糖尿病腎病教學(xué)查房

1、 概概 念念 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床分期臨床分期 治療原則治療原則 病案介紹病案介紹 護(hù)理診斷護(hù)理診斷/問題問題 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施護(hù)理措施 評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià) 糖尿病腎?。ㄌ悄虿∧I?。―N）是指糖尿病所致的）是指糖尿病所致的腎臟疾病，臨床上主要表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿，腎臟疾病，臨床上主要表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿，病理上主要表現(xiàn)為腎小球系膜區(qū)增寬和腎小病理上主要表現(xiàn)為腎小球系膜區(qū)增寬和腎小球毛細(xì)血管基膜增厚。糖尿病腎病是糖尿病球毛細(xì)血管基膜增厚。糖尿病腎病是糖尿病患者常見的慢性并發(fā)癥之一，也是糖尿病致患者常見的慢性并發(fā)癥之一，也是糖尿病致死的重要原因之一。死的重要原因之一。蛋白尿蛋白尿高血壓高血壓水腫水

2、腫腎病綜合征腎病綜合征腎功能異常腎功能異常其他：視網(wǎng)膜、大血管、神經(jīng)病變其他：視網(wǎng)膜、大血管、神經(jīng)病變n調(diào)整生活方式調(diào)整生活方式n低蛋白飲食低蛋白飲食n嚴(yán)格控制血糖嚴(yán)格控制血糖n嚴(yán)格控制血壓嚴(yán)格控制血壓n糾正血脂紊亂糾正血脂紊亂n其他藥物治療其他藥物治療n透析、移植治療透析、移植治療n避免或減輕糖尿病腎病危險(xiǎn)因素避免或減輕糖尿病腎病危險(xiǎn)因素 張張，女，女，80歲。以歲。以“多飲多食多尿多飲多食多尿30余年，排尿費(fèi)力余年，排尿費(fèi)力20余余天天 ”為主訴入院。患者于為主訴入院。患者于30余年前出現(xiàn)多飲多食多尿余年前出現(xiàn)多飲多食多尿 ，診斷為，診斷為“2型糖尿病型糖尿病”，未正規(guī)監(jiān)測(cè)血糖、規(guī)律服藥，

3、近，未正規(guī)監(jiān)測(cè)血糖、規(guī)律服藥，近20余年反復(fù)有余年反復(fù)有腹瀉癥狀，腹瀉癥狀， 10余年前患者出現(xiàn)失明，余年前患者出現(xiàn)失明， 近近20余天排尿費(fèi)力，尿不余天排尿費(fèi)力，尿不盡感，并有尿痛，偶有手足抽搐現(xiàn)象。盡感，并有尿痛，偶有手足抽搐現(xiàn)象。 2013年年8月月18日入院日入院 T：36.8 P：82 次次/分分 R：20 次次/分分 Bp：160/70mmHg 患者神志清楚，呼吸平穩(wěn)，腎衰面容，雙目失明，平車推入患者神志清楚，呼吸平穩(wěn)，腎衰面容，雙目失明，平車推入病房，自主體位，對(duì)答切題。雙下肢輕度凹陷性水腫，右足第一、病房，自主體位，對(duì)答切題。雙下肢輕度凹陷性水腫，右足第一、二足趾缺失。膀胱區(qū)叩

4、診濁音可疑陽(yáng)性。骶尾部及雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)二足趾缺失。膀胱區(qū)叩診濁音可疑陽(yáng)性。骶尾部及雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)處皮膚有色素沉著，大便失禁，肛周皮膚發(fā)紅。處皮膚有色素沉著，大便失禁，肛周皮膚發(fā)紅。2013年年8月月23日，患者肛周皮膚破損發(fā)紅日，患者肛周皮膚破損發(fā)紅 白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù) 34.3634.36109/L109/L，中性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞 90.5%90.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.433.431012/L1012/L，血紅蛋白，血紅蛋白 93g/L93g/L，腎功：葡萄糖，腎功：葡萄糖 3.23mmol/L3.23mmol/L，肌酐，肌酐 332mol/L332mol/L，尿素，尿素 17.

