產(chǎn)后出血的病例討論16200PPT課件

1、內(nèi)容1病例匯報(bào)2病例討論3難點(diǎn)分析4經(jīng)驗(yàn)總結(jié)第1頁/共62頁 由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病例第2頁/共62頁病例匯報(bào)一般資料何女士，33歲，四川人，無業(yè)，中學(xué)程度入院日期-23 5:0步行入院主 訴停經(jīng)2+周，下腹陣痛小時(shí)伴陰道流水現(xiàn) 病 史孕6產(chǎn)，LMP: xxxx-EDC:xxxx-,不定期產(chǎn)檢共次，既往孕產(chǎn)史：人流3次第3頁/共62頁病例匯報(bào)既往史前次胎盤粘連史月經(jīng)史無異常家族史無異常分娩史足月順產(chǎn)2個(gè)女嬰，體重分別為：3.5kg 3.8kg，健在。3歲和5歲第4頁/共62頁入院查體T36.8、P88次/分、R20次/分、P144/92mmHg一般情況:身高身高155cm155cm，體重，體重81k

2、g81kg？，孕前體重不詳 神志清，貧血面貌、營養(yǎng)中等，無頸部淋巴結(jié)腫大，心肺聽診無異常，腹膨隆，雙下肢無水腫、無頭暈、頭痛、視力模糊等自覺癥狀。 第5頁/共62頁入院查體產(chǎn)科情況: 宮高宮高38cm38cm，腹圍，腹圍121cm121cm，估計(jì)胎兒，估計(jì)胎兒4.1kg4.1kg， LOA，胎心音140次/分。骨盆外測量25/28/20/9(cm)于12/7 01：00產(chǎn)婦出現(xiàn)有規(guī)則宮縮,20秒/4-6分 肛查：先露頭，已銜接，宮頸消，宮口開1cm， S-3 胎膜已破，羊水清。第6頁/共62頁輔助檢查血紅蛋白 80g/L 、白細(xì)胞 9.4109/L(6月22日)尿與血糖尿蛋白（+）、隨機(jī)血糖：

3、.mmol/LB超提示BPD 9.7cm，F(xiàn)L 7.5cm，AFV 8.0cm，胎盤功能級，臍帶繞頸1周心電圖竇性心率，88次/分，律齊其它情況HBsAg（+）、凝血四項(xiàng)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)均正常第7頁/共62頁入院診斷孕6產(chǎn)2孕42+1周LOA單活胎過期妊娠輕度子癇前期妊娠合并中度貧血乙型病毒攜帶者第8頁/共62頁產(chǎn)程圖第9頁/共62頁產(chǎn)程經(jīng)過時(shí)間胎方位宮縮胎心音宮口先露羊水血壓處理05:10LOA30秒/4-5分1301cmS-3清06:00LOA30秒/4-5分1361cmS-2清08:45LOA30秒/4-5分1502cmS-2清146/95入產(chǎn)房待產(chǎn)、胎心監(jiān)護(hù)、左側(cè)臥位 10:1

4、5LOP35秒/4-5分1503cmS-2清140/9011:30LOP35秒/4-5分1305cmS-1清第10頁/共62頁產(chǎn)程經(jīng)過時(shí)間胎方位宮縮胎心音宮口先露羊水血壓處理13:00LOP35-40秒/3分1407cmS=0清156/95醫(yī)生予徒手轉(zhuǎn)胎方位至LOA13:30LOA40秒/2-3分110開全S+2清準(zhǔn)備接生，導(dǎo)尿200ml第11頁/共62頁分娩經(jīng)過14:15 會(huì)陰側(cè)切下順娩一活女嬰,阿氏評分10分.體重4.2kg4.2kg,遵醫(yī)囑靜脈滴注林格氏液500ml+縮宮素20單位,腹部壓沙袋,卡孕栓0.5mg 塞肛,血壓146/95mmHg,心率8次分。14:20 陰道出血多,達(dá)200

5、ml,報(bào)告醫(yī)生,檢查胎盤部分剝離立即徒手剝離胎盤,查胎盤胎膜完整,胎盤有cm粗糙面，大小為2422cm,重約780克追問病史有產(chǎn)后出血史。第12頁/共62頁處理經(jīng)過14:26 子宮輪廓摸不清，質(zhì)軟，出血達(dá)400ml,色暗紅，伴有血塊，按摩子宮, 縮宮素20單位宮頸注射.建立第二條靜脈通道,快速補(bǔ)液,雙管靜滴林格氏液、聚明膠肽溶液，米索舌下含服，葡萄糖酸鈣等加強(qiáng)子宮收縮，同時(shí)予以吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，并急查軟產(chǎn)道宮頸無裂傷，但陰道仍有活動(dòng)性出血，色暗紅，子宮下段收縮不良，立即欣母沛250ug宮頸注射, 血壓138/90mmHg,心率90次/分。第13頁/共62頁處理經(jīng)過14:30 出血達(dá)800ml

