第四十六章胰腺疾病

1、1第四十六章第四十六章 胰腺疾病胰腺疾病231. 胰的位置與毗鄰胰的位置與毗鄰42. 胰的分部胰的分部53. 胰腺的血液供應(yīng)胰腺的血液供應(yīng)64. 胰管的解剖關(guān)系胰管的解剖關(guān)系75. 胰管的開口及胰腺的功能胰管的開口及胰腺的功能8第二節(jié)第二節(jié) 胰胰 腺腺 炎炎9 急性胰腺炎是常見的急腹癥之一。急性胰腺炎是常見的急腹癥之一。按病理分類可分為按病理分類可分為水腫性和出血壞死水腫性和出血壞死性胰腺炎性胰腺炎。急性水腫性胰腺炎病情輕，。急性水腫性胰腺炎病情輕，預(yù)后好；出血壞死性胰腺炎則病情兇預(yù)后好；出血壞死性胰腺炎則病情兇險，死亡率高，不僅表現(xiàn)為胰腺的局險，死亡率高，不僅表現(xiàn)為胰腺的局部炎癥，而且常常涉

2、及全身多個臟器。部炎癥，而且常常涉及全身多個臟器。 一、急性胰腺炎一、急性胰腺炎10 1膽道疾病膽道疾病 2過量飲酒過量飲酒 3十二指腸液反流十二指腸液反流 4創(chuàng)傷因素創(chuàng)傷因素 5胰腺血循環(huán)障礙胰腺血循環(huán)障礙 6其他因素其他因素 （一）致病危險因素（一）致病危險因素11膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石膽道疾病膽道疾?。ㄒ唬┲虏∥ｋU因素（一）致病危險因素一、急性胰腺炎一、急性胰腺炎12膽道蛔蟲膽道蛔蟲一、急性胰腺炎一、急性胰腺炎（一）致病危險因素（一）致病危險因素13一、急性胰腺炎一、急性胰腺炎（一）致病危險因素（一）致病危險因素14十二指腸液反流十二指腸液反流一、急性胰腺炎一、急性胰腺炎（

3、一）致病危險因素（一）致病危險因素15（二）發(fā)病機(jī)制與病理生理（二）發(fā)病機(jī)制與病理生理 在正常情況下，胰液中的酶原只有在正常情況下，胰液中的酶原只有在十二指腸內(nèi)被膽汁和腸液中的腸激酶在十二指腸內(nèi)被膽汁和腸液中的腸激酶激活后，方具有消化功能。在上述致病激活后，方具有消化功能。在上述致病因素存在時，因素存在時，各種胰酶通過不同途徑相各種胰酶通過不同途徑相繼提前在胰管或腺泡內(nèi)被激活，這些具繼提前在胰管或腺泡內(nèi)被激活，這些具有活性的胰酶將產(chǎn)生局部和全身損害。有活性的胰酶將產(chǎn)生局部和全身損害。 16磷脂酶磷脂酶a 溶血卵磷脂溶血卵磷脂 細(xì)胞壞死細(xì)胞壞死胰舒血管素胰舒血管素 血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張 通透性增加通

4、透性增加 脂肪酶脂肪酶 胰周脂肪壞死胰周脂肪壞死 脂肪酸與鈣離子脂肪酸與鈣離子 結(jié)合結(jié)合 皂化斑形成皂化斑形成 血鈣降血鈣降 低、手足抽搐低、手足抽搐 彈力蛋白酶彈力蛋白酶 可破壞血管壁胰腺導(dǎo)管可破壞血管壁胰腺導(dǎo)管 胰腺出血和壞死胰腺出血和壞死（二）發(fā)病機(jī)制與病理生理（二）發(fā)病機(jī)制與病理生理 胰腺和胰周胰腺和胰周組織的廣泛組織的廣泛充血、水腫充血、水腫甚至出血、甚至出血、壞死，并在壞死，并在腹腔和腹膜腹腔和腹膜后滲出大量后滲出大量的液體。的液體。17 胰液排出受阻胰液排出受阻 梗阻解除梗阻解除炎癥消退炎癥消退胰管內(nèi)壓增高胰管內(nèi)壓增高 胰管上皮受損胰管上皮受損 胰酶激活胰酶激活 胰腺自我消化胰腺

