醫(yī)院輸血科管理制度匯編.doc

1、醫(yī)院輸血科管理制度匯編輸血科管理制度目錄 1-2頁(yè) 1、輸血科工作制度3頁(yè) 2、臨床輸血全過(guò)程管理制度4頁(yè) 3、臨床用血審核制度5頁(yè) 4、輸血相容性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)管理制度13頁(yè) 5、臨床輸血申請(qǐng)分級(jí)管理制度15頁(yè) 6、輸血科交接班及值班制度17頁(yè) 7、急診輸血管理制度19頁(yè) 8、緊急搶救配合性輸血管理制度20頁(yè) 9、Rh(D)陰性輸血管理制度22頁(yè) 10、臨床輸血質(zhì)量控制制度24頁(yè) 11、輸血科質(zhì)量控制管理制度25頁(yè) 12、輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)管理制度26頁(yè) 13、血液及血液制品入庫(kù)制度29頁(yè) 14、血液儲(chǔ)存質(zhì)量管理制度30頁(yè) 15、血液報(bào)廢管理制度33頁(yè) 16、信息反饋制度35頁(yè) 17、貯

2、存式自身輸血管理制度36頁(yè) 18、臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度40頁(yè) 19、配血管理制度42頁(yè) 20、交叉配血復(fù)核制度43頁(yè) 21、標(biāo)本接收制度45頁(yè) 22、不合格標(biāo)本處理制度46頁(yè) 23、標(biāo)本管理制度47-51頁(yè) 24、輸血科人員技能培訓(xùn)考核制度52頁(yè) 25、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生管理制度53頁(yè) 26、儀器設(shè)備管理制度54頁(yè) 27、輸血科試劑采購(gòu)及使用管理制度55頁(yè) 28、輸血科安全管理制度57頁(yè) 29、消毒工作制度58頁(yè) 30、檔案管理制度59頁(yè) 31、輸血科垃圾管理制度60頁(yè) 32、輸血科考勤制度63頁(yè) 33、差錯(cuò)事故登記、報(bào)告及處理制度64頁(yè) 34、輸血科臨床輸血全程監(jiān)控工作制度67頁(yè)

3、35、臨床輸血會(huì)診制度71頁(yè) 一.輸 血 科 工 作 制 度 1、接受標(biāo)本做到二不收（血樣無(wú)標(biāo)簽或填寫不清不收，科別、姓名、年齡、床號(hào)不清不收）。 2、交叉配血時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“四查”、“五對(duì)”（四查：查科別、查床號(hào)、查病人姓名、查血型。五對(duì)：對(duì)血型、對(duì)住院號(hào)、對(duì)血量、對(duì)采血日期、對(duì)交叉結(jié)果）。 3、庫(kù)存血液制品應(yīng)做到“六不發(fā)”（血型不符不發(fā)、血液過(guò)期不發(fā)、溶血不發(fā)、有凝塊不發(fā)、有可疑污染及血袋破損不發(fā)、交叉可疑者不發(fā)）。 4、實(shí)驗(yàn)操作時(shí)必須嚴(yán)肅認(rèn)真。 5、有疑問(wèn)的血液制品，必須將其另放別處，并貼好明顯醒目的標(biāo)識(shí)。 6、工作人員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，必須及時(shí)向科主任匯報(bào)，不得延誤。 7、臨床取血時(shí)，應(yīng)與輸血科

4、人員認(rèn)真核對(duì)相關(guān)信息。 8、血液儲(chǔ)存期間禁止開袋。 9、血液出庫(kù)后原則上不許退回，如出庫(kù)未超過(guò)30分鐘，經(jīng)輸血科負(fù)責(zé)人同意并簽字備案后方可退回。 二.臨床輸血全過(guò)程管理制度一、臨床標(biāo)本采集、送檢操作制度1 血樣采集 1.1 采集前，采血護(hù)士確認(rèn)患者的申請(qǐng)單，核對(duì)患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)等信息（意識(shí)不清的患者核對(duì)腕帶），并準(zhǔn)備采血材料。 1.2 采集時(shí)，再次明確以下內(nèi)容：正確的采血管；正確的采血量；正確的標(biāo)識(shí)（姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)）、采血日期，按要求采集。 1.3 采集后，在床邊給血樣貼信息標(biāo)簽，并再次核對(duì)血樣標(biāo)識(shí)與申請(qǐng)單信息、血樣質(zhì)量及有無(wú)溶血，核對(duì)無(wú)誤后，采集

5、者在申請(qǐng)單及樣本采集者處簽名_后送輸血科，并進(jìn)行護(hù)理記錄。 1.4 第一次輸血應(yīng)同時(shí)采集輸血前四項(xiàng)的檢測(cè)血樣。 2 送檢血樣 2.1 血樣送到輸血科后應(yīng)由送血樣人員和輸血科人員一起核對(duì)以下信息： （1）血樣信息與申請(qǐng)單信息是否一致。 （2）血樣標(biāo)識(shí)的完整性。 （3）采血管及采血量及有無(wú)溶血。 （4）雙方核對(duì)無(wú)誤后簽收。 核對(duì)無(wú)誤后，輸血科人員填寫樣本接收記錄表。 2.2 有以下情況，輸血科可拒絕收血樣： （1）血樣標(biāo)識(shí)不完整。 （2）血樣信息與申請(qǐng)單信息不一致。 （3）標(biāo)本量不足。 （4）血樣質(zhì)量有問(wèn)題。 （5）采血者沒(méi)有簽字。 （6）臨床輸血申請(qǐng)單填寫不合格。 有以上情況者，輸血科人員填寫不

6、合格標(biāo)本記錄表或不合格輸血申請(qǐng)單記錄表，并將血樣連同此表退回相關(guān)科室，重新送檢。 3 表格 樣本接收記錄表、不合格標(biāo)本記錄表。 二、輸血科備血、發(fā)血操作規(guī)程 1 備血 1.1 輸血管理委員會(huì)根據(jù)前一年的用血情況和未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)制定年度用血計(jì)劃。 1.2 輸血科根據(jù)用血計(jì)劃確定不同種類血液的每周最低庫(kù)存水平，保證有充足的血液使用，最大限度的控制血液的過(guò)期報(bào)廢。 1.3 各科室根據(jù)患者病情制定每周用血計(jì)劃并提前報(bào)輸血科。 2 輸血前申請(qǐng) 2.1 申請(qǐng)醫(yī)師核查患者輸血指征，考慮是否需要輸血。 2.2 患者或其授權(quán)人知情同意輸血，并按要求在輸血知情同意書上簽名_。 3 用血計(jì)劃確認(rèn) 3.1 擇期手術(shù)患者

7、用血應(yīng)在手術(shù)前1-3天將血樣及輸血申請(qǐng)單送到輸血科。 3.2 擇期手術(shù)用血量預(yù)計(jì)大于20_ml以上者，提前2-3天將血樣、輸血申請(qǐng)單及大量用血申請(qǐng)單送到輸血科，并報(bào)送醫(yī)務(wù)科審批。 3.3 急診用血可隨時(shí)送血樣與輸血申請(qǐng)單至輸血科，用血量大于20_ml以上，可先用血，但要在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦大量用血申請(qǐng)手續(xù)。 3.4 對(duì)Rh（D）陰性患者或其他稀有血型、小量用血者（100ml），血小板、白細(xì)胞、冷沉淀等其他血液制品，輸血科接到申請(qǐng)后應(yīng)盡快與血站聯(lián)系，結(jié)果隨時(shí)電話通知該臨床用血科室。 3.5 備血未用者無(wú)需扣除備血量血費(fèi)，只須扣除血型鑒定費(fèi)及交叉配血費(fèi)。 4 血型鑒定與交叉配血 4.1 輸血科對(duì)患者血