5、49mmol/L17.49mmol/L，鈣，鈣 1.93mmol/L1.93mmol/L，鎂，鎂 0.60mmol/L0.60mmol/L，尿常規(guī)：蛋白質(zhì)尿常規(guī)：蛋白質(zhì) 陽(yáng)性陽(yáng)性(+)(+)，酮體，酮體 弱陽(yáng)性弱陽(yáng)性( () )，隱血，隱血 陽(yáng)性陽(yáng)性(3+)(3+)，WBCWBC陽(yáng)性陽(yáng)性(4+)(4+)，白細(xì)胞，白細(xì)胞 65406540個(gè)個(gè)/ul/ul，凝血四項(xiàng)，凝血四項(xiàng)( (儀器法儀器法) )：PT 13.7sPT 13.7s，凝血，凝血酶原活動(dòng)度酶原活動(dòng)度 68.6%68.6%，活化部分凝血活酶時(shí)間，活化部分凝血活酶時(shí)間 46.1s46.1s。雙腎回聲略異常雙腎回聲略異常伴雙腎輕度積水，膀

6、胱沉積物，尿伴雙腎輕度積水，膀胱沉積物，尿培養(yǎng)普通細(xì)菌培養(yǎng)普通細(xì)菌+L+L型提示：大腸埃希型提示：大腸埃希菌，對(duì)厄它培南、亞胺培南、丁胺卡那霉素敏感，對(duì)哌拉西林舒巴坦菌，對(duì)厄它培南、亞胺培南、丁胺卡那霉素敏感，對(duì)哌拉西林舒巴坦、呋喃妥因中敏。、呋喃妥因中敏。 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病腎病糖尿病腎病期期 尿路感染尿路感染 糖尿病植物神經(jīng)病變糖尿病植物神經(jīng)病變 神神經(jīng)源性小膀胱可能經(jīng)源性小膀胱可能 功能性胃腸病功能性胃腸病 糖尿病眼底病變糖尿病眼底病變 糖尿病足糖尿病足 右足右足截趾術(shù)后截趾術(shù)后 給予哌拉西林舒巴坦給予哌拉西林舒巴坦2.5g Q12h2.5g Q12h抗感染，格拉斯瓊止抗感染，格

7、拉斯瓊止吐，丹參、燈盞花素改善循環(huán)，胰島素降糖，患者臀部吐，丹參、燈盞花素改善循環(huán)，胰島素降糖，患者臀部有糜爛，給予局部消毒，患者入院后留置導(dǎo)尿管，導(dǎo)出有糜爛，給予局部消毒，患者入院后留置導(dǎo)尿管，導(dǎo)出濃稠絮狀小便，給予膀胱沖洗治療，曲美布汀、常樂康濃稠絮狀小便，給予膀胱沖洗治療，曲美布汀、常樂康改善腸道環(huán)境，調(diào)節(jié)胃腸道功能紊亂。改善腸道環(huán)境，調(diào)節(jié)胃腸道功能紊亂。P1 舒適的改變：排尿困難舒適的改變：排尿困難與膀胱植物神經(jīng)病變有關(guān)與膀胱植物神經(jīng)病變有關(guān)P2 皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與大便失禁及頻繁擦洗有關(guān)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與大便失禁及頻繁擦洗有關(guān)P3 體液過多：與腎小球率過濾下降導(dǎo)致水鈉潴留有

8、關(guān)體液過多：與腎小球率過濾下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)P4 有低血糖反應(yīng)的危險(xiǎn)有低血糖反應(yīng)的危險(xiǎn)P5 自理能力自理能力缺陷：與雙目失明有關(guān)缺陷：與雙目失明有關(guān)1、改善改善患者患者排尿困難排尿困難2、保持皮膚完整保持皮膚完整3、患者水腫較前好轉(zhuǎn)，血壓控制在理想狀態(tài)患者水腫較前好轉(zhuǎn)，血壓控制在理想狀態(tài)4、患者患者無無低血糖反應(yīng)的發(fā)生低血糖反應(yīng)的發(fā)生，若有則得到及時(shí)處理，若有則得到及時(shí)處理 5、滿足患者基本生活需求，保證安全滿足患者基本生活需求，保證安全P1 舒適的改變：排尿困難舒適的改變：排尿困難 I1I1 給予留置導(dǎo)尿給予留置導(dǎo)尿 I2I2 了解患者保留導(dǎo)尿后有無不適主訴，做好健康了解患者保留導(dǎo)尿后有無

9、不適主訴，做好健康宣宣教教 I3 I3 解釋解釋留置留置導(dǎo)尿的意義及保留時(shí)間導(dǎo)尿的意義及保留時(shí)間 I4 I4 每日兩次予以膀胱沖洗每日兩次予以膀胱沖洗P2 皮膚完整性受損的危險(xiǎn)皮膚完整性受損的危險(xiǎn) I1I1 每每2小時(shí)翻身小時(shí)翻身 I2 I2 保持床單位和皮膚清潔干燥保持床單位和皮膚清潔干燥， 及時(shí)更換護(hù)理墊及時(shí)更換護(hù)理墊 I3 I3 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)P3 體液過多體液過多 I1I1 嚴(yán)格限制水鈉攝入嚴(yán)格限制水鈉攝入，水的攝入量控制在前一天的尿量，水的攝入量控制在前一天的尿量+500ml+500ml I2I2 密切觀察病人的水腫情況和生命體征的變化，定期測(cè)體重密切觀察病人的水腫情況和生命體征的

