常見急危重癥的快速識別要點與處理技巧1

1、常見急危重癥的快速識別要點與處理技巧內江市第一人民醫(yī)院急診急救部 王宗林急診醫(yī)生職責對于危急的傷病提供立即的評估和治療；對認為需要快速處理的患者提供初步的評估和治療；對無主、無錢患者提供醫(yī)療服務美國急診醫(yī)學會急診就診者中，真正需要緊急救助、需要提供急診醫(yī)療服務者僅占10%-20%。分層救治一、常見急危重癥的范疇急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”：1、腦功能衰竭：2、各種休克：3、呼吸衰竭：4、心力衰竭：5、肝功能衰竭：6、腎功能衰竭：有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn) A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透傷、氣胸、呼吸道梗阻） B. Bleeding 大出血與休克 （短

2、時間內急性出血量800ml） C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷 D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時間不超過8 10分鐘）二、急危重癥的快速識別要點 根據(jù)主訴判斷根據(jù)生命體征臨界值判斷體溫、呼吸、脈搏、血壓、神志、瞳孔、尿量、皮膚粘膜、SaO2根據(jù)強迫體位判斷強迫坐位：端坐呼吸，左心功能不全強迫蹲位：發(fā)紺型先心病強迫停立位：心絞痛強迫仰臥位：伴雙腿屈曲，急性腹膜炎強迫俯臥位：脊柱或腰部疾病強迫側臥位：一側胸膜炎或胸腔積液輾轉體位：膽結石、腸絞痛、腎絞痛和膽道蛔蟲角弓反張：破傷風、小兒腦膜炎根據(jù)化驗結果判斷、生物參考區(qū)間上、下界限

3、值：正常參考范圍、醫(yī)學決定水平：超過生物參考區(qū)間上下界限一定范圍，臨床應采取相應措施的檢驗數(shù)值、危急值：檢驗結果高度異常，患者可能處于生命危險邊緣，需緊急處理。臨床常用危急值甲類傳染病的病原體，血液、腦脊液、胸腔積液、腹水等標本中發(fā)現(xiàn)病原微生物，血中心肌標志物濃度升高，毒物檢測陽性，等均應視為危急值早期預警評分，、各種評分標準RAPS 評價院前或住院病人轉運風險 REMS 預測急診病人的病死危險性 EWS 動態(tài)監(jiān)測病情變化，早期發(fā)現(xiàn)潛在危重病人 MEWS 對急診病人去向的分揀和類選治療 SIRS 急危重癥初篩方法，早期預測發(fā)生MODS（多器官功能衰竭）風險 SCS 預測急診病人近期，特別是30

4、天內死亡危險性 MEES 動態(tài)評價院前急救和急診復蘇的效果和質量PSS 各種急性中毒病人嚴重程度的評價和預后預測三、急危重癥的處理技巧急危重癥的醫(yī)學專業(yè)特點突發(fā)性、不可預測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預后差，應爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療患者病情按輕重緩急分為五類( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)510分鐘內接受病情評估和急救措施30分鐘內急診檢查

5、及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治( fatal patient )刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇 生命垂危患者 有生命危險急癥者 暫無生命危險急癥者 普通急診患者 非急診患者 1、最重要的專業(yè)思路與對策 對有生命危險的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準”判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病 救命第一，保護器官第二，恢復功能第三。（1）體位仰臥、側臥或端坐位（2）開放氣道保持呼吸道暢通（3）有效吸氧鼻導管、面罩、喉罩、氣管插管（4）建立靜脈通路應通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡酌情靜脈輸液2、最基本的五項急救首要措施 適用于任何急危重癥常見的水電酸

6、鹼失衡之類型：水失衡 如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）；電解質失衡如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸鹼失衡如代謝性酸/鹼中毒、呼吸性酸/鹼中毒、混合性酸中毒瀕死狀態(tài)（Dying） 立即呼救、仰臥位 盡快徒手心肺復蘇 電擊除顫+復蘇藥物3、廣義的ABCD“萬用”急救流程 適用于任何急危重癥A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命體征萬用的急診施救措施與流程 第

