醫(yī)技科室電話通知病區(qū)病區(qū)醫(yī)護(hù)人員核對危急

10、值通知主管或值班醫(yī)生 醫(yī)生復(fù)核、確認(rèn)危急值報告門診護(hù)士安排同 急診室護(hù)士安排診斷、治療，記錄到門診不在 在崗 臨時用藥申購流程醫(yī)務(wù)科醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)務(wù)科組織人員對報告的突發(fā)公共衛(wèi)生事件及相關(guān)信息進(jìn)行核實、確認(rèn)和分級在 2 小時內(nèi)以電話或傳真的方式向蘭山區(qū)疾控中心報告蘭山區(qū)疾控中心對報告的信息進(jìn)行審核2 小時內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報同時報告蘭山區(qū)衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督所注：1、 臨時用藥是指上級專家會診、緊急搶救、特殊病種、特殊需要、診斷及科研所需的而我院尚未引進(jìn)的藥品。2、 臨時用藥引進(jìn)僅限于一次性采購，再次使用時需再次申請。申請人應(yīng)保證該藥品在有效期內(nèi)使用完畢，若造成滯銷損失由申請人負(fù)責(zé)處理。3、 以

11、臨時用藥名義過量申購藥品，又無正當(dāng)理由造成所申購藥品的積壓或浪費(fèi)者，該損失由申購科室或申購醫(yī)生承擔(dān)。門診就診流程科室需臨時用藥 科室醫(yī)生填寫臨時 用藥申請表 藥劑科審核 科室主任簽字 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會主任委員簽字 藥品管理科采購、備案 住院藥房 申請科室領(lǐng)取使用 手術(shù)安全核查流程導(dǎo)醫(yī)接待，詢問來院目的 服務(wù)咨詢 分診臺分診、掛復(fù)診患者 患 者 了 解 醫(yī)院，了解各科為初診病人建立病導(dǎo)醫(yī)按照分診掛號情況將患者引領(lǐng)至相普通門 專家門普通檢特殊檢醫(yī)師詢問病史 儀器檢 實驗室檢患者候診室等候 領(lǐng)取檢查結(jié)果交至門診醫(yī)師 醫(yī)師進(jìn)行診斷并實施治處方 住院 治療 劃價收費(fèi) 結(jié)束治療，回至門診醫(yī)師，交

12、待注離院 患者來院手術(shù)風(fēng)險評估 流程手術(shù)開始前三方共同執(zhí)行手術(shù)安全核查，并逐項填寫手術(shù)安全核查表麻醉實施前三方確認(rèn)無誤后，在手術(shù)安全核查表上簽名_手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士 核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚患者離開手術(shù)室前住院患者手術(shù)安全核查表歸入病歷中保管非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室保存一年核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識、確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清術(shù)中用血流程評估結(jié)果 物手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師制定安全、合理、有效的手術(shù)計劃和麻

13、醉方式 術(shù)前知情告知，患者或委托人簽字 實施手術(shù) 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師對患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估 患者手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級、手術(shù)持續(xù)時間等進(jìn)行風(fēng)險評估 經(jīng)評估，本院不能治療或治療效果不能肯定 與家屬溝通，協(xié)商轉(zhuǎn)院治療，并做好知情告知 經(jīng)評估高風(fēng)險患者 請醫(yī)療組長和科主任再次評估，必要時報告醫(yī)務(wù)科申請院內(nèi)大會診進(jìn)行評估 血液報廢處理流程臨床醫(yī)師于術(shù)前 24 小時應(yīng)向患者或其家屬說明醫(yī)生逐項填寫臨床輸血申請單 手術(shù)室護(hù)士接到手術(shù)患者應(yīng)核對住院號、手術(shù)間號、輸血治療同意書 在取送血液制品的交接中，認(rèn)真做好與手術(shù)室及輸血科之間的簽收記錄 患者或家屬在輸血治療同意書上簽字 擇期手術(shù)備血患者 血液在取送過

14、程中注意保證血液的質(zhì)量，避免劇烈震蕩，取血護(hù)士在全血、血制品出庫后 15min 之內(nèi)必須送至手術(shù)室 患者在術(shù)中需要用血漿或冷沉淀時，可電話通知輸血科患者姓名、住院號、所需劑量，取血人員到輸血科取血，查看血液外觀及有效期等，與輸血科人員共同核對血型及交叉配血結(jié)果簽字確認(rèn) 附：報廢血液登記單報廢日期：血液類別：獻(xiàn)血碼：產(chǎn)品碼：血型：血量 報廢原因血液漏袋 血液失效 血液過期 血液質(zhì)量問題 其它 報廢人員：復(fù)核人員：審批人：應(yīng)急用血流程輸血科主任分析p 原因做好記錄簽字 由供血機(jī)構(gòu)所致的由供血機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)科備案報廢血液制品應(yīng)按作廢要求消毒處理由輸血科工作人員填寫報廢血液登記單不合格血液 急危重病人搶

15、救 工作 流程陪人禁入應(yīng)急用血患者 醫(yī)護(hù)人員組織協(xié)調(diào)搶救， 填寫輸血申請單、輸血檢測單、輸血治療同意書 抽血樣送檢，并告知輸血科需要血液的大約時間 輸血科工作人員急查血型，庫存血量不足時應(yīng)及時和血站聯(lián)系，血站血液不足時請求調(diào)配，同時輸血科主任報和醫(yī)務(wù)科或總值班 準(zhǔn)確完成交叉配血 血液送到搶救現(xiàn)場 記錄（醫(yī)生記錄搶救病歷、護(hù)士記錄搶救項目清單）進(jìn)一步搶救或收入病房 請 相 關(guān)二 線 班會診 向陪人交待病情及簽危重通知單初步搶救治療（開通靜脈通道、吸氧、按病種進(jìn)行常規(guī)搶救措施等）急救患者就診 初步判斷病情 急診搶救室 病情較重說明：1、CT、_、檢驗等檢查項目需根據(jù)患者病情而定。2、急救藥物若缺可

