反復(fù)復(fù)發(fā)及IVIG無(wú)反應(yīng)型川崎病一例報(bào)告

1、反復(fù)復(fù)發(fā)及 IVIG 無(wú)反應(yīng)川崎病一例報(bào)告湖南省株洲市婦幼保健院 李科翔1.臨床資料患兒，男， 1歲 10月，因“發(fā)熱 1周伴咳嗽”，2012-5-26第一次入院，院外 輸液抗感染治療無(wú)好轉(zhuǎn)。體查：T368C，體重11Kg，神清，煩躁不安；全身皮 膚無(wú)皮疹，卡疤無(wú)紅腫；右頸部可捫及數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)，約x1.5cm大小，移動(dòng)正常；雙眼結(jié)膜充血，無(wú)滲出；唇充血，皸裂，楊梅舌，牙齦充血，口腔粘膜彌 漫性充血，咽紅，扁桃體無(wú)腫大；肺部無(wú)啰音，心音有力無(wú)雜音，腹平軟，肝脾 肋下未及；手足無(wú)硬腫，肢端及臀部無(wú)脫皮。輔助檢查：x 109/L, %, %, Hb121g/L, PLt217X 109/L，CRP

2、42mg/L血沉：38mm/h。心臟彩超心內(nèi)結(jié)構(gòu)及心功能未見(jiàn) 異常，未見(jiàn)冠脈擴(kuò)張。 胸片見(jiàn)兩肺紋理增多增粗， 未見(jiàn)實(shí)質(zhì)性病變； 心影無(wú)異常。 心電圖正常。PPD試驗(yàn)陰性。血EBV-IgG及IgA陰性。診斷“不完全型川崎病， 支氣管炎”。治療：阿司匹林 天-1 口服；聯(lián)合IVIG(靜脈用人免疫球蛋白)2g.Kg1, 單劑一次靜滴；靜滴頭孢地嗪抗感染?；純红o滴丙球后，體溫恢復(fù)正常，頸部腫 大淋巴結(jié)逐漸消退，熱退5天(2012-5-31)復(fù)查血常規(guī)x 10/L, %, %, X 1仔兒， Hb117g/L, PLt265 X 9/L, CRP<8mg/L阿司匹林減量為天-1繼續(xù)口服，治療6天，

3、 病情緩解出院。 出院后繼續(xù)口服阿司匹林 2 月，門(mén)診隨訪復(fù)查血常規(guī)和心臟彩超 均正常。患兒出院半年后，又因“發(fā)熱 4 天伴皮疹”， 2013-5-24第二次入院，院外輸 液抗感染治療無(wú)好轉(zhuǎn)。體查：T40C，體重12Kg,熱心病容，精神反應(yīng)正常；全 身散在紅色斑疹，卡疤無(wú)紅腫；左頸部可捫及數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)，約x 1.5cm大小， 移動(dòng)正常； 眼結(jié)膜無(wú)充血； 唇充血， 皸裂，楊梅舌， 口腔粘膜彌漫性充血， 咽紅， 扁桃體I度腫大，左側(cè)有少許膿性分泌物；肺部無(wú)啰音，心無(wú)雜音，腹平軟，肝 脾肋下未及；雙手掌可見(jiàn)紅斑，手足無(wú)硬腫，肢端及臀部無(wú)脫皮。輔助檢查：血 常規(guī) X 10嘰，, %, Hb121g/

4、L, PLt207X 109/L , CRP72mg/L 血沉 74mm/H ； 心臟彩超：心內(nèi)結(jié)構(gòu)及心功能未見(jiàn)異常(LCA2.5mm RCA2.3mm)；頸部B超： 左側(cè)頸部多發(fā)性淋巴結(jié)腫大。血生化 ALT305U/L AST60U/L；胸片：心肺未見(jiàn)異 常；心電圖竇性心動(dòng)過(guò)速；鐵蛋白ml; EB病毒IgG陽(yáng)性，IgA陰性，EB病毒DNA 陰性；血培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)。診斷“川崎病，急性化膿性扁桃體炎” 。治療：阿司匹 林天-1口服；靜滴五水頭孢唑啉抗感染；肝肽樂(lè)護(hù)肝。并于入院 1天后(2013-5-25) 給予IVIG.2g Kg1,單劑一次靜滴?；純航?jīng)靜滴丙球后，體溫恢復(fù)正常，皮膚皮疹 消退；2

