外科主治醫(yī)師考試復(fù)習(xí)資料

1、外科主治醫(yī)師考試復(fù)習(xí)資料2017外科主治醫(yī)師考試復(fù)習(xí)資料胃十二指腸潰瘍的外科治療1. 胃潰瘍外科治療的適應(yīng)癥：1）包括含HP措施在內(nèi)的嚴(yán)格內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍，如潰 瘍不愈合或短期內(nèi)復(fù)發(fā)2）發(fā)生潰瘍出血，瘢痕性幽門梗阻，潰瘍穿孔及潰瘍穿透至胃壁 外者3）潰瘍巨大（d>2. 5cm）,或高位潰瘍4）胃十二指腸復(fù)合性潰瘍5）潰瘍不能排除惡變或己經(jīng)惡變者2. 胃潰瘍常用的手術(shù)方式：迷走神經(jīng)切斷術(shù)和胃大部切除（遠(yuǎn)端 胃切除）最常用1）畢（Billroth） 1式胃大部切除，將殘胃與十二指腸吻合。優(yōu)點(diǎn) 是：胃腸道接近于正常的解剖生理狀態(tài)，減少膽汁胰液反流入殘胃, 術(shù)后因胃腸功能紊亂引起的并發(fā)癥

2、較少。但對(duì)十二指腸潰瘍較大， 炎癥、水腫較重，瘢痕、粘連較多，殘胃與十二指腸吻合有一定張 力,宜行畢（Billroth）2式2）畢（Billroth）2式切除遠(yuǎn)端胃后，縫合關(guān)閉十二指腸殘端，殘 胃和上端空腸端側(cè)吻合。優(yōu)點(diǎn)是即使胃切除較多，胃空腸吻合也不 致張力過(guò)大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低3. 術(shù)后并發(fā)癥1）早期并發(fā)癥，有些與操作不當(dāng)有關(guān)：(1) 術(shù)后岀血：吻合口粘膜壞死脫落;吻合口縫線處感染，粘膜下 膿腫腐蝕血管;曠置的潰瘍;術(shù)中探查遺漏病變(2) 胃排空障礙：屬動(dòng)力性胃通過(guò)障礙(3) 胃壁缺血壞死、吻合口破裂或痿：由于術(shù)中切斷了胃小彎側(cè) 的血供，可引起小彎胃壁缺血壞死。術(shù)中縫合胃小彎前后緣漿肌層,

3、 可預(yù)防此并發(fā)癥;吻合口痿與縫合技術(shù)不當(dāng)，吻合口張力過(guò)大，組織 血供不足有關(guān)，在貧血、水腫、低蛋白血癥的病人中更易出現(xiàn)。(4) 十二指腸殘端破裂：與十二指腸殘端處理不當(dāng)以及胃空腸吻 合口輸入裡梗阻引起十二指腸腔內(nèi)壓力升高有關(guān)。(5) 術(shù)后梗阻：吻合口、輸入禱、輸岀襟2)遠(yuǎn)期并發(fā)癥：常與手術(shù)自身帶來(lái)解剖、生理、代謝和消化功能 改變有關(guān)堿性反流性胃炎：由于畢2式術(shù)后堿性膽汁、胰液、腸液流 入胃中，破壞胃黏膜屏障，導(dǎo)致胃黏膜充血、水腫、糜爛(2) 傾倒綜合征(dumpingsyndrome):由于胃大部切除術(shù)后，原有 的控制胃排空的幽門竇、幽門括約肌以及十二指腸球部解剖結(jié)構(gòu)不 復(fù)存在，加上部分病人胃

4、腸吻合口過(guò)大，導(dǎo)致胃排空過(guò)速產(chǎn)生的一 系列綜合癥，根據(jù)進(jìn)食后出現(xiàn)癥狀的時(shí)間可分為早期和晚期兩種類 型，部分病人也同時(shí)出現(xiàn)。早期傾倒綜合征：發(fā)生在進(jìn)食后半個(gè)小 時(shí)內(nèi)，與餐后高滲性食物快速進(jìn)入腸道引起腸道內(nèi)分泌細(xì)胞大量分 泌腸源性血管活性物質(zhì)有關(guān)，加上滲透作用使細(xì)胞外液大量移入腸 腔，病人可出現(xiàn)心悸、心動(dòng)過(guò)速、出汗、無(wú)力、面色蒼白等一過(guò)性 血容量不足的表現(xiàn)，并有惡心、嘔吐、腹部絞痛、腹瀉等消化道癥 狀。治療以采用少食多餐，避免過(guò)甜食物，減少液體攝入為主。晚 期傾倒綜合征：餐后2-4小時(shí)出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為頭昏、蒼白、 出冷汗、脈細(xì)弱甚至?xí)炟实取Ｓ捎谖概趴者^(guò)快，含糖食物快速進(jìn)入 小腸，刺激胰島素大量