5、自我消化 胰腺充血水腫胰腺充血水腫( (水腫型胰腺炎水腫型胰腺炎) ) 梗阻未解除梗阻未解除大量胰酶激活大量胰酶激活胰腺及周圍組織消化胰腺及周圍組織消化 出血壞死性胰腺炎出血壞死性胰腺炎 假性胰腺囊腫假性胰腺囊腫痊愈痊愈 并發(fā)癥并發(fā)癥 modsmods （二）發(fā)病機(jī)制與病理生理（二）發(fā)病機(jī)制與病理生理 18 基本病理改變是胰腺呈不同程度的基本病理改變是胰腺呈不同程度的水腫、充血、出血和壞死。水腫、充血、出血和壞死。 1急性水腫性胰腺炎急性水腫性胰腺炎病變多局限于胰體尾部。病變的胰腺腫脹變硬，被病變多局限于胰體尾部。病變的胰腺腫脹變硬，被膜緊張。有時可發(fā)生局限性脂肪壞死，但無出血。膜緊張。有時可

6、發(fā)生局限性脂肪壞死，但無出血。 2急性出血壞死性胰腺炎急性出血壞死性胰腺炎 病變以胰腺實質(zhì)壞死、出血為特征。胰腺腫脹，病變以胰腺實質(zhì)壞死、出血為特征。胰腺腫脹，呈暗紫色，分葉結(jié)構(gòu)模糊，嚴(yán)重者整個胰腺變黑。呈暗紫色，分葉結(jié)構(gòu)模糊，嚴(yán)重者整個胰腺變黑。腹腔內(nèi)可見皂化斑和脂肪壞死灶。腹腔內(nèi)有血性腹腹腔內(nèi)可見皂化斑和脂肪壞死灶。腹腔內(nèi)有血性腹水或血性混濁滲液。水或血性混濁滲液。 （三）病（三）病 理理19正常胰腺組織正常胰腺組織（三）?。ㄈ┎?理理20水腫性胰腺炎水腫性胰腺炎（三）病（三）病 理理出血壞死性胰腺炎出血壞死性胰腺炎21(一一)腹痛腹痛(二二)腹脹、嘔吐腹脹、嘔吐(三三)腹膜炎體征腹膜炎

7、體征(四四)發(fā)熱、黃疸發(fā)熱、黃疸 (五五)休克休克中上腹偏左，持續(xù)劇痛，可放射至背中上腹偏左，持續(xù)劇痛，可放射至背部、左肩，加重時腹痛可擴(kuò)散至全腹部、左肩，加重時腹痛可擴(kuò)散至全腹起初為反射性，后為腸麻痹所致起初為反射性，后為腸麻痹所致中上腹中上腹全腹全腹胰腺壞死組織吸收致發(fā)熱，膽胰腺壞死組織吸收致發(fā)熱，膽總管結(jié)石或總管結(jié)石或oddi括約肌痙攣或括約肌痙攣或胰頭壓迫致黃疸。胰頭壓迫致黃疸。由于胰腺壞死分解產(chǎn)生的血管活性物質(zhì)由于胰腺壞死分解產(chǎn)生的血管活性物質(zhì)致血管擴(kuò)張，及胰周腫脹、大量滲液致致血管擴(kuò)張，及胰周腫脹、大量滲液致血容量血容量。（四）臨床表現(xiàn)（四）臨床表現(xiàn)22 (六六)消化道出血消化道出

8、血(七七)出血征象出血征象(八八)多器官功能衰竭多器官功能衰竭(九九)腹部包塊腹部包塊應(yīng)激性潰瘍所至應(yīng)激性潰瘍所至gray-turrer征（腰部藍(lán)征（腰部藍(lán)-棕色斑）棕色斑）cullen征（臍周圍藍(lán)色斑）征（臍周圍藍(lán)色斑） 由于胰腺壞死釋放大量毒素，致二個由于胰腺壞死釋放大量毒素，致二個以上器官功能受損，以肺受損多見。以上器官功能受損，以肺受損多見。胰腺膿腫或假性胰腺囊腫，為后期并發(fā)癥。胰腺膿腫或假性胰腺囊腫，為后期并發(fā)癥。（四）臨床表現(xiàn)（四）臨床表現(xiàn)23cullen征征一、急性胰腺炎一、急性胰腺炎24gray-turnergray-turner征征一、急性胰腺炎一、急性胰腺炎25嚴(yán)重腹脹嚴(yán)重

