張茁腦高灌注綜合征

1、腦高灌注綜合征 CEA/CAS嚴(yán)重的并發(fā)癥 張茁張茁首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī) 神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科CEA/CAS中美比較n美國(guó) CEA：150000例/年 CAS：10000例/年n中國(guó) CEA：1000例/年 方興未艾方興未艾 CAS：5000例/年 如火如荼如火如荼CEA:CEA:技術(shù)成熟，證據(jù)確鑿，指南推薦技術(shù)成熟，證據(jù)確鑿，指南推薦CAS:CAS:新生事物，證據(jù)不足，無(wú)指南推薦新生事物，證據(jù)不足，無(wú)指南推薦 ？ 腦高灌注綜合征Cerebral Hyperper-fusion Syndrome( CHS) nCHS是由于原先低灌注區(qū)腦血流量顯著增加超過(guò)腦組織代謝需

2、要而引起的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。n常發(fā)生于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）或頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）后n最早由Sundt （1981年）提出 Sundt TM Jr, et al.Mayo Clin Proc. 1981 Sep;56:533-43.CEA術(shù)后CHS發(fā)生率0.2-3.9%Bouri S, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 Feb;41(2):229-37. Epub 2010 Dec 4CAS術(shù)后CHS發(fā)生率0.44-11.7%Ascher E,et al, Hingorani AP. Cerebral hyperperfusion syndro

3、me after carotid endarterectomyCHS風(fēng)險(xiǎn)因素Medel R, et al.Neurosurg Focus. 2009;26(3):E4. 3 2 4 5 6 1年齡( 75歲)長(zhǎng)期高血壓病史同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄卒中史側(cè)枝循環(huán)建立不充分術(shù)前TCD提示患側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度低于正常值40以上 7對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞腦血流生理調(diào)節(jié)機(jī)制Kulik T, et al. Neuropharmacology 55:281288, 2008當(dāng)收縮壓在60-160mmHg波動(dòng)時(shí)小動(dòng)脈小動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈或Willis環(huán)環(huán) 腦腦血血流流生生理理調(diào)調(diào)節(jié)節(jié)機(jī)機(jī)制制神經(jīng)源性調(diào)節(jié)

4、神經(jīng)源性調(diào)節(jié)二氧化碳調(diào)節(jié)二氧化碳調(diào)節(jié)肌源性調(diào)節(jié)肌源性調(diào)節(jié)血流自動(dòng)調(diào)節(jié)血流自動(dòng)調(diào)節(jié)腦腦血血流流灌灌注注穩(wěn)穩(wěn)定定腦高灌注綜合征發(fā)生機(jī)制血管源性腦水腫大量血漿成分滲漏1.Nouraei SR, et al. J. Vasc. Surg. 2005,41, 631- 7 2.Noorani A, et al.Expert Rev Neurother. 2010 Feb;10:217-23.壓力感受器受損術(shù)后高血壓CHS大量血漿成分滲漏血管源性腦水腫顱內(nèi)壓增高、腦出血高血壓史/手術(shù)/嚴(yán)重狹窄/閉塞Meng Li, et al. Chinese Journal of Cerebrovascular Dis

5、eases2005; Vol 2 248-251Blood flow velocity(cm/s)TimeIpsilateralContralateralBefore CEA601076 h after CEA167-24 h after CEA180-1 W after CEA129131CEA術(shù)后血流速度顯著加快189164150CHS伴癥狀時(shí)術(shù)后收縮壓CHS患者術(shù)后收縮壓總體術(shù)后收縮壓4,0003,0002,0001,000發(fā)生CHS人群術(shù)后收縮壓高于一般人群Ogasawara K, et al. J Neurosurg 107:11301136, 2007 CHS發(fā)生機(jī)制n術(shù)前存在腦血

6、流量和腦儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間高灌注的可能性較大。n多數(shù)CEA或CAS術(shù)后出現(xiàn)無(wú)癥狀的同側(cè)腦血流量增加（高于基礎(chǔ)值20%40%），患者可通過(guò)自主調(diào)節(jié)機(jī)制，使腦內(nèi)小動(dòng)脈收縮，通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)血流速度即恢復(fù)到正常水平 Naylor AR, et al. Br J Surg 1993; 80: 152327.n部分患者術(shù)后腦血流量超過(guò)基礎(chǔ)值100%200%，這種血流量術(shù)后開(kāi)始增加，常在術(shù)后34天達(dá)到高峰，術(shù)后67天降至穩(wěn)定狀態(tài)，有時(shí)可維持12周 Naylor AR, et al. Br J Surg 1993; 80: 152327.CHS發(fā)生機(jī)制n頸動(dòng)脈重度狹窄 低灌注狀態(tài) 腦內(nèi)小動(dòng)脈極度擴(kuò)張