5、天后(2013-5-28)患兒再次出現(xiàn)發(fā)熱，39.5C左右，皮膚再度出現(xiàn)皮疹， 雙手再度出現(xiàn)紅斑。判斷為IVIG無(wú)反應(yīng)型KB再次給予IVIG 2g/Kg，單劑一次 靜滴；同時(shí)加用糖皮質(zhì)激素(靜滴甲潑尼龍，天 -1，分 3 次給藥。 3 天后改口服 甲潑尼龍， 天-1 ，逐漸減量) ；雙嘧達(dá)莫抗血小板凝集。 患兒體溫正常， 未再發(fā)熱， 無(wú)手足臀部脫皮，頸部腫大淋巴結(jié)逐漸消退，2013-6-3復(fù)查血常規(guī)X 10/L，%，%， Hb115g/L,PLt674 X 109/CRP<8mg/L 血沉 24mm/h ;血生化：ALT22U/L AST28U/L。 住院治療 11 天，病情緩解出院。出

6、院后繼續(xù)口服阿司匹林和甲潑尼龍(逐漸減 量，療程 6-8 周)。門(mén)診隨訪復(fù)查心臟彩超無(wú)異常，血常規(guī)恢復(fù)正常?；純撼鲈?4個(gè)月后，因“陣發(fā)咳嗽、發(fā)熱伴頸部包塊 4天”， 2013-10-30第 三次入院，院外輸液抗感染治療無(wú)好轉(zhuǎn)。體查：T38C，體重14Kg,精神反應(yīng)正常，全身散在紅色充血性斑疹，卡疤無(wú)紅腫；右側(cè)頸部可觸及腫大淋巴結(jié)，約X 2.5cm大小；眼結(jié)膜充血；唇充血，皸裂，楊梅舌，口腔粘膜彌漫性充血，咽紅； 雙肺呼吸音粗糙，無(wú)啰音，心無(wú)雜音，腹平軟，肝脾肋下未及；手足無(wú)腫脹，肛 周脫皮。輔助檢查：血常規(guī) WBC X 109/L， %， %， Hb155g/L， PLt112X109/L，

7、 L； 血沉 67mm/H ;血生化：ALT255U/L AST103U/L LDH255U/L；頸部 B 超：雙側(cè) 頸部腫大淋巴結(jié)；腹部B超：腸系膜淋巴結(jié)炎；心電圖：部分導(dǎo)聯(lián) ST段改變； 胸片：雙肺紋理增多、增粗、模糊；尿沉渣白細(xì)胞計(jì)數(shù)ul; EB抗體、EB-DNA陰性；心臟B超未見(jiàn)異常，LCA2.5mm RCA2.4mm診斷：“川崎病，支氣管炎”。 治療：阿司匹林天 -1 口服；靜滴頭孢地嗪抗感染；阿托莫蘭護(hù)肝。并于入院 1 天 后(2013-10-31)給予IVIG 2g.K1，單劑一次靜滴。患兒經(jīng)靜滴丙球后，體溫恢 復(fù)正常，皮膚皮疹消退；退熱第4天(2013-11-4)又開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱

8、，388C左右， 楊梅舌，手指出現(xiàn)膜片狀脫皮，肛周脫皮。復(fù)查血常規(guī)X 109/L，%，%, Hb113g/L, PLT40X 109/L, CRP95mg/L 判斷為 IVIG無(wú)反應(yīng)型 KD。再次給予 IVIG 2g/Kg,單 劑一次靜滴； 同時(shí)加用糖皮質(zhì)激素 (用法劑量同前次)；雙嘧達(dá)莫抗血小板凝集。 患兒體溫正常，未再發(fā)熱，手指肛周脫皮逐漸消退，頸淋巴結(jié)腫大逐漸消退； 2013-11-10 復(fù)查血常規(guī) X 10/L, %, %, Hb130g/L, PLt692 X 1/L, CRP陰性；血 沉24mm/H。住院14天，病情緩解出院。出院后繼續(xù)口服阿司匹林和甲潑尼龍治療。至發(fā)稿日，門(mén)診隨訪

9、復(fù)查血常規(guī)和心臟彩超無(wú)異常。2.討論川崎病(Kawasaki disease KD)又名皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種免疫機(jī) 制介導(dǎo)的全身血管炎綜合征， 為兒科較為常見(jiàn)的發(fā)熱出疹性疾病。 其免疫性血管 炎癥反應(yīng)易致冠狀動(dòng)脈病變(Coro nary artery lesio ns，CAL)，目前已經(jīng)成為最常 見(jiàn)的小兒獲得性心臟病【“。近些年來(lái)，基層兒科醫(yī)師對(duì)于 KD的認(rèn)識(shí)逐年提高， 典型病例不難診斷，復(fù)發(fā)病例和 IVIG 無(wú)反應(yīng)型病例受到關(guān)注。KD 的發(fā)病率以日本最高，在 1979 、1982 年和 1986 年，日本和其他一些 國(guó)家曾有較大規(guī)模的 KD 暴發(fā)流行，但之后 10 多年來(lái)，這種年份及

