醫(yī)療質(zhì)量管理體系

1、醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，醫(yī)院、科室和醫(yī)務人員應該掌握哪些核心內(nèi)容？國家醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系包括五個子體系：1 、組織體系2 、診療規(guī)范體系3 、質(zhì)量指標體系4 、質(zhì)量標準體系5 、監(jiān)測預警評估體系醫(yī)療質(zhì)量管理辦法適用于各級各類醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理工作（過去醫(yī)療質(zhì)量管理分二級醫(yī)院、三級醫(yī)院，這次新的質(zhì)量管理法指各級各類醫(yī)療機構，包括所有西醫(yī)、中醫(yī)、專科醫(yī)院）。醫(yī)院成立九個醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：1.醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員會，2.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，3.醫(yī)院醫(yī)療技術管理委員會，4.醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會，5.醫(yī)院藥事管理委員會，6.醫(yī)院感染管理委員會，7.醫(yī)院病案管理委員會，8.醫(yī)院輸血管理委員會，9.醫(yī)

2、院醫(yī)學倫理管理委員會。二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及?？萍膊》乐螜C構（以下稱二級以上醫(yī)院）應當設立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任由醫(yī)療機構主要負責人擔任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫(yī)技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。其他醫(yī)療機構應當設立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。醫(yī)療機構、二級以上醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責是：（一）按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關要求，制訂本機構醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施；（二）組織開展本機構醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預警、分析

3、、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構質(zhì)量管理信息；（三）制訂本機構醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施；（四）制訂本機構臨床新技術引進和醫(yī)療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施；（五）建立本機構醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范的培訓制度，制訂培訓計劃并監(jiān)督實施；（六）落實省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。二級以上醫(yī)院各業(yè)務科室應當成立本科室 醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責是：1. 貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；2. 制訂本科室年度質(zhì)

4、量控制實施方案， 組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；3. 制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施；4. 定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估， 對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施；5. 對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育；6. 按照有關要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關信息?？剖揖艂€醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組：1. 科室醫(yī)療安全管理工作小組，2. 科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，3. 科室醫(yī)療技術管理工作小組，4. 科室護理質(zhì)量管理工作小組，5. 科室藥事管理工作小組，6. 科室感染管理工作小組，7. 科室病案管理工作小組，8.

5、科室輸血管理工作小組，9. 科室醫(yī)學倫理管理工作小組。醫(yī)院科室成立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組。每一個科室成立質(zhì)量管理工作小組，落實內(nèi)容：1. 科室質(zhì)量管理小組組成人員；2. 科室質(zhì)量管理小組人員落實后，專職或者兼職人員的職責明確；3. 科室質(zhì)量管理小組的制度落實；4. 科室質(zhì)量管理小組實施科室質(zhì)量管理工作的流程落實；5. 科室質(zhì)量管理小組每月的質(zhì)量管理工作的評價；6. 科室質(zhì)量管理小組每月針對科室質(zhì)量管理存在的問題、缺陷、 差錯等進行的持續(xù)改進計劃。醫(yī)院科室質(zhì)量管理持續(xù)改進環(huán)節(jié)與內(nèi)容：按照國家衛(wèi)計委要求，醫(yī)院科室每月都要針對科室存在的問題、缺陷和差錯等進行持續(xù)改進。衡量持續(xù)改進的環(huán)節(jié)流程和內(nèi)容是四個

6、方面：1. 持續(xù)改進的文字計劃；2. 持續(xù)改進的事實（就是對什么問題、缺陷進行了改進）；3. 持續(xù)改進的操作流程；4. 持續(xù)改進的效果。符合以上四個內(nèi)容，持續(xù)改進才能夠得到了落實。2016 年，國家衛(wèi)計委以部門規(guī)章形式頒布施行醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，進一步建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理長效工作機制，明確了醫(yī)療質(zhì)量管理各項要求，促進醫(yī)療質(zhì)量管理工作步入制度化、法治化管理軌道。在辦法的基礎上，為指導地方和醫(yī)療機構進一步理解和貫徹落實核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，衛(wèi)健委對辦法提出的18項核心制度的定義、內(nèi)容和基本要求進行了細化，組織制定了醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點。 因此，以后在醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度方面，我國有了

7、全國統(tǒng)一的標準。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度18 條：1. 首診負責制度，2. 三級查房制度，3. 會診制度，4. 分級護理制度，5. 值班和交接班制度，6. 疑難病例討論制度，7. 急危重患者搶救制度，8. 術前討論制度，9. 死亡病例討論制度，10. 查對制度，11. 手術安全核查制度，12. 手術分級管理制度，13. 新技術和新項目準入制度，14. 危急值報告制度，15. 病歷管理制度，16. 抗菌藥物分級管理制度，醫(yī)院醫(yī)務人員在質(zhì)量管理中應該履行的職責，應該必須做到的：醫(yī)務人員接受 職業(yè)道德教育，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心 ”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民

8、健康的神圣職責。醫(yī)務人員 應當恪守職業(yè)道德，認真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律法規(guī)、規(guī)范、標準和本機構醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。衛(wèi)生技術人員 開展診療活動應當依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)，醫(yī)療機構人力資源配備應當滿足臨床工作需要。醫(yī)務人員 應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。醫(yī)務人員 開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。醫(yī)務人員 主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續(xù)改進。加強 藥學部門建設和藥事

9、質(zhì)量管理，提升臨床藥學服務能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監(jiān)護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權。醫(yī)療機構應當加強 護理質(zhì)量管理 ，完善并實施護理相關工作制度、技術規(guī)范和護理指南；加強護理隊伍建設，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護理質(zhì)量。醫(yī)療機構應當加強醫(yī)技科室 的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。醫(yī)療機構應當完善門急診 管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強門急診專業(yè)人員和技術力量配備，優(yōu)化門急診服務流程，保證

10、門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務人員 的重要內(nèi)容。醫(yī)療機構應當加強醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗 菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風險監(jiān)測、預警以及多部門協(xié)同干預機制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。醫(yī)療機構應當加強病歷質(zhì)量管理，建立并實施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。醫(yī)療機構應當按照有關法律法規(guī)、規(guī)范、標準要求，使用經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。醫(yī)療機構開展醫(yī)療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫(yī)療技術和手術管理有關規(guī)定，加強醫(yī)療技術臨床

11、應用管理。醫(yī)療機構開展中醫(yī)醫(yī)療服務，應當符合國家關于中醫(yī)診療、技術、藥事等管理的有關規(guī)定，加強中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理。醫(yī)療機構應當建立本機構 全員參與 、覆蓋臨床診療服務全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機構應當嚴格按照衛(wèi)生計生行政部門和質(zhì)控組織關于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關要求，積極配合質(zhì)控組織開展工作，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。醫(yī)療機構應當將科室和 醫(yī)務人員 醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和 醫(yī)務人員績效考核的重要依據(jù)。醫(yī)師、護士 在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士條例等有關法律法規(guī)的規(guī)定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：1. 違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術操作規(guī)范，造成嚴重后果的；2. 由于不負責任延誤急?；颊邠尵群驮\