7、二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸 第三步 循 環(huán)Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無出血） 血液（量和質） 第四步 評 價Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護 脈氧飽和度 第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道A 判斷+氣道：徒手開放氣道B 呼吸：口對口人工呼吸C 循環(huán)：胸外心臟按壓D 電擊除顫+復蘇藥物（高級）4、狹義的ABCD急救流程： 僅適用于心肺復蘇心跳驟停的臨床表現(xiàn)心跳停止4秒以上出現(xiàn)黑朦10-20秒以上者出現(xiàn)昏厥及抽搐（阿斯綜合征）20-30秒后呼吸停止45秒后瞳孔

8、散大1-2分鐘瞳孔固定4-6分鐘后可造成中樞神經系統(tǒng)不可逆損害時間就是生命時間就是生命早期早期CPRCPR心肺復蘇成功率與開始CPR的時間密切相關1分鐘內實施CPR成功率90%4分鐘內實施CPR成功率約40%6分鐘內實施CPR成功率約10%，且僥幸存活者可能已“腦死亡”10分鐘實施CPR成功率幾乎為0強調黃金強調黃金4分鐘分鐘心跳呼吸驟停的診斷病人意識突然喪失，昏倒于任何場合；大動脈無搏動；呼吸停止；面色蒼白或紫紺，瞳孔散大；心電圖：一直線、心室顫動和心電機械分離。對初學者來說，第一條最重要！低血容量hypovolemia缺氧hypoxia酸中毒hydrogenion-acidosis低/高血

9、鉀hypo/hyperkalemia 低體溫hypo/ hypothermia低/高血糖hypo/hyperglycemia引起心搏驟停常見原因6H毒物/藥物中毒Tablets overdose 心包填塞Tamponade cardial氣胸Tension pneumothorax心臟栓塞Thrombosis heart肺栓塞Thrombosislungs創(chuàng)傷trauma6TCPR的三個階段基本生命支持（基本生命支持（BLS）高級生命支持（高級生命支持（ACLS）延續(xù)生命支持（延續(xù)生命支持（PLS）三個階段核心技術第一階段第一個CABD(基礎生命支持,BLS) 公眾普及 C心臟按壓 A開放氣道

10、 B人工呼吸 D除顫第二階段第二個ABCD(進一步生命支持,ACLS) 專業(yè)人員普及 A 氣管插管 B 正壓通氣 C 心律血壓藥物 D 鑒別診斷第三階段（延續(xù)生命支持PLS，腦保護）復蘇后的處理與評估，進一步的病因治療救？救？怎么救？怎么救？“沒救！沒救！” 大多數(shù)心臟驟停患者院前未得到任何旁觀者的心肺復蘇！無人施救的原因無人施救的原因多方面其中A-B-C 程序可能是較大障礙。 于學忠教授說：“如果先進行胸外按壓或僅胸外按壓，可能會鼓勵更多施救者立即開始實施心肺復蘇”。中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會會長、北京協(xié)和醫(yī)院急診科主任非專業(yè)施救者單純胸外按壓的心肺復蘇非專業(yè)施救者單純胸外按壓的心肺復蘇單純胸

11、外按壓（僅按壓），心肺復蘇對于未經培訓的施救者更容易實施，而且更便于調度員通過電話進行指導（Hand Only CPR) 二步法：電話求救，胸外按壓！在心臟停止的最初幾分鐘，患者仍有氧氣存留在肺和血液里，及早開始胸外按壓，可以提早促進血液循環(huán)到患者的大腦和心臟生存鏈中添加第5個新環(huán)節(jié)1.立即識別CA并啟動急救系統(tǒng)2.盡早CPR，并強調胸外按壓3.快速除顫4.有效的高級生命支持5.綜合的心臟驟停后治療培訓、實施和團隊 進一步強調進一步強調 團隊形式團隊形式醫(yī)務人員都以團體形式工作進一步強調以團隊形式給予心肺復蘇，由不同的施救者同時完成多個操作。例如：一名施救者立即開始胸外按壓，另一名施救者拿到自