6、,宮底平臍,質(zhì)軟,子宮收縮差,再次欣母沛250ug宮體注射,留置尿管，引出50ml尿.色？血壓130/81mmHg,心率95次/分。第14頁/共62頁處理經(jīng)過14:35 出血達(dá)900ml,宮底平臍,質(zhì)硬,出血漸少,考慮子宮下段收縮乏力,宮頸鉗鉗夾宮頸前后唇. 急查血常規(guī)，凝血四項(xiàng)，（離子六項(xiàng)）？.交叉配血，急診床邊B超排除宮腔有殘留物同時(shí)告病重，一級護(hù)理，計(jì)小時(shí)出入量，加強(qiáng)保暖，二線醫(yī)生及高級責(zé)任護(hù)士一起在產(chǎn)房監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦面色稍蒼白，四肢濕冷，血壓100/70mmHg、 P106次/分、 SPO2 98%。第15頁/共62頁處理經(jīng)過14：50 陰道無活動(dòng)出血,子宮收縮好，累計(jì)總出血1000ML，血

7、壓93/50mmHg、P100次/分.查血常規(guī)：血紅蛋白60g/L,HCT35%，給予輸紅懸液3U,血漿400ML。15:00子宮收縮好,宮體硬,宮底平臍.陰道無活動(dòng)出血.第16頁/共62頁轉(zhuǎn)歸 1616：4545 生命體征平穩(wěn)后，子宮收縮好， 宮底平臍，陰道出血少，送回病房觀察。5天后各項(xiàng)指標(biāo)正常出院。第17頁/共62頁實(shí)驗(yàn)室檢查變化HGB 8 g/Lg/L 6.5g/Lg/LHCT 24 % 30%PLT 11110109 9/L/L 11210109 9/L/LFIB 2.3 2.3PT 12.6 12.7 APTT 20 21 TT 6 12第18頁/共62頁 病例中存在哪些問題?第1

8、9頁/共62頁討論問題 針對高危因素，有無恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施（人、機(jī)、物、法）啟用評分表預(yù)測產(chǎn)后出血了嗎？。 產(chǎn)程觀察和落實(shí)上報(bào)制度嗎？產(chǎn)程觀察和落實(shí)上報(bào)制度嗎？ 處理上執(zhí)行搶救流程？產(chǎn)后催產(chǎn)素的使用規(guī)范嗎？ 如何準(zhǔn)確評估出血量？ 如何進(jìn)行液體管理？輸血及輸注其他血制品的管理？ 護(hù)理記錄能體現(xiàn)觀察內(nèi)容和指標(biāo)？護(hù)理記錄能體現(xiàn)觀察內(nèi)容和指標(biāo)？ 難點(diǎn)分析：DIC的早期識(shí)別（DIC前期）和預(yù)防第20頁/共62頁第21頁/共62頁回顧病例多孕多產(chǎn)史妊娠期高血壓疾病，妊娠期高血壓疾病，未定期產(chǎn)檢 過期妊娠巨大兒精神因素產(chǎn)后出血病史產(chǎn)后出血病史第22頁/共62頁回顧病例 產(chǎn)前綜合評估有什么問題？預(yù)測到位？第23

9、頁/共62頁 產(chǎn)科因素：輕度子癇前期 子宮因素：產(chǎn)次過多 全身因素：妊娠合并中度貧血 產(chǎn)前未定期產(chǎn)檢 不良生育史：產(chǎn)后出血史 本案例未進(jìn)行產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)評估 心理關(guān)注不夠 未及時(shí)進(jìn)行產(chǎn)程干預(yù) 乙型病毒攜帶者個(gè)案原因分析第24頁/共62頁預(yù)測產(chǎn)后出血評分表項(xiàng)目分分分分妊娠高血壓疾病無輕重先兆子癇子宮腔操作史無1-2次3次-宮高（cm)10010012-18-分娩方式順產(chǎn)陰道手術(shù)產(chǎn)剖宮產(chǎn)-第三產(chǎn)程時(shí)間10分11-1516-2020總分分，表示出血機(jī)會(huì)增多；分，提示預(yù)測陽性第25頁/共62頁產(chǎn)后出血的預(yù)防對產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)評估重視產(chǎn)程處理加強(qiáng)心理護(hù)理提前開放靜脈,使用16一18號(hào)留置針備血準(zhǔn)備