8、樣常規(guī)進(jìn)行ABO正反定型、Rh（D）定型、不規(guī)則抗體篩查試驗(yàn)，認(rèn)真核對(duì)受供血者血樣及輸血申請(qǐng)單信息。 4.2 交叉配血必須在鹽水介質(zhì)交叉配血無(wú)溶血無(wú)凝集的基礎(chǔ)上，再利用凝聚胺交叉配血相合。 4.3 交叉配血試驗(yàn)必須兩人復(fù)核簽字，一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。 4.4 血型鑒定及交叉配血完成，并進(jìn)行再次核對(duì)無(wú)誤后，檢測(cè)者與復(fù)核者簽名_。 4.5 做完實(shí)驗(yàn)的標(biāo)本應(yīng)于28冰箱保存一周，以備出現(xiàn)意外情況時(shí)核查。 5 血液制品的領(lǐng)取與發(fā)放 5.1 科室醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)院指定送檢人員持專用取血箱取血，并與輸血科人員共同核對(duì)以下項(xiàng)目： （1）受血者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、血型、

9、交叉配血結(jié)果。 （2）供血者血袋號(hào)、血型、血液類別、血量、有效期、血液有無(wú)溶血及血塊、血袋有無(wú)滲漏等。 （3）核對(duì)無(wú)誤后，發(fā)血者與取血者雙方在輸血報(bào)告單上簽字，同時(shí)，取血者在血液入庫(kù)至發(fā)血過(guò)程登記表領(lǐng)血者一欄中簽字。 5.2 血液制品發(fā)出后原則上不得退回。 6 表格 血液入庫(kù)至發(fā)血過(guò)程登記表、不合格輸血申請(qǐng)單記錄表、臨床輸血申請(qǐng)單、大量用血申請(qǐng)單、輸血治療知情同意書。 三、臨床輸血操作規(guī)程 1 臨床護(hù)理人員輸血前核對(duì) 1.1 血液取回后核對(duì)內(nèi)容：主班護(hù)士與另一護(hù)士在輸血前核對(duì)患者資料及確認(rèn)血袋相關(guān)信息，包括受血者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、血型、交叉配血結(jié)果、供血者血袋號(hào)、血型、血液

10、品種、血量、有效期、血液有無(wú)溶血變質(zhì)、血袋有無(wú)滲漏，確認(rèn)無(wú)誤后將血液送到患者床邊準(zhǔn)備輸血。 1.2 床邊輸血核對(duì)內(nèi)容：輸血前，再次確認(rèn)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、血型，并與輸血單及血袋標(biāo)簽再次核對(duì)，清醒患者確認(rèn)、血型確認(rèn)，對(duì)無(wú)意識(shí)患者必須進(jìn)行輸血單、床號(hào)、住院號(hào)、腕帶或其他標(biāo)識(shí)的核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后方可輸血。 2 輸血過(guò)程及記錄 2.1 核對(duì)確認(rèn)無(wú)誤后，用裝有濾器的標(biāo)準(zhǔn)輸血器進(jìn)行輸血，濃縮血小板應(yīng)該使用鹽水預(yù)沖過(guò)的輸血器或血小板輸血器。 2.2 血液輸注前從冷藏箱內(nèi)取出的血液，在室溫中停留的時(shí)間不得超過(guò)30分鐘，血小板取回后應(yīng)立即輸注。 2.3 輸注前將血袋內(nèi)的血液輕輕混勻，避免劇烈震蕩。

11、血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。 2.4 輸血前后用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。連續(xù)進(jìn)行血液成分輸注時(shí)，輸血器應(yīng)該至少12小時(shí)更換一次。若溫度很高，其更換頻率應(yīng)該更高。 2.5 輸血過(guò)程應(yīng)先慢后快，輸血前15分鐘要慢，一般為2ml/min，若無(wú)不良反應(yīng)，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，一般為510ml/min，年老體弱、嬰幼兒及有心肺功能障礙者，一般為12ml/min，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理。輸血初期1015分鐘或輸注3050ml血液時(shí)，必須有醫(yī)護(hù)人員

12、密切觀察有無(wú)不良反應(yīng)。如果發(fā)生輸血不良反應(yīng)，須立即停止輸血并報(bào)告主管醫(yī)師及時(shí)診治，同時(shí)通知輸血科做必要的原因調(diào)查。 2.6 一般情況下，輸血不必加溫血液（但大劑量輸血、新生兒換血治療及冷凝集患者輸血要加溫輸血）。 2.7 輸血后將空血袋送回輸血科，保存于28冰箱24小時(shí)，以備出現(xiàn)意外情況時(shí)核查。 2.8 有輸血反應(yīng)者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)逐項(xiàng)填寫輸血不良反應(yīng)單報(bào)送輸血科。輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)處，臨床主治醫(yī)師將輸血情況記錄在病歷中。 2.9 輸血完畢后，輸血單隨病歷保存。 2.10 輸血記錄內(nèi)容： （1）輸血日期與時(shí)間（開始、結(jié)束時(shí)間）。 （2）輸注的血液制品種類及血袋數(shù)。 （3）輸注的容量。 （4）血

13、液制品編號(hào)。 （5）有無(wú)輸血不良反應(yīng)。 （6）核對(duì)護(hù)士及輸血護(hù)士簽字。 6 表格輸血不良反應(yīng)單。 三.臨床用血審核制度根據(jù)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定臨床輸血審核制度。 1.血液資必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。 2.臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。 3.輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。 4、輸血申請(qǐng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫臨床輸血申請(qǐng)單，格式規(guī)范，書寫規(guī)范，信息完整，并由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣

14、于預(yù)定輸血日期前送交輸血科審核并備血，輸血申請(qǐng)單審核率必須為100。 5、同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血(急救用血除外)。 6.同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血(急救用血除外)。 7.同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血(急救用血除外)。 8.如果因病情需要，輸血量一次超過(guò)20_毫升時(shí)要履行

15、報(bào)批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫大量輸血申請(qǐng)單，并由科主任簽名_同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)，申請(qǐng)單由輸血科留存?zhèn)浒?，且大量用血?bào)批審核率必須為100。 9.決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部或分管院長(zhǎng)同意備案并記入病歷。危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時(shí)，時(shí)間內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)部審批，時(shí)間外報(bào)總值班，必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)部或總值班簽名_，醫(yī)務(wù)部及總值班備案。 四.輸血相容性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)管理制度根據(jù)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、

16、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（2021版）、臨床輸血技術(shù)規(guī)范制訂輸血相容性檢實(shí)驗(yàn)室的管理制度，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理、安全、有效用血。 1、輸血前檢查的目的 1.1 輸血前檢查的目的在于為每一名受血者選擇適合的血液成分，使其有正常的存活時(shí)間，并且不引起受血者本身紅細(xì)胞臨床上的明顯破壞。 2、輸血前檢查的對(duì)象 2.1 輸血前檢查分為兩個(gè)方面，一方面是對(duì)供血者進(jìn)行的檢查，另一方面是對(duì)實(shí)際接受輸血的患者（受血者）進(jìn)行的檢查。 3、輸血前檢查的要求 3.1輸入的紅細(xì)胞：在受血者體內(nèi)必須不凝集或不溶血。 3.2輸入的血漿成份：不導(dǎo)致受血者紅細(xì)胞的明顯破壞。 4、輸血前檢查的主要程序 4.1受血者檢測(cè)輸血感染性疾