5、分泌，繼而出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖綜合征。治療 采取飲食調(diào)整，食物中添加果膠延緩碳水化合物吸收。(3) 潰瘍復(fù)發(fā)：由于胃切除不夠，胃竇部粘膜殘留，迷走神經(jīng)切 斷不完全，或是輸入空腸過(guò)長(zhǎng)。也要警惕胃泌素瘤或胃泌素增多癥 引起的。(4) 營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥：胃容量減少一一容易出現(xiàn)飽脹感一一攝入量 不足一一體重減輕，營(yíng)養(yǎng)不良；胃酸減少一一壁細(xì)胞生成的內(nèi)因子不 足，使得鐵與維生素B12吸收障礙，引起巨幼貧。(5) 迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉殘胃癌：胃十二指腸潰瘍病人行胃大部切除術(shù)5年以上，殘胃發(fā) 生的原位癌。大多在術(shù)后20-25年出現(xiàn)，可能與殘胃常有萎縮性胃 炎有關(guān)。急性胃十二指腸潰瘍穿孔1. 十二指腸潰瘍穿孔多發(fā)生在球

6、部前壁；胃潰瘍穿孔多發(fā)生在胃 小彎2. 臨床表現(xiàn)：多數(shù)有潰瘍病史，穿孔前數(shù)日潰瘍病灶癥狀加劇。 情緒波動(dòng)，過(guò)度疲勞，刺激性飲食或服用皮質(zhì)激素藥物常為誘發(fā)因 素。穿孔多在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生，表現(xiàn)為驟起上腹部刀割 樣劇痛，迅速波及全腹，病人疼痛難忍，可有面色蒼白，出冷汗， 脈搏細(xì)速，血壓下降，常伴惡心，嘔吐。當(dāng)胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝 向下流注時(shí)，可出現(xiàn)右下腹痛，可發(fā)射至肩部。3. 體檢時(shí)病人表情痛苦，仰臥微屈膝，腹式呼吸減弱或消失，全 腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張呈“板樣”強(qiáng)直。叩診肝濁音界縮小或 消失，可又移動(dòng)性濁音，聽(tīng)診腸鳴音消失或明顯減弱。白細(xì)胞計(jì)數(shù) 增加，血清淀粉酶輕度升高。立位腹平片可見(jiàn)

7、膈下游離氣體。4. 鑒別診斷：急性膽囊炎，急性胰腺炎，急性闌尾炎5. 治療1)非手術(shù)治療：適用于癥狀體征較輕的'空腹穿孔;穿孔超過(guò)24 小時(shí)，腹膜炎己經(jīng)局限者;水溶性造影劑行胃十二指腸造影檢查證實(shí) 穿孔業(yè)己封閉的病人。措施包括持續(xù)胃腸減壓，輸液，全身使用抗 生素，質(zhì)子泵拮抗劑等制酸藥物。2)手術(shù)治療(1) 單純穿孔縫合術(shù)：對(duì)于所有的胃潰瘍穿孔病人，需要作活檢 或術(shù)中快速病理檢查排除胃癌，若為惡性病變，應(yīng)行根治性手術(shù)。(2) 徹底性潰瘍手術(shù)骨折的并發(fā)癥外科主治醫(yī)師考試中骨折的并發(fā)癥重點(diǎn)：(一)早期并發(fā)癥1. 休克：嚴(yán)重創(chuàng)傷，骨折引起大出血和重要器官損傷所致。2. 脂肪栓塞綜合征：是由于骨