7、 自主調(diào)節(jié)機(jī)制受損 CEA或CAS手術(shù) 頸內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)放 血流突然大增 自主調(diào)節(jié)機(jī)制受損 小血管不能相應(yīng)收縮調(diào)節(jié) 血流速度持續(xù)升高 高灌注狀態(tài) 小血管床滲漏 血管源性腦水腫/腦出血 顱內(nèi)壓升高 腦疝 Noorani A,et al.Neurotherapy. 2010 Feb;10(2):217-23.CHS發(fā)生機(jī)制n除了上述提及的腦血管調(diào)節(jié)機(jī)制外，還可能有壓力感受反射障礙及三叉神經(jīng)血管反射障礙參與高灌注綜合征形成的病理生理過(guò)程。Noorani A,et al.Neurotherapy. 2010 Feb;10(2):217-23.CHS發(fā)生機(jī)制收縮壓升高顯著增加CHS風(fēng)險(xiǎn)Bouri S, et

8、al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 Feb;41(2):229-37. Epub 2010 Dec 4150mmHg為切點(diǎn)CHS臨床表現(xiàn)n顱內(nèi)高壓癥狀：如劇烈頭痛、眼痛、煩躁和意識(shí)障礙等n難以控制的血壓升高n可有癲癇(36%)、精神癥狀和局灶性神經(jīng)功能障礙(31%) Ogasawara K,et al: J Neurosurg 107:11301136, 2007。Ogasawara K,et al: J Neurosurg 107:11301136, 2007DaysOccurrence TimemmHg%Systolic Blood pressureAdv

9、erse eventsAll patientsafter CEA In process of CHS CHS P0.0001CHS發(fā)生時(shí)間和血壓CHS中各種臨床表現(xiàn)發(fā)生比例Ascher E,et al, Hingorani AP. Cerebral hyperperfusion syndrome after carotid endarterectomy:意識(shí)障礙、頭痛、癲癇最為常見(jiàn)高血壓與高灌注惡性循環(huán)高血壓高灌注腦水腫高顱壓腦出血腦疝腦疝神經(jīng)功能損害神經(jīng)功能損害危及生命危及生命CHS的識(shí)別與診斷頭部CTn通常對(duì)于早期識(shí)別CHS幫助很小n文獻(xiàn)報(bào)道CAS或CEA術(shù)前影像學(xué)提示顱內(nèi)存在缺血或出血灶

10、的患者更易發(fā)生CHSnCHS早期：常無(wú)異常表現(xiàn)nCHS發(fā)生后：彌散性或者片狀的白質(zhì)水腫或出血 Hingorani A, et al. Acta Chir Belg 2002; 102: 43538.頭部MRn對(duì)于缺血性病變遠(yuǎn)較CT敏感，同時(shí)MRA可以對(duì)顱內(nèi)外的血管進(jìn)行無(wú)創(chuàng)評(píng)估n表現(xiàn)包括白質(zhì)水腫、局灶性梗死、局限性或者大范圍的出血等n應(yīng)用新的磁共振技術(shù)可以檢測(cè)腦血管的反應(yīng)性，如動(dòng)態(tài)磁化率增強(qiáng)MRI和灌注加權(quán)MRIn彌散加權(quán)MRI 對(duì)缺血性病變的檢測(cè)較傳統(tǒng)的MRI更為敏感。Ances BM, et al. J Neuroimaging 2004; 14: 13338. TCDn是最常應(yīng)用的一項(xiàng)技術(shù)

11、，但約10%的患者因骨窗條件不佳而不能完成TCD檢查，并且檢查結(jié)果也存在一定的假陰性率。n術(shù)前大腦中動(dòng)脈血流速度、搏動(dòng)指數(shù)和腦血管反應(yīng)性降低與術(shù)后高灌注的發(fā)生有關(guān)；n術(shù)后TCD監(jiān)測(cè)顯示術(shù)側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度與血壓明顯相關(guān)nCHS患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，平均頸內(nèi)動(dòng)脈流速與癥狀嚴(yán)重程度成正比李萌,等. 中國(guó)腦血管病雜志 2005; Vol 2 248-251.Yoshimoto T,et al. Surg Neurol 2005;63:554-8.Ascher E,et al, Hingorani AP. Cerebral hyperperfusion syndrome after carotid e