17、病包括 ：肝功、乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體。 4.2受血者的輸血史、妊娠史和血樣本等的檢查、核對(duì)及處理。 4.3受血者ABO和Rh定型。 4.4受血者抗體篩選和鑒定。 4.5交叉配血試驗(yàn)（鹽水介質(zhì)配血、聚凝胺介質(zhì)配血 ）。 4.6標(biāo)簽和發(fā)血檢查、核對(duì)。 5、受血者血樣本 5.1血液標(biāo)本必須經(jīng)鑒定和標(biāo)記，并和血液申請(qǐng)單上內(nèi)容核對(duì)、確定。 5.2標(biāo)本必須能代表患者的當(dāng)前免疫狀況。 5.3防止血液標(biāo)本的稀釋和溶血。 5.4輸血前檢查最好使用血清，也可以使用血漿。 5.5每次輸血后受血者和供血者標(biāo)本至少26保存7天。 6、試劑要求 6.1使用的試劑符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。 6.2每批試劑有

18、相容性檢測(cè)報(bào)告。 6.3試劑質(zhì)量的保證：包括數(shù)量、外包裝、生產(chǎn)批號(hào)、生產(chǎn)日期、有效期、失效期貯存條件及運(yùn)輸條件等。 6.4根據(jù)不同試劑儲(chǔ)存溫度要求，專用試劑冰箱（28）分類貯存,不得與其他物品混放,冰箱內(nèi)不允許放有任何食物。 6.5有效期內(nèi)使用。 7、儀器要求 7.1醫(yī)院采購(gòu)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室需求的儀器。 7.2設(shè)備科負(fù)責(zé)儀器設(shè)備采購(gòu)、驗(yàn)收、維修、報(bào)廢等管理工作。 7.3設(shè)備科負(fù)責(zé)儀器設(shè)備檔案的建立，負(fù)責(zé)編寫儀器作業(yè)指導(dǎo)書。 7.4檢測(cè)人員負(fù)責(zé)儀器設(shè)備的日常使用、維護(hù)和保養(yǎng)，儀器設(shè)備責(zé)。7.5儀器設(shè)備責(zé)任人負(fù)責(zé)監(jiān)督儀器的周期性保養(yǎng)維護(hù)和日常保養(yǎng)， 五.臨床輸血申請(qǐng)分級(jí)管理制度醫(yī)院嚴(yán)格按照中華人

19、民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律、規(guī)定和規(guī)范性文件要求，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期用血管理，完善我院臨床輸血申請(qǐng)分級(jí)管理制度建設(shè)，積極促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用血。 一、本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)務(wù)部的監(jiān)督指導(dǎo)下對(duì)各科室的合理化用血進(jìn)行分級(jí)管理.二、各科室嚴(yán)格按照分級(jí)管理目標(biāo)，進(jìn)行工作指導(dǎo)。 三、按照疾病與手術(shù)種類，制定平均用血量 四、按照醫(yī)生的級(jí)別，進(jìn)行臨床用血及手術(shù)用血的量化管理。 五、同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血(急診用血除外)。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。 六、 同一患者一天申

20、請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血(急診用血除外)。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。 七、同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血(急診用血除外)。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。 八、同一患者24小時(shí)累計(jì)用血超過(guò)20_毫升（包括懸浮紅細(xì)胞，血漿等）且超過(guò)備血量的，用血事后應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定執(zhí)行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)，并由臨床進(jìn)行用血后評(píng)價(jià)。 九、因搶救生命垂危的患者等特殊情況，需緊急輸血且不能取得患

21、者或其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可實(shí)施輸血治療。 十、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)用血分級(jí)管理的評(píng)價(jià)與考核，發(fā)揮臨床輸血委員會(huì)的職能對(duì)大量輸血的案例評(píng)價(jià)與監(jiān)督，并且把結(jié)果內(nèi)容公示于醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，并且與科室效益掛鉤。 六.輸血科交接班及值班制度(一)目的 規(guī)范值班登記、匯報(bào)及交接班程序，明確值班人員在崗工作期間登記、匯報(bào)及交接班相關(guān)職責(zé)，確保行政、醫(yī)療及日常管理信息上下暢通，維護(hù)實(shí)驗(yàn)室正常工作秩序 (二)適用范圍 適用于臨床輸血值班全過(guò)程。 (三)職責(zé) 1值班人員執(zhí)行本制度。 2實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)監(jiān)督。 (四)工作程序 1值班人員應(yīng)該將值班過(guò)程中的血庫(kù)冰箱溫度監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)、冰箱溫度異常情況

22、、實(shí)驗(yàn)室溫濕度、庫(kù)存血液質(zhì)量狀態(tài)、急診用血情況、血液入庫(kù)信息、血液預(yù)定信息、特殊輸血患者、疑難配血標(biāo)本信息、儀器運(yùn)轉(zhuǎn)情況、實(shí)驗(yàn)室與無(wú)菌間清潔與消毒等情況進(jìn)行常規(guī)登記值班人員在進(jìn)行崗位交接時(shí)要認(rèn)真對(duì)上述常規(guī)情況、特殊情況進(jìn)行口頭和書面交接班(特殊血液成分如血小板、特殊用血需求)，確保醫(yī)療工作的延續(xù)性，明確相關(guān)責(zé)任，保證醫(yī)療與行政安全。 2值班過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的特殊血型患者(RhD陰性)、臨床血型差錯(cuò)等情況要根據(jù)相關(guān)要求做好登記并及時(shí)通知相關(guān)科室責(zé)任人，作出相應(yīng)處理，以免影響患者正常的臨床用血需求。 3值班人員發(fā)現(xiàn)儲(chǔ)血設(shè)備及實(shí)驗(yàn)室儀器故障時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況盡量查找故障原因，對(duì)于自己無(wú)法解決的故障應(yīng)及時(shí)通設(shè)備

23、科負(fù)責(zé)人，設(shè)備科相關(guān)技術(shù)人員進(jìn)行維修，同時(shí)向?qū)嶒?yàn)室負(fù)責(zé)人匯報(bào)。值班人員根據(jù)情況對(duì)儲(chǔ)血設(shè)備中的血液成分予以妥善處理，對(duì)受影響的試驗(yàn)操作作出及時(shí)調(diào)整，詳細(xì)做好相關(guān)記錄。 4對(duì)于值班過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療、行政事故或差錯(cuò)，值班人員應(yīng)根據(jù)事態(tài)嚴(yán)重程度及時(shí)、逐級(jí)向醫(yī)院總值班、科室主任匯報(bào)并做好記錄，以便妥善解決。 5.對(duì)于值班過(guò)程中遇到特殊用血、備血要求,值班人員應(yīng)在第一時(shí)間通知科主任,以保障特殊用血需求 6值班過(guò)程中發(fā)現(xiàn)血液成分庫(kù)存量低于科室制定的警戒水平時(shí),值班人員應(yīng)及時(shí)與血液中心聯(lián)系送血。 七.急診輸血管理制度急診輸血原則：經(jīng)臨床醫(yī)生在等待完成交叉配血試驗(yàn)的時(shí)間內(nèi)（含危及病人的生命），為挽救病人的生命，