10、季節(jié)的流行 性并不顯著 ,但仍可觀察到區(qū)域性流行特點(diǎn)。北美洲KD 的發(fā)病率遠(yuǎn)低于日本，近年來(lái)美國(guó)和加拿大的 KD 發(fā)病也呈逐年上升， 且有冬、 春季多發(fā)和區(qū)域性流行 的特點(diǎn)。從我國(guó)有限的臨床統(tǒng)計(jì)資料和許多醫(yī)院收治病人的比例構(gòu)成來(lái)看 , KD 的住院病例越來(lái)越多，約為急性風(fēng)濕熱的23倍甚至更多。遺憾的是，我國(guó)目前 還缺乏 KD 的全國(guó)性或區(qū)域性的流行病學(xué)資料。 本病例患者 3次發(fā)病均在冬、 春 季節(jié)，且3次發(fā)病均伴有感染因素存在，提示 KD可能是與感染因素所致的急性 免疫調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)。KD復(fù)發(fā)是CAL的高危因素，日本川崎病協(xié)會(huì)第11、12、13 次全國(guó)KD調(diào)查資料表明，KD復(fù)發(fā)病例的CAL發(fā)生率

11、，男性，女性，發(fā)生率約 高于同期同性別初發(fā)病例的 2 倍，巨大冠狀動(dòng)脈瘤的發(fā)生率亦高于初發(fā)病例的 倍。有關(guān)報(bào)道其復(fù)發(fā)率在 3%左右2，多在初次發(fā)病后 3 個(gè)月到 1 年再次發(fā)病 3。 因此，如何切斷患者的復(fù)發(fā)環(huán)節(jié)， 并找出其可能的內(nèi)在原因， 值得進(jìn)一步的研究。KD的治療中，IVIG治療36h后仍有發(fā)熱，體溫仍超過(guò)38C者；或給藥27 d后再發(fā)熱并伴至少一項(xiàng)川崎病的主要臨床特征者，判斷為IVIG無(wú)反應(yīng)型川崎病4。大約有 10-15%的川崎病病例屬于這種類(lèi)型， 這部分患者更容易發(fā)生冠狀動(dòng)脈 病變。近年來(lái)，IVIG無(wú)反應(yīng)型KD的發(fā)生率有明顯升高趨勢(shì)，美國(guó)一項(xiàng)研究顯示， 圣地亞哥地區(qū)2006年IVIG

12、無(wú)反應(yīng)型KD發(fā)病率高達(dá)【5】。關(guān)于IVIG無(wú)反應(yīng)型KD 的治療，目前仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，治療方法主要有：IVIG追加治療、腎上腺皮質(zhì)激素、 免疫抑制劑、烏斯他丁等。 Ogata 等的研究認(rèn)為， IVIG 追加+靜脈注射甲潑尼龍 (IVMP)是IVIG無(wú)反應(yīng)型KD有效而安全的治療方法 。Jibiki同樣認(rèn)為，IVIG+ 激素治療IVIG無(wú)反應(yīng)型KD是安全的，較單獨(dú)使用IVIG追加或者單獨(dú)使用激素治 療，其CAL發(fā)生率更低"I。本例患者就采用的IVIG+IVMP的治療方案，均能迅速 的緩解發(fā)熱、皮疹等臨床癥狀。糖皮質(zhì)激素能加重 KD本身的血液高凝狀態(tài)，其 應(yīng)用于 KD 的治療一直存在爭(zhēng)議。本病

13、例使用 IVMP 后，均出現(xiàn)了血小板增高的 情況，但經(jīng)口服抗血小板凝集藥物， 均能較快的緩解， 從目前門(mén)診追蹤的情況來(lái) 看，亦沒(méi)有出現(xiàn)長(zhǎng)期血液高凝，或冠狀動(dòng)脈病變情況。參考文獻(xiàn) 1 New burger JW, Takahashi M, Gerber MA, ET , treatment, and long-term management of Kawasaki disease: astatement for Health Professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditic is and Kawasaki Dise

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