急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征診治

1、急性肺損傷急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合急性呼吸窘迫綜合征診治征診治杭州市西溪醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（icu）張思泉一、ali/ards的概念與流行病學(xué)概 念：v在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭v病理生理特征：肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)；v臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫；v肺部影像學(xué)：非均一性的滲出性病變。, nejm 2004,342:1334-49流行病學(xué)：發(fā)病率增高以1994的診斷標(biāo)準(zhǔn)v1994年：vali 18/10萬 vards 13-23 /10萬

2、v2005年： vali 79 /10萬 v ards 59 /10萬 流行病學(xué)：危險因素v直接肺損傷因素嚴(yán)重肺感染 胃內(nèi)容物吸入 肺挫傷 吸入有毒氣體 淹溺 氧中毒v間接肺損傷因素膿毒癥 嚴(yán)重非胸部創(chuàng)傷 重癥胰腺炎 大量輸血 體外循環(huán) dic流行病學(xué)：不同病因發(fā)病率不同v嚴(yán)重感染：2550v大量輸血：40v多發(fā)性創(chuàng)傷：1125v嚴(yán)重誤吸：926流行病學(xué)：高危因素持續(xù)時間越長發(fā)病率越高v24 h ：76v48h ：85v72h：93流行病學(xué)：病死率v國際(19671994正式發(fā)表的臨床研究的薈萃分析3264例 ）：50v上海(15家成人icu2001.32002.3)：68.5二、病理生理與發(fā)

3、病機(jī)制ardsards的的病理生理v基本病理生理改變：基本病理生理改變：v肺cap內(nèi)皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞通透性增加所致的非心源性肺水腫（肺泡滲出液中富含蛋白質(zhì)）v肺容積減少、肺順應(yīng)性降低導(dǎo)致嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)：低氧血癥的根本原因低氧血癥的根本原因v肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動脈高壓。發(fā)病機(jī)制：全身炎癥反應(yīng)綜合癥v多種炎癥細(xì)胞（巨噬、嗜中性、淋巴細(xì)胞）介導(dǎo)的局部炎癥反應(yīng)與炎癥反應(yīng)失控v肺泡上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子v凝血與纖溶紊亂：血栓形成、大量纖維蛋白沉積病理特征：病理特征：肺實質(zhì)細(xì)胞的彌漫性損傷v透明膜形成v肺cap內(nèi)皮細(xì)胞、 1型肺泡上皮細(xì)胞的壞死、水腫v2型肺泡上皮細(xì)胞

4、增生v肺間質(zhì)的纖維化三、臨床特征v急性起?。?248hv常規(guī)吸氧低氧血癥難以糾正v肺部體征無特異性v早期以間質(zhì)病變?yōu)橹鳎仄瑹o明顯改變v進(jìn)展后出現(xiàn)密度增高，肺紋理增多，彌漫性肺浸潤影v無心功能不全的證據(jù)ardsards的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) （1994歐美聯(lián)席會議）v 急性起病vpao2/fio2 300mmhg ali pao2/fio2200mmhg ardsv胸部正位x線檢查：兩肺斑片狀浸潤陰影 v pcwp 18mmhg 或臨床能排除心源性肺水腫ards心源性肺水腫心源性肺水腫原發(fā)病引起ards的各種嚴(yán)重疾病風(fēng)心病、冠心病、高心病心肌炎、心肌病呼吸困難類型吸氣型呼吸困難混合型痰的性質(zhì)非泡

5、沫、非血性泡沫、血性羅音開始雙肺側(cè)部，逐漸彌散兩肺底血氣分析pao2進(jìn)行性下降pao2偏低，吸氧、糾正心衰后易提高心電圖一般正常心肌缺血或哽塞表現(xiàn)胸片肺水腫成周邊分布，心影無擴(kuò)大呈肺門周圍分布的心影擴(kuò)大肺動脈楔壓18mmhg,18mmhg,qs/qt明顯增高稍增高吸氧無明顯改善明顯改善強(qiáng)心利尿反應(yīng)差好 ards與心源性肺水腫的鑒別與心源性肺水腫的鑒別利尿劑治療前利尿劑治療前利尿劑治療后利尿劑治療后24小時小時心源性肺水腫的放射學(xué)表現(xiàn)心源性肺水腫的放射學(xué)表現(xiàn)ards與其他非心源性肺水腫的鑒別v其他非心源性肺水腫的特點：1.明確的病史，2.肺水腫的癥狀、體征、x線表現(xiàn)出現(xiàn)較快3.治療后消失快，4.