10、變化，定期測(cè)體重 I3I3 準(zhǔn)確記錄準(zhǔn)確記錄2424小時(shí)出入量小時(shí)出入量 I4I4 告知患者和家屬出現(xiàn)水腫的原因，如何觀察水腫的變化告知患者和家屬出現(xiàn)水腫的原因，如何觀察水腫的變化，解釋解釋 限制水鈉對(duì)水腫消退的重要性。限制水鈉對(duì)水腫消退的重要性。P4 有低血糖反應(yīng)的危險(xiǎn)有低血糖反應(yīng)的危險(xiǎn) I1 I1 嚴(yán)格檢測(cè)血糖嚴(yán)格檢測(cè)血糖 I2I2 隨身攜帶隨身攜帶零食零食 I3 I3 堅(jiān)持服用降糖藥物和餐前使用胰島素堅(jiān)持服用降糖藥物和餐前使用胰島素 I4 I4 少量多餐，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)少量多餐，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)P5 自理能力自理能力缺陷缺陷 I1 I1 滿足患者基本生活需求滿足患者基本生活需求 I2 I2 及時(shí)整理床

11、單位，更換被褥及衣服及時(shí)整理床單位，更換被褥及衣服 I3 I3 加強(qiáng)安全教育，加強(qiáng)安全教育， 床頭警示標(biāo)志床頭警示標(biāo)志 ，留留家屬陪護(hù)家屬陪護(hù) I4 I4 護(hù)欄使用，必要時(shí)使用約束帶護(hù)欄使用，必要時(shí)使用約束帶 I5 I5 指導(dǎo)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng) I6 I6 多與患者溝通，使多與患者溝通，使病人病人身心舒暢身心舒暢1、予以留置導(dǎo)尿，予以留置導(dǎo)尿，患者患者排尿困難得到改善排尿困難得到改善2、入院入院5天后肛周皮膚破損發(fā)紅，未達(dá)到目標(biāo)天后肛周皮膚破損發(fā)紅，未達(dá)到目標(biāo)3、患者水腫較前好轉(zhuǎn)，患者水腫較前好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)高血壓危象未出現(xiàn)高血壓危象4、患者患者住院期間未發(fā)生住院期間未發(fā)生低

12、血糖反應(yīng)低血糖反應(yīng)5、確保患者安全，未發(fā)生跌倒墜床確?；颊甙踩?，未發(fā)生跌倒墜床0808月月2020日日P1 排尿方式改變：與保留導(dǎo)尿有關(guān)排尿方式改變：與保留導(dǎo)尿有關(guān)0808月月2323日日P2 皮膚完整性受損：與大便失禁及頻繁擦洗有關(guān)皮膚完整性受損：與大便失禁及頻繁擦洗有關(guān)P1 排尿方式改變排尿方式改變 I1I1 妥善固定導(dǎo)尿管，位置應(yīng)低于恥骨聯(lián)合下方妥善固定導(dǎo)尿管，位置應(yīng)低于恥骨聯(lián)合下方 I2 I2 保持床單位清潔干燥，保持床單位清潔干燥，及時(shí)更換護(hù)理墊及時(shí)更換護(hù)理墊 I3I3 每日予以會(huì)陰每日予以會(huì)陰擦洗擦洗（碘伏），保持外陰清潔（碘伏），保持外陰清潔 I4 I4 每周更換抗返流引流袋每周

13、更換抗返流引流袋，嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，嚴(yán)格無菌操作技術(shù) I5 I5 床頭警示標(biāo)志床頭警示標(biāo)志 ，預(yù)防管路滑脫預(yù)防管路滑脫P(yáng)2 皮膚完整性受損皮膚完整性受損 I1I1 每每2小時(shí)翻身小時(shí)翻身 I2 I2 保持床單位和皮膚清潔干燥保持床單位和皮膚清潔干燥， 及時(shí)更換護(hù)理墊及時(shí)更換護(hù)理墊 I3 I3 破損處皮膚予以生理鹽水沖洗，百多邦涂抹破損處皮膚予以生理鹽水沖洗，百多邦涂抹 I4 I4 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 患者因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，自動(dòng)要求出院。導(dǎo)尿患者因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，自動(dòng)要求出院。導(dǎo)尿管繼續(xù)保留，壓瘡情況未得到改善。管繼續(xù)保留，壓瘡情況未得到改善。1、嚴(yán)格遵守低鹽糖尿病飲食治療的原則嚴(yán)格遵守低鹽糖尿病飲食治療的原則2、每每2小時(shí)翻身小時(shí)翻身， 保持床單位和皮膚清潔干燥保持床單位和皮膚清潔干燥， 及時(shí)更及時(shí)更換護(hù)理墊換護(hù)理墊3、 妥善固定導(dǎo)尿管，位置應(yīng)低于恥骨聯(lián)