12、ndarterectomy:nCEA術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈（阻斷后）遠(yuǎn)端壓力降低(180 mmHg 的患者、收縮壓變化50 mm Hg為高危患者n對(duì)于有高血壓、同側(cè)頸動(dòng)脈90%狹窄和/或?qū)?cè)頸動(dòng)脈狹窄，應(yīng)該保持血壓 120/80 mm Hg，其余患者應(yīng)該維持血壓180 mmHg n治療時(shí)間較難確定有專家建議術(shù)后6個(gè)月內(nèi)持續(xù)治療有些以顱內(nèi)雙側(cè)半球多普勒血流信號(hào)相等作為治療結(jié)束判定標(biāo)準(zhǔn)多數(shù)專家認(rèn)為多數(shù)專家認(rèn)為TCD適合于高灌注后隨訪適合于高灌注后隨訪Noorani A, et al.Expert Rev Neurother. 2010 Feb;10(2):217-23.維持血壓平穩(wěn)維持血壓平穩(wěn)，可聯(lián)合用藥n

13、CHS患者的腦血流量呈血壓依賴性，應(yīng)將腦灌注壓和平均血壓下降30%n直接的血管擴(kuò)張劑不適合CHS患者nACEI和ARB能增加腦灌注，不適合CHS n硝酸酯類藥物不宜使用n受體拮抗劑降低動(dòng)脈壓力，在腦血管自我調(diào)節(jié)范圍內(nèi)對(duì)顱內(nèi)壓影響很小n1受體拮抗劑拉貝洛爾應(yīng)用在CHS 中效果良好:對(duì)腦血流量沒(méi)有直接影響，能降低腦灌注壓和平均動(dòng)脈壓約30%n2受體拮抗劑可樂(lè)定，受體拮抗劑壓寧定可用于CEA術(shù)后:可保留腦干對(duì)壓力感受器控制的敏感性Noorani A,et al.Expert Rev Neurother. 2010 Feb;10(2):217-23.Schroeder T, et al. Eur J

14、Clin Invest 1987; 17: 21417.Muzzi DA, et al. Anesth Analg 1990; 70: 6871Faivre JM, et al.Anaesth Intensive Care 1981; 9: 17980.對(duì)于血壓難以控制者，可加用鎮(zhèn)靜藥物監(jiān)測(cè)術(shù)側(cè)MCA血流速度n提倡TCD密切監(jiān)測(cè)術(shù)后腦血流，尤其對(duì)于有CHS高危風(fēng)險(xiǎn)患者n用腦血流量是正常的2倍作為預(yù)測(cè)CHS的指標(biāo)可能會(huì)假陽(yáng)性或假陰性nMR或SPECT的灌注成像允許對(duì)腦的灌注差異進(jìn)行量化，因此患者出現(xiàn)半球癥狀時(shí)，醫(yī)生可快速判斷發(fā)生低灌注還是高灌注以及是否出現(xiàn)腦損傷n若出現(xiàn)新梗死，需要維持梗死灶附近

15、半暗帶的高灌注Bouri S, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 ;41:229-37. Epub 2010 Dec 4.Varon J. Postgrad Med 2009;121:5e13.嚴(yán)密觀察臨床體征的變化嚴(yán)密觀察臨床體征的變化n如有新體征出現(xiàn)，及時(shí)頭部CT檢查以除外腦內(nèi)出血n一旦發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)出血，根據(jù)出血量及患者臨床癥狀、體征綜合判斷需要保守治療或立即手術(shù)去骨瓣減壓或血腫清除李萌,等.中國(guó)腦血管病雜志 2005; Vol 2 248-251.腦高灌注綜合征經(jīng)上述處理后，通常在數(shù)日內(nèi)腦血管自主調(diào)節(jié)機(jī)制恢復(fù)，術(shù)側(cè)腦高灌注狀態(tài)緩解對(duì)癥治療-腦水腫n治療單純腦水腫有效，但對(duì)CHS的獲益尚缺乏足夠證據(jù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物短時(shí)間的過(guò)度通氣治療高熱應(yīng)用甘露醇高滲鹽水和巴比妥類藥物n糖皮質(zhì)激素可能對(duì)治療CHS有一定幫助對(duì)癥治療-抗驚厥n如有癲癇應(yīng)給予抗癲癇藥 n通常不推薦預(yù)防用藥，但以下情況除外有學(xué)者推薦當(dāng)EEG出現(xiàn)周期性的單側(cè)癲癇樣放電時(shí)可預(yù)防性用藥CHS引起的單側(cè)頭痛和局灶性神經(jīng)功能缺失對(duì)癥治療-抗凝或抗血小板治療nCEA/CAS術(shù)后如出現(xiàn)癲癇，即應(yīng)停用各種抗