8、折處髓腔內(nèi)血腫張力過(guò)大，骨髓被破壞，脂肪滴進(jìn)入破 裂的靜脈竇內(nèi)，可引起肺、腦脂肪栓塞。所以臨床上長(zhǎng)骨骨折的病 人可能會(huì)伴發(fā)脂肪栓塞。3. 重要內(nèi)臟器官損傷：(1) 肝、脾破裂：下胸部嚴(yán)重?fù)p傷，腹腔內(nèi)大出血，失血性休克；(2) 肺損傷：肋骨骨折斷端損傷肋間血管及肺組織，氣胸、血胸、 血?dú)庑兀?3) 膀胱和尿道損傷：骨盆骨折。下腹會(huì)陰部疼痛腫脹、血尿、 排尿困難；(4) 直腸損傷：舐尾骨骨折，下腹部疼痛、直腸內(nèi)岀血。4. 重要周圍組織損傷：(1) 重要血管損傷：常見(jiàn)的有股骨驟上骨折，遠(yuǎn)側(cè)骨折端可致胭 動(dòng)脈損傷;脛骨上段骨折的脛前和脛后動(dòng)脈損傷;伸直型肱骨探上骨 折，近側(cè)骨折端易造成肱動(dòng)脈損傷；(2

9、) 周圍神經(jīng)損傷：特別是在神經(jīng)與其骨緊密相鄰的部位，如肱 骨中、下1/3交界處骨折極易損傷緊貼肱骨行走的撓神經(jīng);腓骨頸骨 折易至腓總神經(jīng)損傷；(3) 脊髓損傷：為脊柱骨折和脫位的嚴(yán)重并發(fā)癥，多見(jiàn)于脊柱頸 段和胸腰段，出現(xiàn)損傷平而以下的截癱。5. 骨筋膜室綜合征：即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng) 因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期綜合征。最多見(jiàn)于前臂掌側(cè)和小腿, 常由創(chuàng)傷骨折的血腫和組織水腫使筋膜室內(nèi)容物體積增加或外包扎 過(guò)緊、局部壓迫等使骨筋膜室容積減少，從而導(dǎo)致壓力增高所致。根據(jù)其缺血的不同程度而導(dǎo)致： 瀕臨缺血性肌攣縮：缺血早起，及時(shí)恢復(fù)血供后可不發(fā)生肌肉 壞死，不影響肢

10、體功能； 缺血性肌攣縮：較短時(shí)間的完全缺血或程度較重的不完全缺血, 恢復(fù)血供后大部分肌肉發(fā)生壞死，形成攣縮畸形，嚴(yán)重影響肢體功 能； 壞疽：廣泛、長(zhǎng)時(shí)間完全缺血，大量肌肉壞疽，常需要截肢。 如有大量毒素進(jìn)入血循環(huán)，還可致休克、心律不齊和急性腎衰竭。(二)晚期并發(fā)癥 墜積性肺炎：長(zhǎng)期臥床，老年體弱以及有慢性病患者； 褥瘡：長(zhǎng)期臥床，身體骨骼突起處受壓形成，舐骨部、骯部、 足跟部； 下肢深靜脈血栓形成：骨盆、下肢骨折，下肢長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，靜 脈回流緩慢，創(chuàng)傷導(dǎo)致高凝狀態(tài)，致使下肢深靜脈血栓形成； 感染：開(kāi)放性骨折，清創(chuàng)不徹底。處理不當(dāng)可以造成化膿性骨 髓炎， 損傷性骨化：關(guān)節(jié)附近的骨折，骨膜剝離形成骨膜下血腫，處 理不當(dāng)致使血腫擴(kuò)大，機(jī)化并在關(guān)節(jié)附近軟組織內(nèi)廣泛骨化，造成 關(guān)節(jié)活動(dòng)功能嚴(yán)重障礙。也可見(jiàn)于關(guān)節(jié)扭傷或脫位； 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面被破壞，但未能準(zhǔn)確復(fù)位, 致使關(guān)節(jié)面不平整，長(zhǎng)期磨損引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎； 關(guān)節(jié)僵硬：骨折和關(guān)節(jié)損傷最為常見(jiàn)的并發(fā)癥?；贾L(zhǎng)時(shí)間固 定，靜脈淋巴回流不暢，使關(guān)節(jié)周圍組織中漿液纖維性滲出和纖維 蛋口沉積，局部發(fā)生粘連，并伴有關(guān)節(jié)囊和周圍肌攣縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)