臨床細菌檢驗的全面質(zhì)量管理

1、臨床細菌檢驗的全面質(zhì)量管理臨床細菌學檢驗在檢驗醫(yī)學中具有特殊的位置，主要表現(xiàn)在它的高風險性 （如腦脊液培養(yǎng)結(jié)果正確與否直接關(guān)系到患者的生死）、高干擾性（如標本采集、運送等過程中的諸多因素都會干擾檢出率與正確率）、高技術(shù)性與高嚴謹性（準確表達、報告與解釋結(jié)果直接影響治療 的成?。?。因此，細菌培養(yǎng)與藥敏試驗等屬于高度復(fù)雜的試驗范疇。由于致病菌的多樣性與變異性，臨床細菌學始終就是一門知識更新與發(fā)展較快的學科。 為此，從事臨床細菌檢驗的醫(yī)師與技師必須具有較好的業(yè)務(wù)素質(zhì)與敬業(yè)精神，要勤于學習與探索，要有嚴謹求實的作風與新事物的敏感性，這就是高質(zhì)量完成細菌檢驗任務(wù)的首要條件。細菌檢驗的全面質(zhì)量管理就是一個

2、連續(xù)的質(zhì)量管理過程，包括從患者準備，申請單書寫，標本采集、標識、保存、運送、處理與檢驗，結(jié)果分析與報告，直至醫(yī)師的理解與應(yīng)用（診治）。 為了有效地對這一過程進行全面質(zhì)量管理，本文從檢驗前、檢驗中與檢驗后三個方面提出相關(guān)要求。一、檢驗前的質(zhì)量管理（一）檢驗項目的申請細菌檢驗項目的申請要有針對性與合理性。臨床醫(yī)師應(yīng)在熟悉人體各部位正常菌群以及常見致病菌的基礎(chǔ)上，結(jié)合感染患者的癥狀、體征，科學地提出檢驗申請。對于有感染跡象者 （WBC增高,中性粒細胞升高，CRP>20mg/L等），應(yīng)盡快申請做細菌培養(yǎng)與藥敏試驗，并力爭在使用抗菌藥物之前送檢標本，以便及時獲得致病菌的有關(guān)資料與藥敏結(jié)果，正確選用

3、抗菌藥。對于低臨床價值的細菌標本，如口腔與腸內(nèi)容物、直腸周圍膿腫、褥瘡、多毛的膿腫、惡露、嘔吐物、Foley導(dǎo)管尖等，由于易受正常菌群的污染，細菌培養(yǎng)價值較低，一般不做細菌培養(yǎng)； 必須申請細菌培養(yǎng)時，其結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床分析。由于細菌檢驗的特殊性，細菌檢驗申請單必須 提供臨床信息，特別應(yīng)說明患者就是否使用過抗菌藥以及使用過何種抗菌藥，以便于實驗室有的放矢地抵消抗菌藥的作用，提高細菌培養(yǎng)陽性率。（二）檢驗標本的采集、保存、運送與驗收1 .患者的準備 主要包括兩個方面：一就是做好采集部位的清潔與消毒工作，防止正常菌群的污染；二就是耐心細致地交待患者，使其主動配合以便采集到有價值的標本。2 .標本采集標

4、本正確采集十分重要，其目的就是千方百計捕捉病原菌并保持其活性，以提高檢出率，同時又要盡可能避免非病原菌的污染與干擾。為此，要根據(jù)各種感染性疾病與目標病原菌的不同特點，正確合理地確定采樣部位、時機與次數(shù)。要選用恰當?shù)牟蓸悠鞑牟?嚴格按規(guī)范操作。一般來講，采樣量多一些有利于病原菌的檢出，但應(yīng)以不影響患者健康與便 于操作為前提，因此采樣量要恰當。3 .標本保存與送檢盛標本的容器應(yīng)無菌、不漏與便于密封。要根據(jù)目標病原菌的特點決定就是否使用保菌液、運送液或增菌液，以及選擇何種保菌液、運送液或增菌液。標本采集后應(yīng)盡可能立即送檢。如不能及時送檢，要根據(jù)目標病原菌的特點確定保存條件（如溫度等），在規(guī)定的時間內(nèi)

