急診常見X線表現(xiàn)

1、左心室動脈瘤是心肌梗塞后的少見并發(fā)癥，由于薄弱的左心室心肌組織明顯突出形成。胸片顯示心臟增大且心臟左緣突出。在側(cè)位胸片中，根據(jù)動脈瘤部位的不同，可以表現(xiàn)為心臟前壁或后壁變形。某些病例可出現(xiàn)鈣化線勾勒出動脈瘤外緣。置氣管插管后，最初通過雙肺聽診以及 CO2 監(jiān)測確定插管位置，但是常規(guī)需要拍攝胸片進(jìn)行確認(rèn)。氣管插管內(nèi)嵌有不透X光的線條，以便確認(rèn)位置。插管尖端應(yīng)當(dāng)在隆突（折線）上 2-6 cm（箭頭）。插管尖端位于這一位置時，可以在頸部屈曲或伸展時仍保證通氣充分。如果插管位置過深，則可能造成選擇性單肺插管，導(dǎo)致對側(cè)肺完全不張。肺不張指因肺泡塌陷導(dǎo)致的部分肺或全肺容積減少。肺不張的原因包括肺泡內(nèi)氣體被

2、吸收后造成的阻塞性肺不張，以及由于壓迫、表面活性物質(zhì)缺乏、肺實(shí)質(zhì)形成瘢痕或胸膜臟層和壁層不再接觸造成的非阻塞性肺不張。根據(jù)受累部位和程度不同，胸片表現(xiàn)存在很大差異。肺葉塌陷可以表現(xiàn)為葉間裂移位，塌陷肺葉部位致密影，以及縱隔向同側(cè)移位，肋間隙變窄，膈肌升高和胸腔容積減少。心臟附近肺葉不張可以使得胸片上心臟邊界不清。上圖所示右中葉不張，并造成心臟右緣邊界不清肺栓塞指肺動脈血流受阻。肺栓塞的臨床表現(xiàn)各異，因此準(zhǔn)確診斷非常困難。盡管 CT 血管造影以及通氣灌注掃描通常用于確診肺動脈栓塞，但胸片也可能存在多種征象。Westermark 征指肺血管擴(kuò)張且突然中斷。Hampton 駝峰為肺梗死和不張引起的周

3、邊肺組織的楔形實(shí)變（如箭頭所示）。胸片還可見少量胸腔積液及膈肌抬高。值得注意的是，多數(shù)情況下肺栓塞患者胸片正常。連枷胸為至少 3 根肋骨 2 處或多處骨折造成胸壁節(jié)段的矛盾運(yùn)動。在吸氣相，由于受到胸腔內(nèi)負(fù)壓的影響，受累節(jié)段回縮。連枷胸通常見于胸部嚴(yán)重鈍性創(chuàng)傷患者。根據(jù)胸片評估肋骨骨折可能非常困難，有時需要拍攝多角度斜位片，并密切關(guān)注細(xì)節(jié)。上圖為胸片的放大影像，顯示由箭頭所示肋骨骨折造成的連枷胸。如果懷疑骨折但未得到胸片確診，可能需要進(jìn)行 CT 掃描。吸入性肺炎是口咽部細(xì)菌或胃內(nèi)容物吸入肺內(nèi)導(dǎo)致的感染。吸入性肺炎與吸入性肺泡炎不同，后者由吸入物的直接化學(xué)損傷導(dǎo)致。胸片典型表現(xiàn)為雙側(cè)中下肺區(qū)域的致

4、密影（如圖所示）。急性期可出現(xiàn)一過性浸潤影或肺葉實(shí)變，而慢性誤吸可表現(xiàn)為團(tuán)塊影。充血性心力衰竭是一種臨床綜合征，指患者心臟泵出的血不能滿足組織代謝需要。胸片可出現(xiàn)多種典型的表現(xiàn)。其一為心臟增大，后前位胸片顯示心胸比例增加超過 50%（白線）。肺組織周邊可出現(xiàn) Kerley B 線，為小葉間隔增厚的結(jié)果。胸水增多可使肋膈角變鈍（紅色箭頭）或?qū)е麓罅啃厍环e液。肺水腫可以造成雙側(cè)肺紋理增加，并呈肺門周圍或蝙蝠翅狀分布。肺毛細(xì)血管壓增加導(dǎo)致上葉血管直徑與下葉血管相等或更粗，即頭側(cè)化（cephalization）。膈疝即膈肌缺損導(dǎo)致腹腔內(nèi)容物進(jìn)入胸腔內(nèi)。多數(shù)情況下膈肌缺損發(fā)生在左側(cè)，其原因可能與左側(cè)膈肌