12、動體外除顫器 (AED) 并求援，而第三名施救者開放氣道并進行通氣。原有步驟原有步驟 修改后步驟修改后步驟A.保持氣道通暢。 C.胸部擠壓。 B.人工呼吸。 A.保持氣道通暢。C.胸部擠壓。 B.人工呼吸。簡化成人BLS流程施救者應同時獲得兩點信息：患者有無反應以及有無呼吸或呼吸是否正常如果醫(yī)務人員在10秒鐘內沒有觸摸到頸動脈搏動，立即開始心肺復蘇并使用AED20102010年國際心肺復蘇指南年國際心肺復蘇指南1、確認現(xiàn)場是否存在危險因素，以免影響救治2、判斷病人意識（輕拍重喚），無反應立即呼救并請求他人撥打電話，與急救醫(yī)療救護系統(tǒng)聯(lián)系。如為溺水或窒息性心跳驟停，應先進行2分鐘的現(xiàn)場心肺復蘇后

13、，再聯(lián)系求救.3、立即將病人置于復蘇體位（平臥位），觸摸頸動脈，未觸及立即施行胸外心臟按壓！4、按壓30次后立即開放氣道，進行口對口人工呼吸。5、5個循環(huán)后進行評估。胸外按壓與人工呼吸比例為30:2。單純進行胸外心臟按壓時，每分鐘頻率至少為100次。有條件要及早實施體外除顫。單人施救步驟（單人施救步驟（CAB）判斷意識：拍雙肩,呼雙耳,輕拍重叫 識別 ：不呼吸或僅僅是喘息 ,摸頸動脈搏動取聽診器、聽心音ECG檢查證明第第一一時時間間l 就 地 搶 救l呼 叫 來 人 無意識脈搏立即胸外心臟按壓30次, 同時啟動急救系統(tǒng),請旁人幫助。C然后打開氣道，“取消一聽二看三感覺來判斷呼吸”！耗時耗時A

14、按壓30次、人工呼吸2次， 共5個循環(huán)B人工呼吸2次ABC程序更改理由ABC程序更改理由更改更改后會鼓勵更多施救者立即后會鼓勵更多施救者立即實施實施CPR！胸外心臟按壓要領有力、連續(xù)、快速按壓部位按壓深度按壓頻率按壓姿勢按壓方式按壓位置（雙乳頭連線中點） 左手的掌根部放在按壓區(qū)，右手重疊在左手背上，兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁。雙肩正對人胸骨上方，兩肩、臂、肘垂直向下按壓。平穩(wěn)地、有規(guī)律地進行，垂直向下按壓，每次抬起時，掌根不要離開胸壁，保持已選擇好的按壓位置不變。心臟按壓部位心臟按壓部位兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁以掌跟按壓按壓姿勢示意圖按壓方法 按壓時上半身前傾，腕、肘、肩關節(jié)伸直

15、，以髖關節(jié)為軸，垂直向下用力， 借助上半身的體重和肩臂部肌肉的力量進行按壓！按壓姿勢示意圖按壓姿勢示意圖深度至少5厘米錯誤肘部彎曲 手掌交叉成人：按壓頻率為至少100次/分 垂直下壓至少5厘米 2040Kg 按壓:通氣 302嬰兒、兒童 100次/分：單人302 雙人15：2嬰幼兒胸外心臟按壓方法嬰幼兒胸外心臟按壓方法 定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點下方1橫指。 幼兒：一手手掌按壓。 嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食指、中指并攏下壓。 下壓深度：（兒童為約5cm，嬰兒為約4cm，即下壓嬰幼兒胸廓前后徑的1/3）按壓頻率：每分鐘至少100次。 妊娠的CPRp 兼顧母親和胎兒，母親存活是關鍵