5、送到實驗室。4 .驗收與登記 標本的驗收與登記要有專人負責。驗收的內(nèi)容主要包括：采樣時間與送檢時間（注意時間間距）以及送檢條件就是否符合保存致病菌活力的要求 ；盛標本容器就是否 有溢漏與污染；申請單就是否填寫完整；標本標識就是否與申請單一致與唯一等。 對不合格的 標本要拒收，并向送檢醫(yī)護人員說明拒收原因 ，告知正確送檢的要求，囑其重新采集與送檢標以上各項均與細菌檢驗的質(zhì)量密切相關(guān)，檢驗科（細菌室）應(yīng)與臨床科室通過共同研討，認真制定有關(guān)的要求與標準操作程序，并嚴格執(zhí)行。二、檢驗中質(zhì)量管理（一）致病菌分離鑒定1 .標本（細菌）的接種、分離與鑒定 根據(jù)標本與檢驗?zāi)康牡牟煌臃N不同的培養(yǎng)基。對陽性培養(yǎng)

6、要分離純化，然后進行分群與種屬鑒定。整個操作過程要按標準操作程序 （SOP）進彳T , 不得隨意更改操作程序，對于疑又t菌株，要查閱文獻、組織會診，不能草率作出結(jié)論。2 .檢驗過程的記錄與結(jié)果報告檢驗過程中所見現(xiàn)象與發(fā)現(xiàn)的問題，均應(yīng)如實地記錄，以便于分析實驗結(jié)果，作出正確結(jié)論與發(fā)出可信的報告，亦可作為今后總結(jié)與改進工作的依 據(jù)。所發(fā)報告內(nèi)容要登記，以便查詢；如原（初步）報告有誤或不完善，應(yīng)發(fā)糾正報告。（二）藥敏試驗質(zhì)控藥敏試驗應(yīng)嚴格按最新發(fā)布的NCCL撕規(guī)定的培養(yǎng)基、操作方法、藥敏紙片與判定標準進行。為了監(jiān)控試驗過程的質(zhì)量，必須做好藥敏質(zhì)控。1 .常用的藥敏質(zhì)控標準菌株NCCL湫美國菌種收集中

7、心（ATCC）選擇推薦了一些菌株作為質(zhì)控標準株（見表1）。2 .質(zhì)控株的保存盡管質(zhì)控標準株比其她一些菌株藥敏結(jié)果就是相對穩(wěn)定的，但反復(fù)多次的傳代不可避免地會造成菌株的變異。為防止變異，必須將標準株凍干保存。每月從凍干株中復(fù)蘇1次，種入大豆胰酶消化肉湯中（厭氧菌可用GAMJ湯等）作為工作株。工作株可存 于4c8C,并于每周轉(zhuǎn)種 1次。通常工作株轉(zhuǎn)種 45次后即須棄去。在質(zhì)控中，如發(fā)現(xiàn)工 作株結(jié)果有疑問，應(yīng)予以更換。反復(fù)傳代亦易使其敏感性變異，特別就是銅綠假單胞菌（ATCC27853）,將會丟失對月尿基青霉素的敏感性。如無凍干條件時，可將質(zhì)控株置入：含 1015%甘油的大豆胰酶消化肉湯，或脫名f維

8、羊（或兔）血，或脫脂奶，或含50%、牛血清的肉湯， 存于-20C以下環(huán)境中（最好60C以下，亦可防止變異。3 .藥敏質(zhì)控方法質(zhì)控株應(yīng)每天隨臨床分離株一道進行藥敏試驗，質(zhì)控株的藥敏結(jié)果如果在質(zhì)控允許范圍內(nèi)（參見最新CLSI文彳）,說明實驗條件符合要求，結(jié)果可信；若藥敏結(jié)果 在質(zhì)控允許范圍外，則實驗中可能存在差錯。由于質(zhì)控允許范圍的最大值與最小值就是質(zhì)控 株在標準條件下多次重復(fù)實驗的95%T信限，故20次連續(xù)質(zhì)控結(jié)果中僅允許 1次落在范圍外，但不能偏離質(zhì)控允許范圍中間值 （最大值+最小值）/24個標準差。由于允許范圍恰好包括 4 個標準差，故落在允許范圍外的抑菌圈直徑一定要在離中間值一個允許范圍（

9、中間值±1個允許范圍）之內(nèi)。此外,20次或更多次藥敏結(jié)果的平均值應(yīng)接近中間值。如果20次連續(xù)質(zhì)控結(jié)果中A2次或30次中有R4次結(jié)果超出了允許范圍，則提示實驗過程中存在問題 ，必須查找 原因加以解決。常規(guī)的藥敏質(zhì)控可按下法進行：連續(xù)測定某藥對質(zhì)控株的藥敏結(jié)果，每天一次，共測20或30天，取得20或30個值。如果20個值中僅有一個值，或30個值中僅有三個以下的值超出允許范圍，則結(jié)果基本可信，可改每天質(zhì)控一次為每周一次。此后，若某周出現(xiàn)一次質(zhì)控值超出允許范圍，則于當天查找原因（包括用錯紙片與質(zhì)控株，菌株污染，孵育條件錯誤等）,經(jīng)糾正明顯錯誤后重測，如 結(jié)果在允許范圍內(nèi)可繼續(xù)每周一次的質(zhì)控；