9、腹脹-腹腔間隔室綜合癥腹腔間隔室綜合癥一、急性胰腺炎一、急性胰腺炎26dic一、急性胰腺炎一、急性胰腺炎27（五）診（五）診 斷斷1.實驗室檢查實驗室檢查血清淀粉酶血清淀粉酶尿淀粉酶尿淀粉酶血清脂肪酶血清脂肪酶（1）胰酶測定）胰酶測定 ： （2）其他項目：包括血常規(guī)，血糖，血）其他項目：包括血常規(guī)，血糖，血鈣，肝功能，腎功，血氣分析及鈣，肝功能，腎功，血氣分析及dic指標(biāo)等。指標(biāo)等。 28（1）腹腔穿刺：腹腔穿刺液淀粉酶異常增高、）腹腔穿刺：腹腔穿刺液淀粉酶異常增高、 血性腹水。血性腹水。（2）x線：可見腸麻痹后腸脹氣，無特異性。線：可見腸麻痹后腸脹氣，無特異性。（3）b超：可顯示胰腺大小，胰

10、周有無積液、超：可顯示胰腺大小，胰周有無積液、 囊腫，膽道有無結(jié)石。囊腫，膽道有無結(jié)石。（4）增強(qiáng)）增強(qiáng)ct：可直接了解胰腺壞死情況，可直接了解胰腺壞死情況，對診斷急性胰腺炎有重要意義。對診斷急性胰腺炎有重要意義。2. 特殊檢查特殊檢查29超聲檢查超聲檢查正常胰腺正常胰腺胰腺炎胰腺炎30正常胰腺的正常胰腺的ctct圖像圖像3132胰管擴(kuò)張明顯胰管擴(kuò)張明顯胰腺壞死，密度不均胰腺壞死，密度不均33急性胰腺炎伴胰周積液急性胰腺炎伴胰周積液腎前筋膜增厚腎前筋膜增厚34353臨床分型臨床分型（1）輕型急性胰腺炎：）輕型急性胰腺炎： 主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐；主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐； 腹膜炎范圍限于

11、上腹，體征輕；腹膜炎范圍限于上腹，體征輕；血、尿淀粉酶增高。血、尿淀粉酶增高。 經(jīng)及時的液體治療短期內(nèi)可好轉(zhuǎn)，經(jīng)及時的液體治療短期內(nèi)可好轉(zhuǎn)，死亡率很低。死亡率很低。36 除上述癥狀外，腹膜炎范圍大，擴(kuò)除上述癥狀外，腹膜炎范圍大，擴(kuò)及全腹，體征重，腹脹明顯，腸鳴音減及全腹，體征重，腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失；弱或消失； 可有黃疸，意識模糊或瞻妄；可有黃疸，意識模糊或瞻妄； 腹水呈血性或膿性，可伴有出血，腹水呈血性或膿性，可伴有出血，休克。休克。（2）重癥急性胰腺炎：）重癥急性胰腺炎：3臨床分型臨床分型37 實驗室檢查：白細(xì)胞增多，實驗室檢查：白細(xì)胞增多， 血糖升血糖升高，高， 血鈣降低，血尿素氮

12、或肌酐增高，血鈣降低，血尿素氮或肌酐增高， 酸中毒；酸中毒；pao2下降下降60mmhg，應(yīng)考，應(yīng)考慮慮ards；甚至出現(xiàn)；甚至出現(xiàn)dic、急性腎衰竭、急性腎衰竭等。死亡率較高。等。死亡率較高。 早期合并多器官功能障礙的特重型早期合并多器官功能障礙的特重型胰腺炎稱暴發(fā)性胰腺炎。胰腺炎稱暴發(fā)性胰腺炎。（2）重癥急性胰腺炎：）重癥急性胰腺炎：3臨床分型臨床分型38 1. 消化道潰瘍穿孔消化道潰瘍穿孔2. 急性膽囊炎急性膽囊炎3. 急性腸梗阻急性腸梗阻（六）鑒別診斷（六）鑒別診斷一、急性胰腺炎一、急性胰腺炎391. 胰腺及胰周組織壞死胰腺及胰周組織壞死2. 胰腺及胰周膿腫胰腺及胰周膿腫3. 急性胰腺