16、 。p 復蘇體位： 1530左側臥位，以減少妊娠子宮對靜脈和心排出量的影響。p 由于孕婦體內激素水平的改變使胃食管括約肌張力下降，人工呼吸時應持續(xù)壓迫環(huán)狀軟骨或盡快進行氣管插管，防止胃內容物反流和誤吸。p 腎上腺素、血管加壓素及多巴胺等藥物在有臨床指征時應及時使用。p 妊娠2425周以上患者發(fā)生心臟驟停時，若經積極的CPR仍不能恢復有效循環(huán)，應在45min之內實施緊急剖腹產術，以增大母親和嬰兒的生存機會。（1）口對口人工呼吸徒手搶救時首選方法（2）口咽通氣管/口咽吹氣管（3）面罩呼吸囊正壓通氣（4）氣管插管 人工通氣方法選擇人工通氣方法選擇海姆立克(Heimlich)法是心肺復蘇術的重要內容，

17、是復蘇中打開氣道、保持呼吸道通暢的重要方法，也是家庭急救中的基本技術，最適合應用于氣管異物（卡喉）的搶救，其簡單易行，十分有效。原理：膈肌下軟組織，被突然的沖擊，產生向上的壓力，壓迫兩肺下部，從而驅使肺部殘留空氣形成一股氣流。這股帶有沖擊性、方向性的長驅直入于氣管的氣流，就能將堵住氣管、喉部的食物硬塊等異物驅除，使人獲救。 10 min 血氣提示為代酸 高血鉀兒科患者中心臟驟停的主要病因是呼吸衰竭，快速有效的通氣對于控制心跳呼吸驟停引起的酸中毒和低氧血癥很必要。碳酸氫鈉在較長時間的心臟驟?；純嚎煽紤]使用。阿托品：不再建議在治療無脈性心電活動/心 搏停止時常規(guī)性地使用阿托品，并已將其從高級生命支

18、持的心臟驟停流程中去掉。 阿托品20102010年指年指南南應用指征：為低灌注和低血壓性心動過緩、預防氣管插管引起的迷走神經性心動過緩、房室傳導阻滯所引起的少見的癥狀性心動過緩以及抗膽堿酯酶類藥中毒等。劑量：0.010.02 mg/kg，靜脈、氣管內或骨髓腔給藥，間隔5 分鐘可重復使用。最大劑量兒童不能超過l mg，青少年不超過2 mg。成人3mg。 建議使用腺苷，因為它在穩(wěn)定型、規(guī)則的、單型性、寬 QRS 波群心動過速的早期處理中，對于治療和診斷都有幫助。 必須注意：腺苷不得用于非規(guī)則寬 QRS 波群心動過速，因為它會導致心律變成室顫。 腺 苷用于低鈣血癥、鈣通道阻滯劑過量、高鎂血癥或高鉀血

19、癥。不建議心肺復蘇驟停常規(guī)性地給予鈣劑。對于心臟驟停常規(guī)性地給予鈣劑并沒有好處， 反而可能有害。 鈣 劑劑量：葡萄糖酸鈣100200 mg/kg（10葡萄糖酸鈣12 ml/kg）或氯化鈣1030 mg/kg（10氯化鈣0.10.3 ml/kg）。含糖液體可損害腦細胞 缺氧乳酸加重組織酸中毒，應激狀態(tài)下可有胰島素抵抗，對腦保護可能有不良作用，可引起一過性高血糖并增加肝、肺負擔。復蘇時應選用林格氏液或生理鹽水，出血先補鹽后補膠體，林格或平衡液+代血漿 盡快補血。 血容量正常者補液無益 肺水腫 給藥途徑給藥途徑靜脈給藥優(yōu)選氣管給藥其次 心內給藥不主張 骨髓內給藥6歲 正確方法：給藥后用生理鹽水沖洗或