24、向病人家屬說(shuō)明并征求同意時(shí)，可暫未進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)完成部分交叉配血試驗(yàn)的，隨后應(yīng)立即完成交叉配血試驗(yàn)，緊急發(fā)血必須遵循下列原則。 1、給予未知血型病人O型紅細(xì)胞，如未知病人RH血型時(shí)則首選為陰性紅細(xì)胞、特別是對(duì)有妊娠史的女性。 2、如有時(shí)間完成病人的ABO血型檢測(cè)，可給ABO血型相同的血液制品。 3、用顯著的方式在血袋標(biāo)簽上標(biāo)明交叉實(shí)驗(yàn)在發(fā)血時(shí)未完成。 4、盡快完成血液交叉試驗(yàn)，如在試驗(yàn)的任何步驟發(fā)現(xiàn)不吻合，應(yīng)立即通知主管醫(yī)生。 5、如病人死亡，但不涉及輸血，則沒(méi)有必要完成交叉試驗(yàn)；如懷疑因輸血直接導(dǎo)致病人死亡或間接導(dǎo)致原始病情加重使患者死亡，則應(yīng)交血液中心試驗(yàn)。 八.緊急搶救配合性輸血管理制

25、度一、急診輸血是指為挽救患者生命，贏得手術(shù)及其他治療時(shí)間而必須施行的緊急輸血。其指征為下列三種情況之一：患者急性失血達(dá)自身血容量的40以上；患者已呈失血性休克狀態(tài)；突然發(fā)生無(wú)法控制的快速出血（如胸腹腔大血管破裂、肝脾破裂等）。 二、急診輸血應(yīng)盡快建立通暢的靜脈通路，最好靜脈插管，通過(guò)該插管采集供血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)用的血標(biāo)本。 三、如果有多名醫(yī)護(hù)人員處理多名創(chuàng)傷患者，此時(shí)應(yīng)該指定一名醫(yī)生負(fù)責(zé)血液申請(qǐng)并與輸血科聯(lián)絡(luò)。每個(gè)患者的血標(biāo)本和輸血申請(qǐng)單上應(yīng)該清楚地標(biāo)明患者姓名和唯一性住院號(hào)。若無(wú)法識(shí)別患者，應(yīng)該使用某種形式的緊急入院號(hào)（在這種情況下，很容易在確認(rèn)受血者身份和粘貼血標(biāo)本標(biāo)簽時(shí)出錯(cuò)）。 四

26、、如果在短時(shí)間內(nèi)發(fā)出了另外一份針對(duì)同一名患者的輸血申請(qǐng)單，應(yīng)使用與第一份輸血申請(qǐng)單和血標(biāo)本上相同的標(biāo)識(shí)編號(hào)，以便輸血科工作人員知道他們處理的是同一名患者。 五、急性失血患者如經(jīng)液體復(fù)蘇后收縮壓維持在10.66 kPa(80 mmHg)左右可暫不輸血，因?yàn)榛颊呔S持在許可的低血壓狀態(tài)可減緩出血，防止在傷口處形成的一個(gè)不結(jié)實(shí)的止血血栓（白色血栓）被血流沖走。 六、對(duì)于那些低血壓急需手術(shù)的患者應(yīng)盡快送手術(shù)室，手術(shù)室是給創(chuàng) 傷患者輸血的理想場(chǎng)所。如在急診科就開始輸血使得患者在手術(shù)室外需花費(fèi)太長(zhǎng)的時(shí)間，這是一種完全不必要的耽擱。 七、急診輸血時(shí)，經(jīng)治科室應(yīng)盡快將臨床輸血申請(qǐng)單及血標(biāo)本一同送達(dá)輸血科，并在申

27、請(qǐng)單上注明“緊急”字樣，禁止口頭醫(yī)囑申請(qǐng)輸血。 八、輸血科在接到臨床輸血申請(qǐng)單及血標(biāo)本后，如病情“緊急”且又不知患者血型的情況下，應(yīng)在10分鐘內(nèi)發(fā)出第一袋未經(jīng)交叉配血的O型紅細(xì)胞（O型紅細(xì)胞必須正反定型相符），并在血袋上標(biāo)明發(fā)血時(shí)尚未完成交叉配血試驗(yàn)。此后，盡快鑒定供、受者血型并根據(jù)臨床輸血需要，發(fā)出經(jīng)交叉配血完全相合的血液。但在未知患者Rh(D)血型的情況下，對(duì)于有生育能力的女性不輕易發(fā)給Rh(D)陽(yáng)性O(shè)型紅細(xì)胞。病情“緊急”應(yīng)在20分鐘內(nèi)完成正反定型及凝聚胺法主側(cè)配血。 九、急診輸血，如同型血液及其成分的貯存量不能滿足緊急輸血的需 要時(shí)，為了保證緊急情況下的輸血救治，建議進(jìn)行相容性輸血，輸

28、注紅細(xì)胞應(yīng)主側(cè)配血相合。 十、按上述相容性輸血的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，盡快供應(yīng)與患者血型相同的血液。 九.RH陰性患者輸血管理制度由于我國(guó)漢族人中RhD陰性者約占3，加之輸血時(shí)要求ABO同型，交叉配血試驗(yàn)完全相合，所以RhD陰性血難免緊張，為滿足RhD陰性患者急救時(shí)的輸血，應(yīng)按我國(guó)臨床輸血技術(shù)規(guī)范第十條規(guī)定：對(duì)于RhD陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合性輸血，以免坐等 RhD陰性血而延誤掄救時(shí)機(jī)。 一、職責(zé)： 配合性輸血是緊急情況下?lián)尵然颊呱闹匾胧┲唬t(yī)院有責(zé)任盡一切力量和措施通過(guò)配合性輸血來(lái)挽救患者的生命。 二、原則：Rh血型陰性患者原則上應(yīng)輸注同型血液，但在無(wú)

29、同型血液的情況下為挽救患者生命在征得患者家屬同意的情況下輸注Rh血型陽(yáng)性的血液制品。 三、制度： 1.輸血前首先要調(diào)查患者是否有輸血史、妊娠史。 2輸血前做抗體檢測(cè)試驗(yàn)，檢驗(yàn)是否含有不完全抗體。 3.輸血前再次復(fù)核檢驗(yàn)患者的ABO和Rh血型。 4.配合性的輸血只能“應(yīng)急”，不宜變成“常規(guī)”，而且一定要征得患者家屬同意。 5.其他稀有血型患者亦可采用自身輸血、同型輸血或配合性輸血。 四.工作流程： 1、首先由醫(yī)院行政部門負(fù)責(zé)人授權(quán)，臨床輸血管理委員會(huì)成員和搶救專家組來(lái)決定是否必須輸血。權(quán)衡利弊做出判斷。 2、經(jīng)治醫(yī)生與患者家屬或監(jiān)護(hù)人談話后征得患者家屬或監(jiān)護(hù)人同意后醫(yī)患共同在輸血同意書上簽字。

30、備注告知患者和家屬病情,并說(shuō)明在緊急情況下輸注的利與弊，并在輸血治療同意書注明給患者帶來(lái)的后果和并發(fā)癥：第一，不會(huì)出現(xiàn)溶血性輸血反應(yīng)；第二，該類Rh陰性紅細(xì)胞缺乏，不輸Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞危及生命，此時(shí)搶救生命是第一位的，輸注Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞是搶救生命的必要條件；第三，會(huì)給以后用血或妊娠帶來(lái)不良后果，可能導(dǎo)致妊娠的流產(chǎn)、早產(chǎn)或新生兒溶血病等不良后果（特別是對(duì)沒(méi)有生育過(guò)小孩的女性）；第四，患者因本身原發(fā)病不治而非輸血治療所能挽回時(shí)，不能借口歸罪于輸血治療不當(dāng)，知情后患者或家屬簽字認(rèn)可。 3、如果無(wú)家屬或監(jiān)護(hù)人必須履行報(bào)批手續(xù)（醫(yī)院行政部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、輸血科主任、主管醫(yī)師）。 4、輸血科負(fù)責(zé)再次