5、較為薄弱或肝臟的保護(hù)作用有關(guān)。胸片可見雙側(cè)膈肌不對稱，或膈肌水平改變（箭頭）。胸腔內(nèi)出現(xiàn)充氣氣管或鼻胃管有助于確診。腹腔實(shí)質(zhì)臟器一旦疝入胸腔，則表現(xiàn)為蘑菇形均質(zhì)致密影。膈肌麻痹或肺減容手術(shù)后患者可能誤診。胸主動脈瘤指超過正常升主動脈、主動脈弓或降主動脈直徑 50% 的瘤樣擴(kuò)張，其中以降主動脈瘤最為常見。胸片最常見表現(xiàn)為縱隔影增寬（白色箭頭），主動脈球增大，氣管移位（紅色箭頭）。其他影像學(xué)表現(xiàn)包括主動脈雙影（分別代表真腔和假腔），沿主動脈走行出現(xiàn)局灶性突出，以及降主動脈和升主動脈直徑不一致。急性呼吸窘迫綜合征定義為急性起病，PaO2 / FIO2 200 mmHg，胸片雙側(cè)浸潤影，以及肺動脈楔壓

6、 18 mmHg 或沒有左房壓升高的臨床表現(xiàn)。胸片上最常見的表現(xiàn)為雙側(cè)非對稱性實(shí)變伴支氣管氣像（如箭頭所示），主要位于周邊。間隔線及胸腔積液并不常見。滲出期的早期表現(xiàn)包括雙側(cè)實(shí)變，并可掩蓋肺血管紋理。這些病變可以演變?yōu)楦鼜浡姆菍ΨQ性實(shí)變影。在隨后的纖維化階段可能出現(xiàn)彌漫性間質(zhì)改變。如果患者存活，多數(shù)影像學(xué)異常表現(xiàn)在 10-14 天后開始消散。心包腔內(nèi)液體蓄積可造成心包積液。心包積液的典型胸片表現(xiàn)為心影增大，即所謂燒瓶狀心臟。但是，如果液體迅速蓄積，心臟增大可不明顯。其他表現(xiàn)包括胸腔積液，偶爾可見心包鈣化。氣腹指腹腔內(nèi)氣體，最常見原因?yàn)楦骨慌K器穿孔。氣體將蓄積在腹腔的重力非依賴區(qū)域。若為直立位

7、胸片，氣體將會在肝臟、脾臟和腸管與膈肌之間形成黑色的半月形（如箭頭所示）。為保證氣體移動充分，在拍片前患者應(yīng)保持直立位至少5分鐘。有時，X 片中可見 Rigler 征，即雙壁征（為腸壁內(nèi)外氣體形成的征象）。氣道異物最常見于兒科患者。異物最常見部位是右側(cè)支氣管主干，這是由于右側(cè)支氣管位置偏向后側(cè)，與主氣管形成的角度較小，且直徑較粗。異物密度決定其在胸片上是否容易發(fā)現(xiàn)。如果異物造成部分梗阻，可以出現(xiàn)局灶性過度充盈；如果為完全梗阻，則可出現(xiàn)肺不張，這些是氣道異物的間接征象。上圖顯示嵌在一名兒童右側(cè)主支氣管的耳環(huán)?？v隔積氣指縱隔結(jié)構(gòu)中存在游離氣體?？v隔積氣最常見于食道或鄰近肺泡創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷。在胸片

8、上游離氣體可能勾勒出解剖結(jié)構(gòu)。常見表現(xiàn)包括勾勒心影的透 X 光細(xì)線（白色箭頭），縱隔內(nèi)縱向走行的氣體，支氣管壁雙影征，或右側(cè)肺動脈周圍透光區(qū)域（即“動脈周圍戒指征”）。在側(cè)位胸片上胸骨后區(qū)域最容易發(fā)現(xiàn)氣體征象?？v隔積氣的氣體位置是固定的，不會移動到最高點(diǎn)。張力性氣胸指胸膜腔內(nèi)蓄積的氣體造成正壓。當(dāng)受損肺組織形成單向活瓣，造成氣體只能進(jìn)入而無法離開胸膜腔，即產(chǎn)生張力性氣胸。根據(jù)臨床表現(xiàn)做出張力性氣胸的診斷，包括氣管向?qū)?cè)移位，同側(cè)叩診過清音，同側(cè)呼吸音降低，頸靜脈充盈以及低灌注。典型的影像學(xué)表現(xiàn)包括同側(cè)肺塌陷（白色箭頭）伴肋間隙增寬，以及縱隔向?qū)?cè)移位（紅色箭頭）。如果張力性氣胸發(fā)生在左側(cè)，則左側(cè)膈肌降低；但若發(fā)生在右側(cè)，由于肝臟的影響限制了膈肌的降低。一旦氣體進(jìn)入到臟層和壁層胸膜之間的胸膜腔即造成氣胸。原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者沒有任何基礎(chǔ)肺部疾病，也沒有誘發(fā)因素，而繼發(fā)性自發(fā)性氣胸患者患有基礎(chǔ)肺實(shí)質(zhì)疾?。ㄈ?COPD 或 肺間質(zhì)纖維化）。在胸片上，氣胸表現(xiàn)為一條不連續(xù)的陰影線，其外側(cè)沒有肺紋理（箭頭）。氣胸最常發(fā)生于肺尖，即肺的非重力依賴區(qū)域。然而，在平臥位胸片中，氣胸可能位于肺底或前內(nèi)側(cè)。對比吸氣相與