腹水分享資料

1、2021/3/291腹水 豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2021/3/292目 錄Part 01 /腹水的定義Part 02 /腹水的病因、病機(jī)Part 03 / 腹水的臨床表現(xiàn) Part 04 /腹水的診斷Part 05 /腹水的分類(lèi)Part 06 /腹水的治療2021/3/293 腹水腹水（ascitesascites） 是指因某些疾病所引起的腹腔內(nèi)液體積聚過(guò)多是指因某些疾病所引起的腹腔內(nèi)液體積聚過(guò)多。生理。生理狀態(tài)下，腹腔液狀態(tài)下，腹腔液50ml200ml200ml時(shí)為腹水。時(shí)為腹水。腹水超過(guò)腹水超過(guò)1000ml1000ml可引起移動(dòng)性濁音。可引起移動(dòng)性濁音。B B超超可靠探測(cè)出可靠探測(cè)出100ml

2、100ml腹水。腹水。2021/3/294其他病變包括Budd-Chiari綜合征，心臟病，腎病等。（*布加綜合征由各種原因所致肝靜脈和其開(kāi)口以上段下腔靜脈阻塞性病變引起的常伴有下腔靜脈高壓為特點(diǎn)的一種肝后門(mén)脈高壓癥。）北京協(xié)和醫(yī)院總結(jié)1981-1990年內(nèi)科住院腹水肝硬化占42.5%腫瘤占25.9%結(jié)核性腹膜炎占21.8%其它占9.8% 2021/3/295全身性因素全身性因素(1)血漿膠體滲透壓降低 ；(2)鈉水潴留 ；(3)內(nèi)分泌障礙；局部性因素局部性因素(1)液體靜水壓增高；(2)淋巴流量增多、回流受阻；(3)腹膜血管通透性增加 ；(4)腹腔內(nèi)臟破裂。2021/3/296以肝硬化腹水為

3、例 肝硬化肝細(xì)胞功能障礙門(mén)靜脈阻力增加內(nèi)臟血管擴(kuò)張低蛋白血癥門(mén)靜脈高壓肝竇壓力增加內(nèi)臟毛細(xì)血管壓力及通透性增加動(dòng)脈充盈不足激活血管收縮和抗利鈉因子水鈉潴留自由水排出受損腎血管收縮淋巴生成超過(guò)淋巴回流腹水稀釋性低鈉血癥肝腎綜合癥血漿膠體滲透壓下降2021/3/297癥狀：1.腹脹2.腹痛3.原發(fā)病癥狀 體征：1.腹部膨隆2.腹塊 3.移動(dòng)性濁音4.原發(fā)病體征2021/3/298v腹水量少時(shí)可無(wú)明顯的癥狀和體征。v腹水量多可有腹脹、腹部膨隆、腹圍增大；腹水量大于1000ml時(shí)，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腹水量大于3000ml時(shí)，腹部液波震顫陽(yáng)性。腹水產(chǎn)生快者，腹部可呈對(duì)稱(chēng)性膨隆，重者腹壁緊張度增加，呈球

4、狀，有時(shí)出現(xiàn)臍疝。腹水形成慢者，呈蛙腹。腹水量大可致呼吸困難。v隨病因不同，臨床表現(xiàn)各有差異。腹水可伴全身水腫，常見(jiàn)于心源性腹水（充血性心力衰竭、心包炎等）、腎病綜合癥、營(yíng)養(yǎng)不良。腹痛常見(jiàn)于腹膜炎、胰腺炎、內(nèi)臟損傷、破裂，所致腹水。肝、脾腫大、黃疸、肝功能異常、出血傾向、蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張等多見(jiàn)于肝硬化。發(fā)熱伴腹水可見(jiàn)于繼發(fā)感染、腹膜炎及惡性癌腫、淋巴瘤等。伴有腹塊，見(jiàn)于腹腔腫瘤、腹膜結(jié)核、胰腺假性囊腫、腹膜假性粘液瘤、卵巢囊腫等。肝硬化腹水，有時(shí)伴右側(cè)胸水，多發(fā)性漿膜炎、Meigs綜合征也可伴發(fā)胸水。2021/3/299腹水診斷腹水診斷v首先確定腹水存在；首先確定腹水存在；v其次穿刺抽取腹