31、復(fù)核檢驗(yàn)患者ABO和Rh血型、抗體篩選試驗(yàn)，檢驗(yàn)是否含有不完全抗體。 5、選擇輸注的血制品。 6、輸血科負(fù)責(zé)調(diào)劑血液完成交叉配血工作。 7、臨床負(fù)責(zé)監(jiān)控輸血的全過(guò)程。 8、遵循一次性足量輸注的原則。 十.臨床輸血質(zhì)量控制制度1.輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。 2.輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、門急診/科室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。 3.除輸血科以外的任何科室，對(duì)取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸血前將血袋內(nèi)的

32、成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入任何其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。 4.輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。 5.輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理。 6.輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單貼在病歷中，并將血袋送回輸血科，至少保存一天后，方可做無(wú)害化處理。 十一.輸 血 科 質(zhì) 量 管 理 制 度 1必須把質(zhì)量放在工作首位，普及提高質(zhì)量管理和質(zhì)量控制理論知識(shí)，使之成為每個(gè)檢驗(yàn)人員的自學(xué)行動(dòng)。同時(shí)，按照

33、上級(jí)衛(wèi)生行政部門的規(guī)定和臨床檢驗(yàn)中心的要求，全面加強(qiáng)技術(shù)質(zhì)量管理。 2建立崗位責(zé)任制，明確各類人員職責(zé)，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。 3建立和建全科質(zhì)量管理組織，配有兼職人員負(fù)責(zé)工作。管理內(nèi)容包括：目標(biāo)、計(jì)劃、指標(biāo)、方法、措施、檢查、總結(jié)、效果評(píng)價(jià)及反饋信息，定期向上一級(jí)報(bào)告。 4試劑應(yīng)按規(guī)定的溫度保存每天使用前與相應(yīng)的細(xì)胞和血清做陰、陽(yáng)性對(duì)照，每周試劑做效價(jià)檢測(cè)。 5.必須保證所用的所有溫度計(jì)的準(zhǔn)確性和一致性，定期校正。 6.需要溫度控制的設(shè)備如冰箱、血漿解凍箱、低溫保存箱等必須每4小時(shí)記錄一次溫度，確保在控制的溫度范圍內(nèi)。 7試驗(yàn)專用離心機(jī)應(yīng)每6個(gè)月檢查一次轉(zhuǎn)速，

34、成分分離用的離心機(jī)也必須在每次修理后校正其轉(zhuǎn)速和溫度。 8積極參加臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，對(duì)回報(bào)結(jié)果進(jìn)行分析p 研究，失控結(jié)果分析p 研究后寫出書分析p 報(bào)告.努力提高質(zhì)評(píng)水平。 十二.輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)管理制度(一)目的 本程序規(guī)定了實(shí)驗(yàn)室常規(guī)操作人員以常規(guī)檢側(cè)相同的方式對(duì)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量考評(píng)的樣品檢測(cè)和判定的基本要求，并全面分析p 考評(píng)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并尋找差距，以改進(jìn)和完善試驗(yàn)操作與管理，確保常規(guī)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。 (二)適用范圍 適用于規(guī)定檢測(cè)項(xiàng)目的實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量考評(píng)。 (三)職責(zé) 1檢測(cè)崗位人員 負(fù)責(zé)所檢測(cè)項(xiàng)目的實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量考評(píng)操作。 2實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人 負(fù)責(zé)分析p 考評(píng)結(jié)果和實(shí)驗(yàn)室差距

35、，制訂和實(shí)施改進(jìn)計(jì)劃。 (四)工作程序 1.參加衛(wèi)生部、省臨床檢驗(yàn)中心組織的全國(guó)輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量考評(píng)活動(dòng)。 2.實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人根據(jù)衛(wèi)生部及省臨床檢驗(yàn)中心下發(fā)的年度室間質(zhì)評(píng)汁劃表，制訂年度實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量考評(píng)估動(dòng)時(shí)間表，確保質(zhì)量考評(píng)按期完成。 3.以常規(guī)檢測(cè)相同的方法對(duì)質(zhì)量考評(píng)的樣品進(jìn)行檢測(cè)和判定。 4.根據(jù)標(biāo)本接收時(shí)間隨機(jī)指定檢測(cè)崗位人員進(jìn)行檢測(cè)。 5.接收實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量考評(píng)標(biāo)本品時(shí)，要核對(duì)外包裝是否完好，是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到達(dá)，標(biāo)識(shí)是否清楚，標(biāo)本量是否足夠，與清單上列出的是否一致，有無(wú)漏滲及發(fā)貨時(shí)間是否準(zhǔn)時(shí)等異常情況，并按說(shuō)明書要求保存 6嚴(yán)格按說(shuō)明書規(guī)定的時(shí)間和頻次進(jìn)行檢測(cè)。 7.試驗(yàn)操作崗位人

36、員須將質(zhì)控品與其他標(biāo)本按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程常規(guī)操作、結(jié)果分析p 、判定、審核及報(bào)告。 8試驗(yàn)完成后對(duì)質(zhì)控品的檢測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總,填寫輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果回報(bào)單 9結(jié)果報(bào)告經(jīng)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人審核簽發(fā),按規(guī)定時(shí)間通過(guò)郵寄或網(wǎng)絡(luò)發(fā)出 10保留對(duì)質(zhì)量考評(píng)樣品檢測(cè)的原始記錄,以備與質(zhì)量考評(píng)考核部門反饋結(jié)果進(jìn)行核對(duì)和查找差距原因 11接到質(zhì)量考評(píng)結(jié)果反饋報(bào)告,應(yīng)對(duì)結(jié)果進(jìn)行比對(duì)、分析p ,查找差距產(chǎn)生的原因,制定改進(jìn)計(jì)劃和措施,并評(píng)價(jià)相應(yīng)改進(jìn)措施的成效 12對(duì)于室間質(zhì)評(píng)結(jié)果不合格的檢測(cè)項(xiàng)目,實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人應(yīng)組織實(shí)驗(yàn)室人員在13天找出不合格的原因,常見原因如下： 檢測(cè)儀器未被校準(zhǔn)及有效維護(hù) 未做室內(nèi)質(zhì)控或室內(nèi)質(zhì)控

37、失控 試劑質(zhì)量不穩(wěn)定 操作人員的能力不能滿足要求 操作人員未按照SOP進(jìn)行試驗(yàn)操作 上報(bào)的檢測(cè)結(jié)果計(jì)算或抄寫錯(cuò)誤 樣品處理不當(dāng)EQA樣品存在質(zhì)量問(wèn)題 13實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人填寫輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格分析p 報(bào)告單,提出具體整改意見,得到科主任認(rèn)可、批準(zhǔn)后向全實(shí)驗(yàn)室通報(bào),在下次室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)中實(shí)施,并追蹤評(píng)價(jià)改進(jìn)效果 14將室間質(zhì)評(píng)回報(bào)結(jié)果、整改分析p 報(bào)告等相關(guān)資料歸檔,由科室統(tǒng)一保存。 十三.血液及血液制品入庫(kù)管理制度(一)目的 本程序規(guī)定了全血、成分血接收、入庫(kù)的相關(guān)內(nèi)容和要求，以確保血液成分入庫(kù)交接準(zhǔn)確、無(wú)誤。 (二)適用范圍 適用于外購(gòu)血液的接收與入庫(kù)管理 (三)職責(zé) 1.配發(fā)血值班