6、低氧血癥不重，吸氧后容易糾正。v常見非心源性肺水腫:輸液過量膠滲壓降低(肝硬化,腎病綜合征)復(fù)張后肺水腫(胸腔抽液抽氣過多、過快，抽吸負(fù)壓過大）縱隔腫瘤（壓迫肺靜脈引起肺循環(huán)壓力增加的壓力性肺水腫注意：反復(fù)輸血（免疫炎癥反應(yīng)）、大量輸庫血（廣泛肺微栓塞可能引起ards，非單純反應(yīng)。ards與急性肺栓塞v急性肺栓塞特點：1.病史：dvt、腫瘤、羊水栓塞等病史；2.癥狀：劇烈的胸痛、發(fā)熱3.體征：心動過速、肺部濕羅音、胸膜摩擦音、胸腔積液，p2亢進(jìn)伴分列。4.x線：楔形或圓形陰影5.心電圖：sqt6.肺動脈強(qiáng)化螺旋ct掃描7.選擇性肺動脈造影8.通氣灌注掃描治療v（一）原發(fā)病的治療v（二）呼吸支持

7、治療v（三）藥物治療（一）原發(fā)病的治療 積極控制原發(fā)病是遏制ali/ards發(fā)展的必要措施 （二）呼吸支持治療1.氧療治療目的：糾正低氧血癥，使pao2達(dá)到6080 mmhg 根據(jù)低氧血癥的改善程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方式機(jī)械通氣是最主要的呼吸支持手段v氧療是糾正患者低氧血癥的基本手段。2.無創(chuàng)機(jī)械通氣（niv）v在急性低氧性呼吸衰竭中的應(yīng)用存在爭議v前提：神志清楚血流動力學(xué)穩(wěn)定能得到嚴(yán)密監(jiān)測，隨時可行氣管插管2.無創(chuàng)機(jī)械通氣（niv）v在治療sepsis引起的ali/ards估計病情能在4872h內(nèi)緩解的，可應(yīng)用nivv免疫功能低下的患者發(fā)生ali/ards，早期可首先試用niv2.無創(chuàng)機(jī)械通

8、氣（niv）v推薦意見： 預(yù)計病情能夠短期緩解的早期ali/ards患者可考慮應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣 v推薦意見：合并免疫功能低下的ali/ards患者，早期可首先試用niv 2.無創(chuàng)機(jī)械通氣（niv）v推薦意見：應(yīng)用niv應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的患者不宜使用niv3有創(chuàng)機(jī)械通氣（1）時機(jī)的選擇：高濃度吸氧不能改善低氧血癥時應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)mvv早期氣管插管的作用降低呼吸作功緩解呼吸窘迫更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害3有創(chuàng)機(jī)械通氣v推薦意見： ards患者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療（2）肺保護(hù)性通氣v5項多中心rct研究：vamato 與ardsnet

9、：小vt組病死率低，pplat 30cmh2ov3項結(jié)果（）：兩組 pplat均12cmh2o、尤其是16cmh2o明顯改善生存率 vhigh peep levels improved survival in ards patients. am j respir crit care med 2002; 165:a218.(5)自主呼吸v膈肌主動收縮可增加肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合v推薦意見：ards患者機(jī)械通氣時應(yīng)盡量保留自主呼吸（6） 半臥位v平臥位與半臥位vap 的發(fā)病率34和8(p=0.003)v推薦意見： 若無禁忌證，機(jī)械通氣的ards患者應(yīng)采用3045度的半臥