5、水，了解腹水特性；其次穿刺抽取腹水，了解腹水特性；v再根據(jù)病史、體征和實(shí)驗(yàn)室及必要檢查確再根據(jù)病史、體征和實(shí)驗(yàn)室及必要檢查確定病因。定病因。2021/3/2910一、體格檢查：一、體格檢查： 移動(dòng)性濁音是檢測(cè)有無(wú)腹水簡(jiǎn)便而又重要的檢測(cè)手段，當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上時(shí)，即可查出移動(dòng)性濁音。（由臍部開(kāi)始向左叩診直到出現(xiàn)濁音，叩診板指不動(dòng)囑咐被檢查者右側(cè)臥位，向右叩診直至再次出現(xiàn)濁音，然后囑患者左側(cè)臥位，叩診板指不動(dòng)，再向左叩診） 肘膝位（胸膝式）叩診臍周濁音可檢出僅約200ml的腹水，亦稱(chēng)為水坑征（puddle sign）。 2021/3/29112021/3/2912二、實(shí)驗(yàn)室檢查二、

6、實(shí)驗(yàn)室檢查 B型超聲是目前診斷腹水敏感簡(jiǎn)便的方法。一般腹腔內(nèi)有300ml左右液體即可探察出。 肘膝位（胸膝位）臍周探及無(wú)回聲區(qū)水坑征可發(fā)現(xiàn)少至100ml量的腹水。 CT對(duì)腹水診斷的敏感性與B超相似，但特異性比B超高。 (CT除了可發(fā)現(xiàn)腹水存在部位外，還可根據(jù)CT值較準(zhǔn)確地判斷腹水的密度及均勻度，對(duì)區(qū)別液性或膿性、血性有一定參考價(jià)值。因一般血和膿性物的CT值高于水)。 2021/3/2913 診斷性腹腔穿刺可確定腹水存在，并可觀察腹水外觀性質(zhì)及作必要化驗(yàn)檢查了解其性質(zhì)。尤其是住院治療的患者，因?yàn)榧s10%27%肝硬化腹水患者入院時(shí)已有腹水感染，而腹水感染者并非均出現(xiàn)感染癥狀。另外，對(duì)肝硬化腹水的患

7、者，行診斷性腹水穿刺，有助于排除肝硬化以外的病因所致的腹水。2021/3/2914腹穿適應(yīng)癥：腹穿適應(yīng)癥：1.腹水原因不明，或疑有內(nèi)出血者。2.大量腹水引起難以忍受的呼吸困難及腹脹者。3.需腹腔內(nèi)注藥或腹水濃縮再輸入者。腹穿禁忌癥：腹穿禁忌癥：1、廣泛腹膜粘連者。2、有肝性腦病先兆、包蟲(chóng)病及巨大卵巢囊腫者。3、大量腹水伴有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者禁忌大量放腹水。4、精神異?；虿荒芘浜险摺?、妊娠。2021/3/2915腹水常規(guī)（WBC計(jì)數(shù)和分類(lèi)）腹水生化+AMY結(jié)核菌涂片+培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)胞學(xué)檢查甘油三酯革蘭氏染色LDH2021/3/2916v白細(xì)胞計(jì)數(shù)分類(lèi)：無(wú)并發(fā)癥的肝硬化腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般100/u

8、l，以單核細(xì)胞為主。任何感染性腹水，其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)均會(huì)升高。最常見(jiàn)的腹水感染是自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（Spontaneous baeterial peritonitis，SBP），此時(shí)多核白細(xì)胞（PMN）計(jì)數(shù)超過(guò)白細(xì)胞總數(shù)的50%，常70%，PMN250/mm3。淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)見(jiàn)于結(jié)核性腹膜炎（Tuberculous peritonitis，TP）和腹膜轉(zhuǎn)移癌。乳糜性腹水的白細(xì)胞因淋巴液的漏出而升高。v腹水白蛋白濃度測(cè)定：計(jì)算血清腹水白蛋白梯度（Serumascites albumin gradient，SAAG），SAAG是血清白蛋白濃度減去腹水白蛋白濃度的差值。SAAG在腹水鑒別診斷中的作用得