38、人員遵照?qǐng)?zhí)行。 2.實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人、質(zhì)量監(jiān)督員負(fù)責(zé)監(jiān)督。 (四)工作程序 1外購(gòu)血液接收入庫(kù) (1)發(fā)血值班人員負(fù)責(zé)外購(gòu)血液的接收工作，血液成分送達(dá)后應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)、核對(duì)血液成分的種類、數(shù)量無(wú)誤后在供血單位提供的血液出庫(kù)清單上簽字 (2)實(shí)驗(yàn)室當(dāng)班值班人員負(fù)責(zé)外購(gòu)血液信息的錄入、粘貼新標(biāo)簽、保存血液樣本，填寫血液入庫(kù)登記表并簽名_ (3)將完成入庫(kù)處理的血液成分按照成分類型、血型、血袋編號(hào)擺放整齊放入指定儲(chǔ)血冰箱內(nèi)。 3.報(bào)廢或退回 對(duì)有不符合要求的血液成分由配發(fā)人員或質(zhì)量監(jiān)督員進(jìn)行檢驗(yàn)后出庫(kù)報(bào)廢或退回供血單位，并做好相關(guān)記錄.十四.血液儲(chǔ)存質(zhì)量管理制度(一)目的 規(guī)范已合格入庫(kù)血液成分的儲(chǔ)存方法、

39、儲(chǔ)存條件符合質(zhì)量監(jiān)控要求，確保血液保存過(guò)程中的質(zhì)量安全。 (二)適用范圍 適用于血液成分入庫(kù)后儲(chǔ)存過(guò)程管理。 (三)職責(zé) 1.所有值班崗位人員執(zhí)行。 2.實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人和質(zhì)量監(jiān)督員監(jiān)督執(zhí)行 (四)工作制度1.血液運(yùn)輸及入庫(kù)應(yīng)由具有相應(yīng)資格的專業(yè)技術(shù)人員操作，血液保存區(qū)域除本科室人員外，非授權(quán)人員不得入內(nèi)。 2.值班崗位人員負(fù)責(zé)血液保存區(qū)域安全，須做好防火、防盜、防水淹等工作，定期檢查和更換滅火器，檢查門、窗等設(shè)施是否安全。 3.血液貯存設(shè)備不應(yīng)作為他用，待檢血液、自體儲(chǔ)血應(yīng)分別應(yīng)單獨(dú)存放，不能與合格血液成分混放 4.血液保存設(shè)備應(yīng)運(yùn)行可靠，溫度穩(wěn)定、均衡，有溫度記錄裝置和報(bào)警裝置。 5.值班人員

40、負(fù)責(zé)隨時(shí)檢查貯血冰箱及溫度監(jiān)控系統(tǒng)報(bào)警裝置是否正常 6.保持貯血室內(nèi)通風(fēng)良好，溫度、濕度適宜.7.各種血液成分的標(biāo)準(zhǔn)保存條件 (1)全血和懸浮紅細(xì)胞分別保存在2一6有明顯標(biāo)志的專用儲(chǔ)血冰箱內(nèi)。 (2)新鮮或普通冰凍血漿保存 -20以下有明顯標(biāo)志的專用儲(chǔ)血冰箱內(nèi)。 (3)冷沉淀存放于-30以卜(國(guó)家標(biāo)準(zhǔn))有標(biāo)志的專用儲(chǔ)血冰箱或冰柜內(nèi)。 (4)血小板(手工、機(jī)采)保存于(22±2)的血小板專用振蕩保存箱內(nèi)。 8.各種血液成分的正常保存狀態(tài) (1)全血和懸浮紅細(xì)胞標(biāo)志清楚，外觀顏色正常，無(wú)溶血、乳糜凝塊、氣泡、滲漏及冰凍等狀況。 (2)冰凍血漿和冷沉淀呈凍實(shí)狀態(tài)，標(biāo)志清楚，外觀顏色為淡黃色

41、，包裝完好。 (3)液態(tài)保存血小板標(biāo)志清楚，外觀呈淡黃色霧狀、無(wú)凝集、無(wú)纖維蛋白析出和氣泡，血袋無(wú)破損。 9血液保存溫度狀態(tài)監(jiān)控：采用血庫(kù)冰箱溫度監(jiān)控管理系統(tǒng)，對(duì)所有儲(chǔ)血設(shè)備內(nèi)部溫度進(jìn)行24小時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄,一旦儲(chǔ)血設(shè)備內(nèi)部溫度超出設(shè)定范圍，血庫(kù)冰箱溫度監(jiān)控管理系統(tǒng)將及時(shí)發(fā)出聲音報(bào)警，并通過(guò)手機(jī)短信的方式通知相關(guān)責(zé)任人，以提醒值班人員及相關(guān)責(zé)任人對(duì)報(bào)警信息作出及時(shí)處理，確保血液質(zhì)量安全。 10血液制品的存放 (1)按照不同儲(chǔ)存要求將不同血型的全血和成分血分別在單獨(dú)儲(chǔ)血設(shè)備內(nèi)存放，并對(duì)每一個(gè)儲(chǔ)血設(shè)備做好明顯標(biāo)志 (2)血液存放時(shí)應(yīng)遵循先進(jìn)先出的原則，確保各種血液成分正常周轉(zhuǎn)，保證血液質(zhì)量并杜絕血液

42、浪費(fèi)。 (3)全血和懸浮紅細(xì)胞應(yīng)按時(shí)間次序豎直擺放在冰箱內(nèi)的儲(chǔ)血筐中，不得緊密堆積。值班人員每天應(yīng)對(duì)儲(chǔ)血架整理一次，便于發(fā)血時(shí)查找。 (4)冰凍血漿、冷沉淀應(yīng)按血型整齊存放在專用低溫儲(chǔ)血冰箱或冰柜內(nèi)。 (5)單采及手工血小板應(yīng)單層、整齊擺放在血小板專用振蕩保存箱內(nèi)，不得緊密堆積。 11庫(kù)存血液配發(fā)原則 (1)值班人員每天應(yīng)及時(shí)作廢過(guò)期的配血記錄，選擇可供配血的血液記錄時(shí)應(yīng)遵循由舊到新的原則。 (2)血液發(fā)放時(shí)也應(yīng)遵循由舊到新的原則，以確保庫(kù)存血液得到合理周轉(zhuǎn)，既為臨床提供高質(zhì)量血液，又避免血液浪費(fèi)。 十五、血 液 報(bào) 廢 管 理 制 度 (一)目的 明確不合格血液成分報(bào)廢管理制度,以確保對(duì)所有

43、報(bào)廢血液成分進(jìn)行規(guī)范、安全處置。 (二)適用范圍 適用于對(duì)血液入庫(kù)、保存、發(fā)放及臨床輸血前發(fā)現(xiàn)的所有存在質(zhì)量缺陷的血液成分的報(bào)廢管理。 (三)職責(zé) 1.值班人員、臨床輸血醫(yī)護(hù)人員 在實(shí)際工作中共同執(zhí)行本制度2.質(zhì)量監(jiān)督員 (1)負(fù)責(zé)起草血液報(bào)廢標(biāo)準(zhǔn) (2)負(fù)責(zé)保存、發(fā)放及收回過(guò)程中報(bào)廢血液的判定、審批及數(shù)據(jù)匯總。 3.組長(zhǎng) 責(zé)對(duì)入庫(kù)后各種血液成分的報(bào)廢審批。 (四)工作制度1.入庫(kù)血液質(zhì)量監(jiān)督與檢查 外購(gòu)血液入庫(kù)檢查：外購(gòu)血液入庫(kù)時(shí)，嚴(yán)格按照血液成分接收、入庫(kù)管理制度進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，及時(shí)反饋給供血單位，將有質(zhì)量問(wèn)題的血液成分退還給供血單位，并登記。 2.庫(kù)存過(guò)程中、血液發(fā)出后的報(bào)度處理程序