10、位（7）俯臥位通氣v降低胸內(nèi)壓力梯度、促進(jìn)分泌物引流和促進(jìn)肺內(nèi)液體流動，明顯改善氧合。v對氧合指數(shù)低于88mmhg、簡化的急性生理評分（saps）49分的患者可降低病死率v推薦意見：常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ards患者， 若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣俯臥位通氣俯臥位通氣v局灶性滲出的病人改變體位的效果更好,這些病人采用俯臥位比較合理v彌漫性滲出的病人加用peep效果優(yōu)于體位的改變v常規(guī)應(yīng)用俯臥位治療ards沒有明確的證據(jù)體位體位輔助治療輔助治療血液凈化血液凈化治療急性肺損傷治療急性肺損傷 aq u apo r in m e m br an e to po lo g yncn p an p

11、 aa eflncn p an p acpolar non-polar血液凈化治療肺損傷機(jī)制血液凈化治療肺損傷機(jī)制復(fù)旦呼研所復(fù)旦呼研所血液凈化治療血液凈化治療ards患者患者經(jīng)過保護(hù)性機(jī)械通氣，加強(qiáng)肺泡液體清除，抗感染，抗休克，手術(shù)治療腸壞死和腸漏及血液凈化等治療，多臟器功能衰竭患者被搶救成功，痊愈出院bipap血液凈化血液凈化改善肺泡改善肺泡液體轉(zhuǎn)運(yùn)液體轉(zhuǎn)運(yùn)抗感染抗感染v4.液體通氣v5.體外膜氧合技術(shù)（ecmo）（8）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松v推薦意見：對機(jī)械通氣的ards患者，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案（鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評估）v推薦意見：對機(jī)械通氣的ards患者，不推薦常規(guī)使用肌松劑(三)ali/ards藥物治療1

12、.液體管理vali/ards時兩種液體復(fù)蘇策略的比較v限制性補(bǔ)液組：cvp 913v積極補(bǔ)液組： cvp 1518v結(jié)果：v預(yù)后無差異v改善呼吸功能v縮短mv時間v減少vap的發(fā)生v不增加休克和低血壓的發(fā)生率 nejm 2006,354:2564-2575 ards netv推薦意見 ：在保證組織灌注前提下，應(yīng)實施限制性的液體管理，有助于改善ali/ards患者的氧合和肺損傷valb進(jìn)行液體復(fù)蘇在改善生存率、臟器功能保護(hù)、mv時間及icu住院時間方面與生理鹽水組無差異。safe study nejm 2004,350:2247-2256v低蛋白血癥:ards發(fā)生的獨立危險因素，加重ards的病

13、情ccm,2000,28:3137-3145v低蛋白血癥的ards患者（血漿總蛋白50-60g/l）應(yīng)用alb速尿：氧合、增加液體負(fù)平衡、縮短休克時間ccm,2002,30:2175-2182ccm,2005,33:1681-1687v推薦意見：存在低蛋白血癥的ards患者，可通過補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合2.激素v早期應(yīng)用對預(yù)防、治療ards無效v過敏致ards患者，早期應(yīng)用有效v合并皮質(zhì)功能不全的感染性休克病人合并ards患者有效v治療1周后未好轉(zhuǎn)的ards患者，病死率降低v晚期（7-24d）:糖皮質(zhì)激素治療（2mg/kg/d 14d減量）并不降低6

14、0天病死率，但可明顯改善低氧血癥和肺順應(yīng)性，縮短休克和mv時間。vards發(fā)病14d會增加病死率。v推薦意見：不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療ards3.no吸入v選擇性擴(kuò)張肺血管，降低肺動脈壓力，減少肺內(nèi)分流，改善通氣血流比例，減少肺水腫的發(fā)生。v開始治療的2448h內(nèi)有效vrct：不改善病死率v推薦意見：不推薦吸入no作為ards的常規(guī)治療，僅在一般治療無效的嚴(yán)重低氧血癥時可考慮應(yīng)用。v4.肺泡表面活性物質(zhì)v5.前列腺素e1：血管活性藥物，免疫調(diào)節(jié)作用v6.nac和丙半胱氨酸：抗氧化劑，提高細(xì)胞內(nèi)的gsh水平v7.環(huán)氧化酶抑制劑：布洛芬，抑炎作用v8.細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑v9.己酮可可堿及利索茶堿：抑制pmn的活化、