9、到了充分的肯定。SAAG反應(yīng)了門(mén)靜脈壓力的高低。SAAG11g/L提示門(mén)靜脈高壓，SAAG11g/L則不存在門(mén)脈高壓，其準(zhǔn)確率高達(dá)97%。v腹水細(xì)胞學(xué)檢查：是惡性腹水診斷的重要依據(jù)，應(yīng)反復(fù)多次檢查癌細(xì)胞。所抽腹水量需250ml，待腹水中細(xì)胞自然沉降后，再離心使細(xì)胞聚集，以便發(fā)現(xiàn)病變細(xì)胞。2021/3/2917v腹水細(xì)菌培養(yǎng)：床邊血瓶接種培養(yǎng)法陽(yáng)性率顯著提高（90%）。SBP一般僅能培養(yǎng)出單種細(xì)菌，如果培養(yǎng)出多種細(xì)菌，則應(yīng)考慮繼發(fā)性腹膜炎。腹水中找出結(jié)核菌對(duì)結(jié)核性腹膜炎有診斷價(jià)值，但陽(yáng)性率低。腹水培養(yǎng)或動(dòng)物接種陽(yáng)性率稍高。v腹水腺甘酸脫氨酶（ADA）：對(duì)結(jié)核性腹膜炎的準(zhǔn)確率達(dá)90%。在其他病因的

10、腹水中ADA多不升高。v腹水甘油三酯：對(duì)乳糜腹水有較大價(jià)值，一般5.2mmol/L，多數(shù)超過(guò)26 mmol/L。v腹水淀粉酶：在胰性腹水和腸穿孔時(shí)，淀粉酶顯著升高。v腹水葡萄糖：當(dāng)腹水感染時(shí)，腹水葡萄糖濃度降低。v腹水乳酸脫氫酶（LDH）：LDH分子量較大，不易進(jìn)入腹腔，故腹水和血清LDH之比為0.40。腹水感染或腫瘤性腹水時(shí)，該比值升高，可1.0。v腹水膽紅素：腹水呈褐色時(shí)應(yīng)查膽紅素，腹水中膽紅素超過(guò)血清中膽紅素時(shí)，提示有腸道或膽道穿孔。v其他可能對(duì)診斷有幫助的指標(biāo)：約50%的惡性腹水中癌胚抗原（CEA）水平超過(guò)10ug/L。2021/3/2918鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)漏出液漏出液滲出液滲出液原因

11、原因非炎癥所致非炎癥所致炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理性刺激炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理性刺激外觀外觀淡黃，漿液性淡黃，漿液性不定，可為血性、膿性、乳糜性等不定，可為血性、膿性、乳糜性等透明度透明度透明或微濁透明或微濁多混濁多混濁比重比重低于低于1.0181.018高于高于1.0181.018凝固凝固不自凝不自凝能自凝能自凝粘蛋白定性粘蛋白定性陰性陰性陽(yáng)性陽(yáng)性蛋白定量蛋白定量25g/l30g/l30g/l葡萄糖定量葡萄糖定量與血糖相近與血糖相近常低于血糖水平常低于血糖水平細(xì)胞計(jì)數(shù)細(xì)胞計(jì)數(shù)常常100500500* *10 6/l10 6/l細(xì)胞分類(lèi)細(xì)胞分類(lèi)以淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞為以淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞為主主根據(jù)不