44、 (1)值班人員每天應(yīng)該對(duì)存放血液的專用儲(chǔ)血冰箱、溫度監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行檢查，確保溫度監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)正常、冰箱溫度符合相關(guān)要求，保證血液質(zhì)量安全 (2)值班人員對(duì)庫(kù)存中發(fā)現(xiàn)的不合格血液成分要及時(shí)進(jìn)行隔離存放對(duì)發(fā)出后或臨床輸注前發(fā)現(xiàn)的不合格血液成分收回后進(jìn)行隔離 3.不合格血液報(bào)廢標(biāo)準(zhǔn)(滿足下列標(biāo)準(zhǔn)中任何一項(xiàng)者即為不合格) (1) 經(jīng)復(fù)檢后不合格的血液：入庫(kù)后發(fā)現(xiàn)規(guī)定的四項(xiàng)酶聯(lián)免疫法檢測(cè)結(jié)果判定為陽(yáng)性或者ALT不合格。 (2)獻(xiàn)血者要求保密性棄血制備的血液成分。 (3)超過(guò)保存期的血液成分。 (4) 眼觀有嚴(yán)重溶血、凝塊；乳糜、破袋、滲漏或采血管、轉(zhuǎn)移管近端口密封不嚴(yán)或啟過(guò)封的血液成分。 (5)血液顏色

45、呈紫玫瑰色或高錳酸鉀色、紅細(xì)胞呈稀泥狀者； (6)標(biāo)簽丟失或破損難辨、模糊不清的血液成分 (7)全血、血小板采集量不足。 (8)血小板成分中紅細(xì)胞混入量超標(biāo)、嚴(yán)重聚集或脂肪血。 (9)血漿成分中紅細(xì)胞混入量超標(biāo)，嚴(yán)重脂肪血。 (10)無(wú)菌培養(yǎng)試驗(yàn)證實(shí)為細(xì)菌污染的血液成分 (11)確認(rèn)是輸血反應(yīng)而退回的血液； (12)患者因故未用完而退回輸血科的血液。 (13)其他經(jīng)判定需要報(bào)廢的血液成分等。 3.廢棄血的處理方法，見醫(yī)院感染消毒管理常規(guī)及廢棄物處理制度。 4.統(tǒng)計(jì)匯總與分析p 、改進(jìn) 科室質(zhì)量管理人員每月對(duì)報(bào)廢血液情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總與分析p ，提出相應(yīng)的整改措施，寫出書面報(bào)告。 十六、輸血科信息

46、反饋制度1.臨床輸血信息收集的重要性： a)可以反映醫(yī)院臨床輸血技術(shù)及學(xué)術(shù)水平，以及成分血的百分率； b)可為研究發(fā)展醫(yī)學(xué)提供可靠的臨床依據(jù)； c)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)血液質(zhì)量狀況，并向供血單位反饋。 2.信息收集的方法： a)卡片跟蹤法:對(duì)每袋發(fā)出的血液或成分附一張小卡片，待臨床用血完畢后，將患者反應(yīng)的主要情況填寫入卡片，返回輸血科，最后統(tǒng)計(jì)上報(bào)或反饋給血站。 b)表格統(tǒng)計(jì)法:由輸血科按規(guī)定要求制作輸血反應(yīng)回饋登記表，每個(gè)患者輸血前后均由經(jīng)治醫(yī)生詳細(xì)填寫登記，然后返回輸血科，每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)。 c)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)法: 建立和實(shí)現(xiàn)輸血科與血站的網(wǎng)絡(luò),輸血科血液制品的核收、出庫(kù)、質(zhì)量檢查、輸血不良反應(yīng)、結(jié)算實(shí)行

47、機(jī)算機(jī)管理，最后統(tǒng)計(jì)上報(bào)或反饋給血站。 3.輸血科每月統(tǒng)計(jì)個(gè)科室用血量及用血例數(shù)，并統(tǒng)計(jì)臨床用血評(píng)估表，及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)科及輸血管理委員會(huì)。 十七、貯存式自體采血儲(chǔ)存發(fā)放操作規(guī)程 一、醫(yī)師在圍手術(shù)期制定用血方案，首選自身輸血包括貯存式自身輸血（輸血科執(zhí)行）、急性等容性血液稀釋（麻醉科執(zhí)行）、術(shù)野自身血回輸（麻醉科執(zhí)行）。 二、輸血科執(zhí)行貯存式自身輸血，術(shù)前一定時(shí)間采集患者自身的血液進(jìn)行保存，在手術(shù)期間輸用。 （一）只要患者身體一般情況好，血紅蛋白>110g/L或紅細(xì)胞壓積>0.33，行擇期手術(shù)，患者簽字同意，都適合貯存式自身輸血。 （二）按相應(yīng)的血液儲(chǔ)存條件，手術(shù)前3天完成采集血液。

48、 （三）每次采血不超過(guò)500ml（或自身血溶量的10），兩次采血間隔不少于3天。 （四）在采血前后可給患者鐵劑、維生素C及葉酸（有條件的可應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素）等治療。 （五）血紅蛋白（一）采血袋檢查生產(chǎn)日期、有效日期、有無(wú)破損漏液、保存液成分、保存液有無(wú)絮狀沉淀、保存液顏色、生產(chǎn)廠家等。 五、床邊貯存式自身輸血采集時(shí)核對(duì)患者腕帶和床旁卡信息內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、族別、住院號(hào)、床號(hào)、血型。 六、貯存式自身輸血采集要求（一）穿刺靜脈的選擇 1.選擇上肢肘部清晰可見、粗大、充盈飽滿、彈性好、較固定、不易滑動(dòng)的靜脈。 2.常選擇的靜脈主要有肘正中靜脈、頭靜脈、前臂正中靜脈、貴要靜脈等。 3.用

49、食指指腹上下左右觸摸，確定其位置、粗細(xì)和彈性，評(píng)估并確定穿刺位點(diǎn)和路徑。 4.使用止血帶可使靜脈充盈，便于觸及和穿刺。 （二）穿刺部位消毒 1.用無(wú)菌棉拭蘸取適量使用濃度消毒劑，以穿刺點(diǎn)為中心，自內(nèi)向外螺旋式旋轉(zhuǎn)涂拭，消毒面積不小于6 cm×8 cm。作用13 min ，宜消毒23遍。 2.不應(yīng)觸摸已消毒的皮膚，不應(yīng)靠近已消毒的皮膚講話。 （三） 靜脈穿刺 1.待消毒劑干后方可進(jìn)行靜脈穿刺。 2.采取相應(yīng)措施（如用止流夾夾住血袋導(dǎo)管）防止空氣進(jìn)入血袋。手持針柄，取下護(hù)針帽，按照預(yù)先選定的穿刺部位進(jìn)行穿刺。 3.穿刺路徑為自皮膚穿刺點(diǎn)進(jìn)入，皮下組織前行約0.51.0 cm，進(jìn)入靜脈腔，