10、如未能找出明顯原因則需采取立即糾正措施：連續(xù)質(zhì)控五天，每天一次：若五次結(jié)果皆在允許范圍以內(nèi)，則繼續(xù)每周一次的質(zhì)控：五次結(jié)果只要有一次失控，則存在系統(tǒng)誤差，需進行增加的糾正措施：查找到原因，然后改每周一次 質(zhì)控為每天一次，完成20（或30）天質(zhì)控，其間失控次數(shù)若在一次（或三次）以內(nèi)，則再改為每 周一次。如果有兩個（或四個）以上的值超過允許范圍，則繼續(xù)做每天一次的質(zhì)控。每當改變試劑、藥敏紙片與培養(yǎng)基等時，均要重新進行連續(xù) 20（或30）天的質(zhì)控。每次失控均要查找原因，糾正后才能發(fā)出報告。（三）培養(yǎng)基、試劑與染色的質(zhì)控1 培養(yǎng)基的質(zhì)控培養(yǎng)基無論就是自制的還就是商業(yè)購買的，都應(yīng)注明生產(chǎn)日期與效期。培養(yǎng)

11、基的質(zhì)控主要包括以下四個方面： 無菌試驗 ，每批培養(yǎng)基在高壓或過濾除菌后均 要抽取樣本進行培養(yǎng)，以證實無菌生長。支持生長試驗 ，以適宜的菌株接種，經(jīng)培養(yǎng)應(yīng)生長 良好。選擇與抑制生長試驗 ，對選擇性培養(yǎng)基應(yīng)至少分別選1株可生長、1株被抑制菌進行接種培養(yǎng)，可生長菌應(yīng)生長良好，被抑制菌應(yīng)不能生長。生化反應(yīng)培養(yǎng)基至少應(yīng)分別選陽 性與陰性反應(yīng)菌株各 1株，以證實應(yīng)有的生化反應(yīng)。常用的質(zhì)控菌見表2,請正確選用。2 生化反應(yīng)試紙與試劑的質(zhì)控試紙與試劑無論就是外購的還就是自制的，在使用時一定要注明開啟時間與失效期。測定代謝產(chǎn)物的試紙或試劑，要用已知陽性與陰性的菌株進行測試，并作好測試記錄。測定代謝產(chǎn)物的試劑，

12、要防止細菌的污染。觸酶、 氧化酶、凝固酶試劑在開瓶時以及使用中，每天至少要分別用一陽性與陰性菌測試1次。桿菌肽、Optochin、ONPG XV紙片（條）在開瓶時以及使用中，每周至少要分別用一陽性 與陰性菌測試1次（XV紙片僅做陽性菌）。用于分枝桿菌鑒定的試劑在開瓶或配制時，以及每次使用時，均要做陽性菌對照（鐵的攝取試驗還要做陰性對照 ）?？寡逶陂_瓶時與使用中每月需分別用陽性反應(yīng)與陰性反應(yīng)菌做1次測試?？乖瓩z測試劑與DN琳針在每次操作時，均要設(shè)陰、陽性對照。其她試劑與紙片僅在開瓶或配制時，做1次陰、陽性反應(yīng)測試即可。各種常用試紙與試劑的 質(zhì)控菌與預(yù)期結(jié)果見表 3。3 染色的質(zhì)控 常用染色的質(zhì)控要求見表 4,質(zhì)控結(jié)果應(yīng)作好記錄。（四）儀器設(shè)備質(zhì)量監(jiān)測實驗室內(nèi)的各種儀器設(shè)備的運行情況，應(yīng)每天進行監(jiān)測，每一儀器均要有專人按使用說明書要求進行維護保養(yǎng)，儀器上要附有運行記錄卡，每天由維護保養(yǎng)人記錄溫度等指標的變 化情況。一旦發(fā)現(xiàn)異?；蚴Э?，應(yīng)立即查找原因并進行維修。（五）積極參加室間質(zhì)評要按規(guī)定參加細菌學的室間質(zhì)評，對實驗室質(zhì)控水平進行全面評估，不斷提高檢測水平。三、檢驗后質(zhì)量管理檢驗工作完成后，要綜合檢驗結(jié)果，正確及時