13、假性囊腫急性胰腺假性囊腫4. 胃腸道瘺胃腸道瘺5. 出血出血（七）急性胰腺炎的局部并發(fā)癥（七）急性胰腺炎的局部并發(fā)癥一、急性胰腺炎一、急性胰腺炎40（一）非手術(shù)治療：用于水腫型胰腺炎（一）非手術(shù)治療：用于水腫型胰腺炎1.抑制胰酶分泌：抑制胰酶分泌：用一切辦法減少的對胰腺用一切辦法減少的對胰腺的刺激，降低胰酶分泌。的刺激，降低胰酶分泌。(1)胃腸減壓和禁食：胃腸減壓和禁食： 通過減少胃液和食物對通過減少胃液和食物對 腸道的刺激，從而減少胰腺分泌，同時還腸道的刺激，從而減少胰腺分泌，同時還 可減輕胃潴留和腹脹?？蓽p輕胃潴留和腹脹。(2)應(yīng)用應(yīng)用h2受體阻滯劑：受體阻滯劑： 可抑制間接抑制胰腺的分泌

14、?？梢种崎g接抑制胰腺的分泌。(3)生長抑素：生長抑素： 為抑制消化道分泌的激素，可直接或為抑制消化道分泌的激素，可直接或間接抑制胰腺外分泌。間接抑制胰腺外分泌。（八）治（八）治 療療原則：抑制胰腺分泌，抗休克，原則：抑制胰腺分泌，抗休克， 解痙止痛，抗感染解痙止痛，抗感染412解痙、止痛：疼痛可以加重休克，又可解痙、止痛：疼痛可以加重休克，又可 使血管痙攣，減少對胰腺的血供。使血管痙攣，減少對胰腺的血供。3抗感染：多為革蘭氏陰性的腸道細(xì)菌，抗感染：多為革蘭氏陰性的腸道細(xì)菌， 為混合感染。為混合感染。4糾正、維持水電平衡，補充血容量糾正、維持水電平衡，補充血容量5營養(yǎng)支持：禁食期予營養(yǎng)支持：禁食

15、期予tpn。6中藥治療：中藥治療： 嘔吐基本控制后可經(jīng)胃管注入中藥；嘔吐基本控制后可經(jīng)胃管注入中藥；常用復(fù)方清胰湯加減。常用復(fù)方清胰湯加減。（八）治（八）治 療療42一、急性胰腺炎一、急性胰腺炎43 （1）手術(shù)適應(yīng)癥：）手術(shù)適應(yīng)癥： 診斷不明，不能排除其他急腹癥；診斷不明，不能排除其他急腹癥； 胰腺和胰周組織繼發(fā)感染；胰腺和胰周組織繼發(fā)感染； 經(jīng)非手術(shù)治療，病情繼續(xù)惡化；經(jīng)非手術(shù)治療，病情繼續(xù)惡化； 暴發(fā)性胰腺炎經(jīng)過短期（暴發(fā)性胰腺炎經(jīng)過短期（24）小時非手）小時非手術(shù)治療多器官功能障礙仍得不到糾正；術(shù)治療多器官功能障礙仍得不到糾正； 伴膽總管下端梗阻或膽道感染者；伴膽總管下端梗阻或膽道感染者

