醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量記錄管理

1、醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量記錄管理醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量記錄管理蘭州軍區(qū)總醫(yī)院蘭州軍區(qū)總醫(yī)院 和瑞和瑞 Part1Part2Part3CONTENTS目 錄Part3 質(zhì)量記錄概述指闡明所取得的結(jié)果或提供所完成的活動(dòng)的證據(jù)的文件，質(zhì)量管理體系文件的重要組成部分。內(nèi)容包括：設(shè)計(jì)、檢驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)、調(diào)查、審核、評(píng)審等方面的圖表或有關(guān)結(jié)果，可為醫(yī)院提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過(guò)程和質(zhì)量管理體系符合要求及有效運(yùn)作的證據(jù)。管理的內(nèi)容包括標(biāo)識(shí)、貯存、保護(hù)、檢索、保存期限等。|一、質(zhì)量記錄的定義 3可操作性：護(hù)理人員，按照規(guī)范要求隨時(shí)記錄，是護(hù)士行為和病情的客觀記錄。 4可檢查性：護(hù)理質(zhì)量記錄反映護(hù)理人員的實(shí)際操作活動(dòng)，具有數(shù)量化和特征化的特點(diǎn)。因

2、而可以檢查和評(píng)價(jià)。 1可追溯性：需要追蹤原因時(shí)，可以通過(guò)護(hù)理質(zhì)量記錄查明情況，從而可以有針對(duì)性地預(yù)防和糾正措施。 2 5可見(jiàn)證性：為醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)部或外部質(zhì)量管理體系審核提供證據(jù)。系統(tǒng)性：其記錄了質(zhì)量活動(dòng)的完整過(guò)程、因而具有連續(xù)性，可為醫(yī)院管理者分析質(zhì)量問(wèn)題提供依據(jù)，也可成為質(zhì)量成本分析的依據(jù)。二、護(hù)理質(zhì)量記錄的特點(diǎn)記錄應(yīng)覆蓋患者在醫(yī)院就醫(yī)的整個(gè)過(guò)程，必須完整并保證可追溯性。為確保護(hù)理記錄質(zhì)量，必須堅(jiān)持以下原則三、護(hù)理質(zhì)量記錄的原則 1真實(shí)性原則：真是性是對(duì)護(hù)理記錄最根本的要求。真實(shí)的記錄客觀的反映出醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中的治療情況，能使質(zhì)量管理體系的最高管理者判斷護(hù)理質(zhì)量體系在運(yùn)行中是否有效或有哪些偏差

3、和缺陷。 2準(zhǔn)確性原則：準(zhǔn)確性是指所記錄的數(shù)據(jù)必須正確、清楚、一目了然，文字描述要具體、突出重點(diǎn)、簡(jiǎn)明、符合邏輯，不能用抽象的、概括的詞語(yǔ)和修飾性詞語(yǔ)。 3完整性原則：完整性是指建立全面、完整的記錄體系，應(yīng)覆蓋質(zhì)量管理體系25個(gè)要素的全部過(guò)程和結(jié)果，特別是余報(bào)告質(zhì)量有直接關(guān)系的關(guān)鍵過(guò)程和關(guān)鍵控制點(diǎn)，要能系統(tǒng)地反映出各職能部門質(zhì)量活動(dòng)的真實(shí)情況和整個(gè)體系的運(yùn)行全貌。 4及時(shí)性原則：及時(shí)性原則是指應(yīng)將當(dāng)前情況、觀察結(jié)果、操作項(xiàng)目、行為等內(nèi)容在產(chǎn)生的當(dāng)時(shí)予以記錄。 護(hù)理質(zhì)量記錄實(shí)施根據(jù)ISO 9001標(biāo)準(zhǔn)要求護(hù)理管理應(yīng)建立以下質(zhì)量記錄 管理評(píng)審記錄 護(hù)理人力資源教育、培訓(xùn)、技能、經(jīng)驗(yàn)和鑒定記錄。 證