50、前行約0.51.0 cm。 4.如需第二次穿刺，應(yīng)當(dāng)在征得患者同意后，在另一手臂選擇穿刺部位和靜脈，使用新采血袋的采血針進(jìn)行穿刺。 （四）血液采集和混勻 1.靜脈穿刺成功后，松開阻塞件下端止流夾，使血液流入采血袋。 2.固定針頭位置。 3.維持靜脈穿刺點(diǎn)與血袋的落差，保持血流通暢。囑患者做握拳和松手動(dòng)作，以促進(jìn)靜脈回流。血流不暢時(shí)，及時(shí)調(diào)整針頭位置。當(dāng)不易觀察血流時(shí)，應(yīng)注意觀察穿刺部位有無(wú)異常及血袋重量是否遞增。 4.血液開始流入采血袋后，即將其與抗凝劑輕勻混合。采用手工混合，應(yīng)當(dāng)至少每90秒混合1次，充分混勻。 5.應(yīng)當(dāng)對(duì)采血時(shí)間進(jìn)行控制。20_ml全血采集時(shí)間5 min，或400 ml全血

51、采集時(shí)間10 min。 6.與患者進(jìn)行交流，觀察獻(xiàn)血者面容、表情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處置獻(xiàn)血反應(yīng)。 （五）血液采集完畢 1.關(guān)閉血袋辮子下端止流夾并用止血鉗止流。 2.拔出采血針后用無(wú)菌棉簽壓緊針口保持10分鐘。 七、輸血科將采集血液血袋辮子用熱合機(jī)進(jìn)行分段熱合，檢測(cè)血袋血型，與血庫(kù)管理系統(tǒng)登記血型一致。 八、標(biāo)簽的書寫內(nèi)容包括獻(xiàn)血員姓名、科室、床號(hào)、住院號(hào)、采血日期、失效日期、采集量、采集員保存溫度，并將標(biāo)簽黏貼在血袋上，放入儲(chǔ)血專用冰箱保存。 九、登記本次貯存式自身輸血基本信息，以利于年終統(tǒng)計(jì)。 十、發(fā)放自體血液時(shí)需要再次核對(duì)血液信息和病人信息、復(fù)檢血型，填寫輸血科自體血液報(bào)告單。 十八、臨床用血

52、前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度臨床用血依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范、血液制品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，制定臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)及公示管理操作規(guī)程，確保臨床用血的安全有效。 1.臨床用血適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格按照臨床輸血技術(shù)規(guī)范和血液制品應(yīng)用指導(dǎo)原則執(zhí)行。 2.對(duì)于擬輸血患者，主管醫(yī)師必須先進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能，傳染病四項(xiàng)檢查等相關(guān)指標(biāo)檢查，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果并結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行合理評(píng)估后方可申請(qǐng)輸血。 3.擇期手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前加強(qiáng)凝血方面的準(zhǔn)備，糾正重度貧血；對(duì)手術(shù)方式和術(shù)中可能出血情況進(jìn)行充分評(píng)估，制定輸血方案，選擇合理的血液成分輸注；對(duì)于大量輸血者，術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行Hb/Hct

53、、凝血指標(biāo)監(jiān)測(cè)，如有異常及時(shí)診斷和治療。 4.大量輸血的患者要根據(jù)輸血量的情況進(jìn)行綜合判斷，合理補(bǔ)充血液成分，預(yù)防大量輸血的并發(fā)癥。 5.臨床輸血一次用血、備血量超過(guò)1600毫升時(shí)要履行報(bào)批登記手續(xù)（醫(yī)務(wù)部），由科室主任簽名_在輸血科登記。搶救患者需緊急輸血時(shí)可在事后補(bǔ)辦手續(xù)。 6.輸血治療后，主管醫(yī)師對(duì)患者應(yīng)及時(shí)復(fù)查血常規(guī)和凝血功能等各項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)患者有無(wú)臨床癥狀的改善、輸血效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并記入病程。 7.醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)定期對(duì)臨床用血進(jìn)行的評(píng)價(jià)與考核，發(fā)揮臨床用血管理委員會(huì)的職能對(duì)大量輸血的案例進(jìn)行評(píng)價(jià)與監(jiān)督。 十九.配 血 管 理 制 度 1、配血前認(rèn)真檢查輸血申請(qǐng)單上的日期、血型(包括Rh（

54、D）血型)、申請(qǐng)數(shù)量、類別及對(duì)血液的要求，并根據(jù)儲(chǔ)血情況、疾病等酌情交叉配血； 2、依儲(chǔ)血日期的先后，根據(jù)病情選擇合適的血液； 3、做好血型鑒定(包括Rh（D）血型)、配血試劑的質(zhì)量控制工作，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和查對(duì)制度； 4、對(duì)有輸血史或妊娠史者應(yīng)加做不完全抗體配血法配血，對(duì)有輸血反應(yīng)者必須進(jìn)行抗體篩選鑒定，給予相容血液； 5、做好各項(xiàng)登記工作，交叉配血等書寫字跡一定要清楚、整齊、無(wú)誤； 6、將當(dāng)天已發(fā)出血液的獻(xiàn)血者標(biāo)本，放在規(guī)定的試管架上，置4OC±2OC冰箱保存7天。 二十.交又配血管理制度一、目的： 明確臨床交叉配血操作管理規(guī)范，要求實(shí)驗(yàn)室工作人員必須嚴(yán)格遵守，確保臨床用血安全

55、 二、適用范圍 適用于交叉配血操作全過(guò)程 三、職責(zé) 1.實(shí)驗(yàn)室值班崗位人員負(fù)責(zé)執(zhí)行。 2.實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量監(jiān)督員共同監(jiān)督執(zhí)行情況。 四、制度1將輸血申請(qǐng)單上的信息與計(jì)費(fèi)電腦上顯示的相關(guān)信息進(jìn)行核對(duì)，并核對(duì)受血者標(biāo)本上的編號(hào)、姓名、血型及病案號(hào)(ID)號(hào)。 2.根據(jù)患者病情及申請(qǐng)用血量，在庫(kù)存血液中選取適合該患者輸注的血液成分。 3.在相應(yīng)供者標(biāo)本架上找出所選血液成分對(duì)應(yīng)的標(biāo)本，同時(shí)核對(duì)標(biāo)本號(hào)、血號(hào)是否一致，選擇交叉配血使用的試驗(yàn)方法.4.按所選擇檢測(cè)體系或方法學(xué)對(duì)應(yīng)的交又配血試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的相關(guān)要求進(jìn)行交又配血試驗(yàn)操作 5在交又配血試驗(yàn)完成后，由操作者將配血結(jié)果及標(biāo)本采集時(shí)間記錄在輸

56、血科交叉配血檢驗(yàn)報(bào)告單上，實(shí)驗(yàn)室授權(quán)人員進(jìn)行結(jié)果審核，并分別在相應(yīng)位置簽字。節(jié)假日、夜間急診實(shí)驗(yàn)室只有一名工作人員值班時(shí)，可以由操作者自己完成結(jié)果審核。 6交叉配血試驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)填寫 在交叉配血試驗(yàn)報(bào)告單上認(rèn)真填寫配血結(jié)果，再次核對(duì)受血者及供者信息，確認(rèn)后簽字，通知臨床科室取血。 7將受血者和供血者標(biāo)本放回標(biāo)本架原位，并及時(shí)將標(biāo)本架放回對(duì)應(yīng)的標(biāo)本冰箱。 8遇有交叉配血不合情況發(fā)生時(shí)，參照疑難配血處置管理制度進(jìn)行處理當(dāng)值班人員不具備單獨(dú)處理能力時(shí)，應(yīng)及時(shí)向?qū)嶒?yàn)室負(fù)責(zé)人匯報(bào)，待妥善處理后方可發(fā)血 二十一.標(biāo)本接收制度1、工作人員接收臨床輸血申請(qǐng)單和標(biāo)本時(shí)需查對(duì)申請(qǐng)單填寫是否完整，認(rèn)真核對(duì)科室、姓名、床號(hào)、住院號(hào)、與申請(qǐng)單相符方可收取。 2、