10、好催產(chǎn)素、沙袋.宮頸鉗等重視催產(chǎn)素的正確使用規(guī)范的按摩子宮有效的吸吮第26頁/共62頁回顧病例產(chǎn)程中有什么問題？產(chǎn)程中有什么問題？第27頁/共62頁回顧病例處理流程中有什么問題？第28頁/共62頁回顧病例 胎盤完整 分娩一個(gè)巨大兒醫(yī)生沒有用器械檢查軟產(chǎn)道，宮頸有無裂傷？沒有匯報(bào)和記錄。 當(dāng)時(shí)的血常規(guī)應(yīng)該在匯報(bào)和記錄第29頁/共62頁 E:市護(hù)理學(xué)會(huì)產(chǎn)后出血搶救流程.doc第30頁/共62頁產(chǎn)時(shí)預(yù)備 預(yù)警方案： 產(chǎn)后出血評分5分，出血機(jī)會(huì)增加，分者陽性預(yù)報(bào)率100% 提前開放靜脈通道，并用Y型16一18G留置針，必要時(shí)備血 分娩時(shí)護(hù)理組長、醫(yī)生必須到場監(jiān)產(chǎn) 準(zhǔn)備產(chǎn)后出血各方面的準(zhǔn)備（人員、藥品及

11、其它物品）第31頁/共62頁產(chǎn)后出血的病因 即“4T”記憶 Tone張力70% (子宮收縮） Trauma損傷20% （損傷） Tissue組織10% （胎盤） Thrombin凝血酶1%（血液系統(tǒng)） 第五T理論Tumor腫瘤因素宮頸癌，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，腫瘤年青化。第32頁/共62頁宮縮乏力產(chǎn)后出血的特征出血發(fā)生在胎盤娩出后。出血量多、色暗紅、出血呈間隙性。加強(qiáng)子宮收縮后，出血可緩解。觸診子宮軟、輪廓不清、查子宮下段不收縮。其它出血因素相繼排除。第33頁/共62頁如何準(zhǔn)確評估出血量累積失血量累積失血量 SI= SI=脈率脈率/ /收縮壓收縮壓 正常值正常值=0.5 =0.5 SI SI1.0 1

12、.0 失血約失血約202030%(50030%(5001500ml)1500ml) SI1.0 SI1.0 失血約失血約303050%(150050%(15002500ml)2500ml) SI=2.0 SI=2.0 失血約失血約505070%(250070%(25003500ml) 3500ml) HB HB的測量的測量: :下降下降1GHB,1GHB,失血量約失血量約400400500ml 500ml RBC RBC測定測定:RBC:RBC下降下降100100萬萬,HB,HB至少下降至少下降3G,3G,即失血即失血 量約為量約為130013001500 ml1500 ml。 繼續(xù)失血量繼續(xù)

13、失血量 容積法、稱重法、面積法計(jì)量出血。容積法、稱重法、面積法計(jì)量出血。第34頁/共62頁血容量補(bǔ)足的標(biāo)準(zhǔn) 兩個(gè)“100”，兩個(gè)“30” 收縮壓100 mmHg 心率100/min 尿量30ml/h 紅細(xì)胞壓積30 皮膚溫暖，紅潤,靜脈充盈,脈搏有力。第35頁/共62頁應(yīng)用子宮收縮藥物l子宮平滑肌興奮藥物 （常用）l縮宮素受體激動(dòng)劑（使用）l前列腺素（常用）lCa+（少用）第36頁/共62頁產(chǎn)后催產(chǎn)素使用要點(diǎn)l催產(chǎn)素最好是肌肉內(nèi)給藥或是稀釋后靜脈給藥，因?yàn)槲聪♂尩拇弋a(chǎn)素給藥后可導(dǎo)致一過性血管擴(kuò)張和低血壓l一級循征證據(jù)推薦胎肩娩出后肌注10U催產(chǎn)素l產(chǎn)后500ml乳酸林格液加入10U催產(chǎn)素，以2