20、加快輸液速度,肘關節(jié)以上靜脈給藥則抬高給藥肢體.靜脈給藥靜脈給藥氣管內給藥氣管內給藥劑量：是靜脈給藥的2- 2.5倍常用藥物：腎上腺素阿托品利多卡因方法方法將所需的藥物稀釋到10ml，通過氣管導管注入氣管內，立即擠壓人工呼吸囊或接上人工呼吸機，使藥液盡快到達肺泡進入肺循環(huán)早期腦復蘇的主要措施早期腦復蘇的主要措施維持血壓亞低溫保持正常通氣脫水療法亞低溫亞低溫 盡早實施降溫，體溫3335 目的： 保護腦細胞 防止、減少中樞神經系統(tǒng)的損害 促使意識恢復 方方 法法頭部置冰帽冰敷體表大血管冰毯人工冬眠（在最初24小時30-32） 高滲性脫水劑高滲性脫水劑常用藥物： 甘露醇 甘油果糖 血清白蛋白 血漿評

21、價評價CPR有效復蘇指標：有效復蘇指標：意識恢復有自主呼吸觸及大動脈瞳孔縮小面色紅潤，皮溫變暖何時停止何時停止CPR（院前）（院前）恢復有效自主循環(huán)及通氣病人轉移到其他醫(yī)護人員或醫(yī)院環(huán)境安全危及到施救者判定死亡無救（心電圖、致死性傷害、疾病終末期、死亡已久）原則上院前不停止CPR何時停止何時停止CPR（院內）（院內）經高級生命支持后仍無循環(huán)、呼吸致死性損傷或疾病、經各種救治措施無效終末性疾?。喊┌Y晚期、重要器官慢性功能衰竭、高齡生命終結有不做CPR遺囑、家庭成員同意心肺復蘇終止指標心肺復蘇終止指標 病人已恢復自主呼吸和心跳。確定病人已死亡。 心肺復蘇進行30分鐘以上，檢查病人仍無反應、無呼吸、

22、無脈搏、瞳孔無回縮。 總總 結結1、轉變觀念：CAB代替ABC2、非專業(yè)施救者的單純胸外按壓3、高質量的心肺復蘇4、早除顫（心臟原因致心臟驟停者）5、監(jiān)測呼出二氧化碳6、早施亞低溫7、綜合的心臟驟停后治療（1）胸外按壓頻率由2005年的100次/分改為“至少100次/分” （2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少胸部前后徑的1/3，成人至少5cm. 嬰兒大約4cm，兒童大約5cm” （3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變 （4）強烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，急救順序由ABC改變?yōu)椤癈AB” （5）除顫能量不變，但更強調CPR （6）腎上腺素用法用量不變，

23、不推薦對心臟停搏或PEA者常規(guī)使用阿托品 （7）維持ROSC的血氧飽和度在94%-98% （8）血糖超過10mmol/L即應控制，但強調應避免低血糖 （9）強化按壓的重要性，按壓間斷時間不超過5s 幾種特殊情況下的CPR盡快CPR:體溫過低時脈搏和呼吸頻率緩慢或不宜察覺。在不能確定是否存在脈搏時也需進行胸部按壓。保暖：通過球囊-面罩或氣管插管給予4246濕熱氧氣。復溫后除顫：將患者體溫恢復至3032后再行除顫。因為深部體溫30時電除顫和心血管藥物治療往往無效。體溫過低幾種特殊情況下的CPR首先要設法將患者從水中救起。離開水面前，經過特殊訓練的急救者可在水中對患者實施口對口或口對鼻人工呼吸。由于胸部按壓在水中難以進行，也不可能有效，而且會導致急救者和淹溺者受傷，故不提倡在水中實施胸部按壓。出水后，應迅速開放氣道，檢查呼吸和循環(huán)情況。若呼吸心跳停止，應立即實施CPR。目前尚無證據(jù)表明水能成為阻塞氣道的異物，因此對淹溺者不宜采用解除梗阻的手法如腹部沖擊法，以免引起組織損傷、嘔吐和誤吸，或導致CPR的延遲。淹溺幾種特殊情況下的CPRp 一旦發(fā)生電擊或雷擊，要迅速切斷電源或將患者移出雷擊區(qū)，去除燃燒的衣物，檢查呼吸和脈