12、同病因分別以中性粒細(xì)胞或淋根據(jù)不同病因分別以中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞為主巴細(xì)胞為主細(xì)菌學(xué)檢測(cè)細(xì)菌學(xué)檢測(cè)陰性陰性可找到病原菌可找到病原菌2021/3/2919 感染性與非感染性腹水表2 漏出液與滲出液的鑒別項(xiàng)目項(xiàng)目感染性腹水感染性腹水非感染性腹水非感染性腹水（非惡性）（非惡性）細(xì)菌性細(xì)菌性結(jié)核性結(jié)核性外觀外觀混濁混濁血性血性清清濁濁血性血性清清蛋白含量蛋白含量25g/L25g/L25g/L25g/L25g/L25g/L白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（0.50.52 2）10109 9/L/L（0.10.12 2）10109 9/L/L0.250.2510109 9/L/L中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞% %75%75%

13、25%25%25%25%淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞% %25%25%75%75%75%75%葡萄糖含量葡萄糖含量常低于血糖常低于血糖常低于血糖常低于血糖約與血糖相等約與血糖相等SAAGSAAG11g/L11g/L11g/L11g/L11g/L11g/LLDHLDH200u200u200u200u200u200u腹水腹水/ /血清血清LDHLDH0.60.60.60.60.60.6ADAADA（10.210.28.18.1）u/Lu/L33u/L33u/L（2.942.941.791.79）u/Lu/L結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌PCRPCR檢測(cè)檢測(cè)陰性陰性陽(yáng)性陽(yáng)性陰性陰性細(xì)菌涂片、培養(yǎng)細(xì)菌涂片、培養(yǎng)陽(yáng)性率陽(yáng)性率20

14、%20%50%50%陽(yáng)性率陽(yáng)性率5 520%20%均陰性均陰性2021/3/2920以腹水的SAAG分類(lèi)為鑒別標(biāo)準(zhǔn)的常見(jiàn)疾病高梯度腹水 低梯度腹水 ( 11 g/L ) ( 11 g/L ) 肝硬化 腹膜轉(zhuǎn)移癌酒精性肝炎 結(jié)核性腹膜炎心源性腹水 胰源性腹水“混合性”腹水 腸梗阻或腸梗塞肝癌（原發(fā)或轉(zhuǎn)移） 膽汁性腹水暴發(fā)性肝衰竭 腎病綜合征Budd-Chiari綜合征 手術(shù)后的淋巴管漏門(mén)靜脈血栓形成 結(jié)締組織病引起的漿膜炎粘液性水腫 肝小靜脈閉鎖病妊娠脂肪肝2021/3/2921良性與惡性腹水鑒別項(xiàng)目項(xiàng)目良性腹水良性腹水惡性腹水惡性腹水SAAGSAAG11g/L11g/L11g/L11g/L膽固

15、醇膽固醇一般為陰性一般為陰性1.24mmol/L1.24mmol/L占占92.3%92.3%磷脂磷脂一般為陰性一般為陰性0.6mmol/L0.6mmol/L占占77.4%77.4%LDHLDH及其同工酶及其同工酶254254130u130u，LDHLDH2 2升高升高480480288u288u，LDHLDH3 3、4 4、5 5升高升高腹水腹水LDH/LDH/血清血清LDHLDH0.60.6（非感染性）（非感染性）0.60.6，尤其是，尤其是1 1鐵蛋白鐵蛋白100ug/L100ug/L符合率符合率95.7%95.7%500 ug/L500 ug/L特異性特異性90.6%90.6%纖維蛋白降

16、解物（纖維蛋白降解物（FDPFDP）（4.14.16.56.5）mg/Lmg/L（26.826.86.76.7）mg/Lmg/L纖維蛋白原纖維蛋白原（1.21.20.90.9）mg/Lmg/L（2.22.21.51.5）mg/Lmg/L酸性可溶性蛋白酸性可溶性蛋白（413413308308）mg/Lmg/L（10851085898898）mg/Lmg/L酸穩(wěn)定蛋白酶抑制物酸穩(wěn)定蛋白酶抑制物3.8u/ml3.8u/ml8.2 u/ml8.2 u/ml銅蘭蛋白銅蘭蛋白（10110154.954.9）mg/Lmg/L（262.9262.9143143）mg/Lmg/L溶菌酶溶菌酶（31.2531.2