16、由護(hù)士去藥房借用后一起結(jié)算。危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)流程藥品不良反應(yīng)與 藥害事件報告 、 處置流程醫(yī)療技術(shù)損害處 置流程危重病人需要轉(zhuǎn)運(yùn) 主管醫(yī)生評估病人，告知病人家屬轉(zhuǎn)運(yùn)目的和風(fēng)險，家屬知情同意并簽字 護(hù)士做好轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備，通知接收科室，填寫轉(zhuǎn)科病人交接記錄單 主管醫(yī)生、護(hù)士和護(hù)工轉(zhuǎn)運(yùn)病人，妥善安置病人，進(jìn)行交接，轉(zhuǎn)入科室護(hù)士評估病人后填寫轉(zhuǎn)科病人交接記錄單 搶救成功（醫(yī)生開出所有搶救治療單，護(hù)士或陪人去收費(fèi)處初步結(jié)算）觀察病情、化驗單、影像檢查結(jié)果，進(jìn)一步評估 留觀室 醫(yī)療質(zhì)量投訴及處理流程按照輕重程度進(jìn)行出現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)療差科室提出處落實處理結(jié)果，實施整對當(dāng)事人及科室進(jìn)行教育，并兌主管部門定期檢查整改對整改不

17、利、落實不到位者，將按照醫(yī)一般不合格當(dāng)即糾正、科室及主管部門進(jìn)定期匯總、經(jīng)常發(fā)生者 患者醫(yī)療主管部門及確認(rèn)責(zé)任 醫(yī)療技術(shù)損害 由主管部門醫(yī)療 新技術(shù)準(zhǔn)入 審批 流程患者或家屬有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量聽取患者或家屬陳述，復(fù)習(xí)、審閱(復(fù)制)有關(guān)醫(yī)可以現(xiàn)場處理答科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)醫(yī)務(wù)人患者或家屬不 患者或家屬認(rèn)為無法做請患者或家屬填寫醫(yī)療投訴登記表，并提資料齊全后7個工作日之內(nèi)患者或家屬接患者或家屬不接受，患者或家屬提請 患者或家屬 患者或家屬向醫(yī)療擬開展新技術(shù)分級第一類技術(shù) 第二類技術(shù)第三類技術(shù)科室集中討論科室負(fù)責(zé)人簽字填寫擬開展新技術(shù)申報審批表醫(yī)院質(zhì)量管理委員會審核、評估分管院長審批所在科室提交可行性研究報告

18、（安全性、有效性、技術(shù)條件、人員、設(shè)施）提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會、醫(yī)學(xué)倫理會評審填寫醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請書報衛(wèi)生部或省衛(wèi)生廳經(jīng)衛(wèi)生部或者省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)新技術(shù)臨床應(yīng)用醫(yī)師外出會診流程醫(yī)學(xué)技術(shù)倫理審核 流程醫(yī)務(wù)科 醫(yī)務(wù)科根據(jù)所要求的專業(yè)范圍，通知相關(guān)專業(yè)科室主任擬派醫(yī)師，或由醫(yī)務(wù)科直接指派指定的醫(yī)師會診辦理外出會診手續(xù)、離院邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)科門發(fā)出書面會診邀請函 被邀科室 被邀醫(yī)師 科室主任簽字 醫(yī)務(wù)科登記備案 備注：1.各科室正、副科主任不得同時外出會診。2.急診會診，用電話提出會診邀請的，會診醫(yī)師會診結(jié)束后，將補(bǔ)辦的書面邀請函（加蓋醫(yī)務(wù)部門公章）帶回醫(yī)院，在返回本單位 2 個工作日內(nèi)交醫(yī)務(wù)

19、科存檔，補(bǔ)辦手續(xù)，并及時將外出會診病理切片 會診流程科室擬開展醫(yī)療技術(shù) 填寫擬開展新技術(shù)申報審批表，科室主任簽字 所在科室提交可行性研究報告（安全性、有效性、技術(shù)條件、人員、設(shè)施）提交醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會醫(yī)務(wù)科 醫(yī)學(xué)倫理委員會召開會議，進(jìn)行充分論證（出席會議委員需超過委員人數(shù)的 2/3）確認(rèn)符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，出具醫(yī)學(xué)倫理審查報告，主任委員簽字科室開展醫(yī)療技術(shù)術(shù)中快速 病理工作 流程遠(yuǎn)程會診 科內(nèi)借片 病理科主任組織科內(nèi)會診提出會診要求 外院會診 歸還切片并告知病理科會診結(jié)果 切片歸檔并登記會診結(jié)果 患方辦理借片手續(xù)，報分管院長或醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn) 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊流程病理科接收申請單做好準(zhǔn)備工作臨床醫(yī)師與患者或授權(quán)人談話并簽字同意，填寫快速病理申請單 病理科接收標(biāo)本、登記編號 取材、記錄、病理技術(shù)人員冰凍制片病理診斷醫(yī)師閱片并書寫診斷報告電話通知手術(shù)室申請人提交下列材料：1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表； 2、二寸免冠正面半身彩色照片三張； 3、醫(yī)師資格證書及復(fù)印件； 4、二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的申請醫(yī)務(wù)科受理