14、50ml/h的速度靜脈滴注，相當(dāng)80mu/min，維持2小時(shí)，防止宮縮乏力l堅(jiān)持早吸吮促進(jìn)子宮收縮l24h內(nèi)用量不超過80u 第37頁/共62頁 E:市護(hù)理學(xué)會(huì)用藥指南.doc 用藥指南.doc第38頁/共62頁宮頸鉗夾術(shù)的方法及注意事項(xiàng) 術(shù)前應(yīng)排空膀胱 ；使用無齒卵園鉗34把 按摩子宮，掏出宮腔內(nèi)積血后進(jìn)行； 宮頸上下唇一起均勻鉗夾（45公分長） ； 鉗夾時(shí)間（3045分鐘）；4-6小時(shí)。 松鉗時(shí)間為鉗夾1530分鐘后間隙一把一把松鉗；第39頁/共62頁回顧病例護(hù)理措施中有什么問題？護(hù)理措施中有什么問題？第40頁/共62頁護(hù)理措施呼救組織搶救團(tuán)隊(duì)，建立有效的生命支持呼救組織搶救團(tuán)隊(duì)，建立有效

15、的生命支持A A：通道（氣道與輸液通道）：通道（氣道與輸液通道）B B：管好呼吸：管好呼吸C C：管好循環(huán)：管好循環(huán)D D：藥物使用：藥物使用E E：有效的子宮按摩：有效的子宮按摩F F：評價(jià)效果：評價(jià)效果第41頁/共62頁管好呼吸鼻吸氧：鼻吸氧： 吸入的氧濃度為吸入的氧濃度為30303535 氧分壓為氧分壓為220220250mmHg250mmHg面罩吸氧：密閉面罩吸氧法所吸入的為面罩吸氧：密閉面罩吸氧法所吸入的為100100 的純氧氧分壓為的純氧氧分壓為760 mmHg760 mmHg第42頁/共62頁管理好循環(huán) 建立有效的靜脈通道 以16號(hào)以上靜脈留置針建立兩條以上的靜脈通道，必要時(shí)做靜

16、脈切開、頸靜脈穿刺、或中心靜脈置管保證液體迅速灌注，提高搶救成功率 補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量: 一般最初20min輸1000ml，第一小時(shí)內(nèi)應(yīng)輸入2000ml，以后據(jù)綜合指標(biāo)酌情調(diào)整 選好補(bǔ)液種類: 擴(kuò)容治療時(shí)常用液體包括晶體液、膠體液、血制品和血液代用品。晶體液主要補(bǔ)充細(xì)胞外液；膠體液主要補(bǔ)充血管內(nèi)容量 第43頁/共62頁按摩子宮收縮的方法 助產(chǎn)者連續(xù)用一手置于宮底部：拇指在前壁，其余4指在后壁，均勻有節(jié)律性地按摩子宮底。 可一手握拳置于陰道前穹隆，頂住子宮前壁，另一手自腹壁按壓子宮后壁使宮體前屈，雙手相對緊壓子宮并做按摩。 按壓時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止。 按摩時(shí)應(yīng)注意無菌操作，

17、通常持續(xù)15min多能奏效。 第44頁/共62頁護(hù)理監(jiān)護(hù)的要點(diǎn)基本生命體征監(jiān)測： 監(jiān)測神志、面色、口唇，體溫、血壓、脈搏、呼吸，甲床， 尿量、評估出血量及出血速度 制定護(hù)理措施 .第45頁/共62頁護(hù)理監(jiān)護(hù)的要點(diǎn) 測壓測壓血壓與休克指數(shù)：血壓與休克指數(shù)： 臨床上常用脈率臨床上常用脈率/ /收縮壓收縮壓mmHgmmHg，計(jì)算休克指數(shù)，計(jì)算休克指數(shù)，指指 數(shù)為數(shù)為0.50.5多表示無休克；多表示無休克；1.0-1.51.0-1.5有休克；有休克；2.02.0為嚴(yán)重休克。為嚴(yán)重休克。中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVPCVP）：）： CVP CVP正常值為正常值為6-12cmH2O6-12cmH2O），當(dāng)），當(dāng)CPV6 cmHCPV100次/分或不能觸及；l四肢濕冷（指壓后再充盈時(shí)間2秒），皮膚出現(xiàn)花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量30ml/h或無尿；l收縮壓80mmHg-注意子癇前期特殊性l脈壓20mmHgl原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%以上第54頁/共62頁DICDIC的早期識(shí)別 流血多且血液不凝者，考慮可能有凝血功能障礙。 試管法監(jiān)測凝血時(shí)間。 試驗(yàn)室檢查凝血功能異常。第55頁/共62頁 病例中存在哪些問題?第56頁/共62頁 母親的并發(fā)癥第57頁/共62頁產(chǎn)后出血對母