17、56.936.93）mg/Lmg/L（14.5014.505.155.15）mg/Lmg/L淀粉酶及其同工酶淀粉酶及其同工酶除胰性腹水外，應(yīng)為陰性除胰性腹水外，應(yīng)為陰性卵巢癌、膽管癌、胰腺癌增加卵巢癌、膽管癌、胰腺癌增加CEACEA（6.636.632.872.87）ug/Lug/L（30.1430.1427.7327.73）ug/Lug/L陽(yáng)性陽(yáng)性率達(dá)率達(dá)55%55%AFPAFP100 ug/L100 ug/L占占2%2%100 ug/L100 ug/L占占25.5%25.5%CACA125125、CACA5050、CA19-9CA19-9正常正常增高增高細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)檢查陰性陰性陽(yáng)性率陽(yáng)

18、性率40%40%60%60%染色體核型分析染色體核型分析無(wú)異常核型無(wú)異常核型異常核型占異常核型占80%80%流式細(xì)胞儀檢查流式細(xì)胞儀檢查良性細(xì)胞良性細(xì)胞DNADNA指數(shù)指數(shù)1 1惡性細(xì)胞惡性細(xì)胞DNADNA指數(shù)指數(shù)1 12021/3/2922腹水的鑒別診斷腹水的鑒別診斷淺黃色，透明或混濁血性腹水乳糜狀腹水 暗褐色按750RBC減去1WBC或250RBC減去1PMN計(jì)算剩下的WBC數(shù)甘油三酯濃度膽紅素定量測(cè)定500500250250111111111111總蛋白25g/L總蛋白 25g/L總蛋白25g/L培養(yǎng)單一微生物陽(yáng)性TP10g/LGS 500mgLDH 225U/L腹水淀粉酶100發(fā)現(xiàn)腫瘤

19、細(xì)胞送結(jié)核菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞送結(jié)核菌培養(yǎng)無(wú)并發(fā)癥的肝硬化心源性腹水腎源性腹水自發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎胰源性腹水伴門(mén)靜脈高壓的腹膜轉(zhuǎn)移癌有門(mén)靜脈高壓基礎(chǔ)的結(jié)核性腹膜炎腹膜轉(zhuǎn)移癌結(jié)核性腹膜炎B超或肝活檢胸片或心臟B超24h尿蛋白測(cè)定對(duì)抗感染治療的反應(yīng)腹部平片或鋇餐或鋇灌腸腹部CT找腫瘤原發(fā)病灶腹腔鏡腹膜活檢組織培養(yǎng)基上有分枝桿菌生長(zhǎng)培養(yǎng)多種微生物陽(yáng)性TP10g/LGS 500mgLDH 225U/L腹水外觀特殊檢測(cè)或糾正細(xì)胞計(jì)數(shù)WBC計(jì)數(shù)PMN計(jì)數(shù)SAAG（g/L）其他檢查臨床診斷確診方法From: Runyon BA. Sleisenger & Fordtrans Gastroin

20、testinal and Liver Disease.6th Edition pp1310-1333 50PMN 50PMN2021/3/2923獲得負(fù)鈉平衡（限鹽、利尿劑）n1. 限鹽：每日2000mg，或88mmol。不限水。n2. 利尿劑治療：晨起單次口服螺內(nèi)酯和呋塞米。有效率在90以上。n起始劑量(次)：螺內(nèi)酯100mg，呋塞米40mg。n最大劑量(日)：螺內(nèi)酯400mg，呋塞米160mg。腹水的治療腹水的治療 腹水病人常見(jiàn)稀釋性低鈉。血鈉在125mmol/L以上時(shí)可不予處理，當(dāng)血鈉低于120mmol/L時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)鈉。調(diào)節(jié)兩者比例100/40，使血鉀水平保持正常2021/3/2924去除腹水和擴(kuò)容1. 大量放腹水：?jiǎn)未畏鸥顾?L時(shí)是安全的，可不補(bǔ)充白蛋白。如補(bǔ)