16、； 合并腸穿孔、大出血或胰腺假性囊腫。合并腸穿孔、大出血或胰腺假性囊腫。2. 手術(shù)治療手術(shù)治療44（2）手術(shù)方式：）手術(shù)方式： 壞死組織清除及引流術(shù)，同時行胃造瘺、壞死組織清除及引流術(shù)，同時行胃造瘺、空腸造瘺，酌情行膽道引流術(shù)。空腸造瘺，酌情行膽道引流術(shù)。 （3）膽源性胰腺炎的處理：）膽源性胰腺炎的處理： 伴有膽道下段梗阻或膽道感染的重癥病人，伴有膽道下段梗阻或膽道感染的重癥病人，應(yīng)該急診或早期（應(yīng)該急診或早期（72小時內(nèi)）手術(shù)。取出結(jié)石，小時內(nèi)）手術(shù)。取出結(jié)石，解除梗阻，暢通引流，并清除壞死組織及廣泛解除梗阻，暢通引流，并清除壞死組織及廣泛引流。或引流?；?oddi 括約肌切開、取石及鼻膽管

17、引括約肌切開、取石及鼻膽管引流術(shù)。流術(shù)。 2. 手術(shù)治療手術(shù)治療45小小 結(jié)結(jié) 急性胰腺炎是常見的急腹癥之一急性胰腺炎是常見的急腹癥之一 。多于暴多于暴飲暴食或飲酒后發(fā)病。飲暴食或飲酒后發(fā)病。急性水腫急性水腫型型病情輕病情輕，預(yù)預(yù)后好；出血壞死后好；出血壞死型型病情兇險，死亡率高。病情兇險，死亡率高。臨床臨床以以左上腹持續(xù)劇烈左上腹持續(xù)劇烈疼痛疼痛，可向肩部放射，惡心、，可向肩部放射，惡心、嘔吐后腹痛不緩解嘔吐后腹痛不緩解及及腹脹腹脹為特點；為特點；胰腺投影區(qū)胰腺投影區(qū)可有腹膜炎可有腹膜炎體征體征；血或尿淀粉酶；血或尿淀粉酶檢查診斷本病檢查診斷本病的一項敏感指標(biāo)的一項敏感指標(biāo) ； 增強(qiáng)增強(qiáng)ct

18、掃描是較敏感的確掃描是較敏感的確診本病的方法。治療以診本病的方法。治療以非手術(shù)治療為主，主張非手術(shù)治療為主，主張應(yīng)用生長抑素，手術(shù)主要治療其并發(fā)癥。應(yīng)用生長抑素，手術(shù)主要治療其并發(fā)癥。46【教學(xué)目的和要求教學(xué)目的和要求】 （一）了解胰腺的解剖生理，胰腺炎的（一）了解胰腺的解剖生理，胰腺炎的病因病理；病因病理； （二）熟悉急性胰腺炎的實驗室檢查，（二）熟悉急性胰腺炎的實驗室檢查，ct檢查、超聲波檢查特點；檢查、超聲波檢查特點； （三）掌握其臨床表現(xiàn)、診斷，鑒別診（三）掌握其臨床表現(xiàn)、診斷，鑒別診斷和治療原則斷和治療原則 。47提問提問?481.引起急性胰腺炎最常見的原因是引起急性胰腺炎最常見的原

19、因是 a.暴飲暴食暴飲暴食 b.胃腸炎胃腸炎 c.大量飲酒大量飲酒 d.膽石癥膽石癥 e.腹部創(chuàng)傷腹部創(chuàng)傷復(fù)習(xí)題復(fù)習(xí)題492. 在急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理中，哪條在急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理中，哪條最為主要最為主要? a. 胰外傷及甲旁亢胰外傷及甲旁亢 b.飲酒及暴飲暴食飲酒及暴飲暴食 c.情緒激動及精神過度緊張情緒激動及精神過度緊張 d.流行性腮腺炎及傷寒流行性腮腺炎及傷寒 e.膽道梗阻及膽汁返流膽道梗阻及膽汁返流復(fù)習(xí)題復(fù)習(xí)題503. 急性胰腺炎的基本病理改變是急性胰腺炎的基本病理改變是 a.胰液外溢胰液外溢 b.皂化斑形成皂化斑形成 c.胰腺膿腫胰腺膿腫 d.水腫、出血、壞死水腫、出血、壞死 e.假性胰腺囊腫假性胰腺囊腫復(fù)習(xí)題復(fù)習(xí)題514. 急性胰腺炎的診斷，下列哪項最有急性胰腺炎