4、實(shí)護(hù)理服務(wù)符合相關(guān)要求的記錄。 與護(hù)理質(zhì)量要求有關(guān)的評(píng)審結(jié)果及整改措施的記錄。 設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)相關(guān)的記錄 供方評(píng)價(jià)結(jié)果以及相應(yīng)措施。一、護(hù)理質(zhì)量記錄分類與內(nèi)容 供方評(píng)價(jià)結(jié)果以及相應(yīng)措施。 在獲得結(jié)果不能夠被隨后證實(shí)的情況下，醫(yī)院要求對(duì)護(hù)理服務(wù)過(guò)程確認(rèn) 當(dāng)有可追溯性要求時(shí)要進(jìn)行唯一標(biāo)識(shí) 丟失、破壞或者被發(fā)現(xiàn)不適宜使用的患者財(cái)產(chǎn)。 醫(yī)療儀器設(shè)備的控制 院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量的檢查記錄。 護(hù)理缺陷的性質(zhì)和隨后采取的措施的記錄。 糾正和預(yù)防措施記錄質(zhì)量記錄標(biāo)識(shí)應(yīng)按醫(yī)院文件控制程序執(zhí)行。采用上級(jí)部門或行業(yè)通用記錄的，直接采用已有的編號(hào)；未給出編號(hào)的醫(yī)院進(jìn)行編號(hào)。不同用途的記錄采用不同猛的編號(hào)。二、質(zhì)量記錄的標(biāo)識(shí)和編號(hào)護(hù)

5、理人員應(yīng)嚴(yán)格按照質(zhì)量管理體系文件以及相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章制度的要求進(jìn)行記錄，并如實(shí)、及時(shí)地將工作情況及結(jié)果記錄在相應(yīng)的記錄文件中。如護(hù)理病歷要嚴(yán)格按照病歷書(shū)寫基本規(guī)范書(shū)寫。| 三、護(hù)理質(zhì)量記錄書(shū)寫各科室應(yīng)明確專人負(fù)責(zé)本科室治療記錄的收集、傳遞、編目、保存、歸檔；應(yīng)編制質(zhì)量記錄清單，對(duì)質(zhì)量記錄進(jìn)行管理。清單應(yīng)包括記錄名稱、編號(hào)、使用部門、保存期限的內(nèi)容。對(duì)重要的護(hù)理記錄內(nèi)容有歸檔要求，應(yīng)按相關(guān)要求編目歸檔。同時(shí)，應(yīng)按記錄不同用途確定不同的保存期限，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于15年，住院病歷的保存期不得少于30年。質(zhì)量記錄的存放地點(diǎn)既要安全，保證不丟失損害，又要保證查閱的便捷。|四、質(zhì)

6、量記錄的收集、傳遞、編目、保存、歸檔由醫(yī)院統(tǒng)一編制文獻(xiàn)借閱、復(fù)制記錄表，應(yīng)包含借閱人、負(fù)責(zé)人簽字及借閱日期、歸還日期的。查閱質(zhì)量記錄時(shí)，須經(jīng)醫(yī)院指定部門負(fù)責(zé)人同意后，與保管部門內(nèi)部進(jìn)行查閱。借閱質(zhì)量記錄時(shí)，需經(jīng)醫(yī)院指定部門負(fù)責(zé)人同意后方可借閱并進(jìn)行記錄。|五、質(zhì)量記錄的查閱、借閱 醫(yī)院通用護(hù)理質(zhì)量記錄病歷中所有有關(guān)護(hù)理文件資料統(tǒng)計(jì)稱為護(hù)理記錄。指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進(jìn)行鑒定的重要依據(jù)。護(hù)理患者過(guò)程記錄包括：一、護(hù)理患者過(guò)程記錄 (1）體溫單（2）醫(yī)囑單（3）護(hù)理記錄單（4）生命體征觀察單（5）專科護(hù)理記錄單（6）病史交班報(bào)告本

7、（7）患者安全評(píng)估記錄單（8）基礎(chǔ)護(hù)理卡（9）各種治療執(zhí)行單（10）出院患者回訪記錄科室護(hù)理管理記錄主要是用來(lái)督促和檢查護(hù)理人員落實(shí)各種規(guī)章制度的質(zhì)量監(jiān)控記錄。包括：科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查記錄、急救物品及藥品基數(shù)卡、各類藥品基數(shù)卡、危急值報(bào)告記錄單、各種物品交接班記錄、科室紫外線消毒登記本等二、科室護(hù)理管理記錄 醫(yī)院護(hù)理管理記錄護(hù)理部管理記錄是指全院護(hù)理工作和人力資源實(shí)施宏觀管理的客觀記錄，包括各種會(huì)議記錄、質(zhì)量管理記錄、人員培訓(xùn)考核、科室管理記錄和護(hù)理大事記等。（1）護(hù)理部值班記錄（2）護(hù)理部部務(wù)會(huì)記錄（3）護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)記錄（4）護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控記錄（5）護(hù)士外出培訓(xùn)、進(jìn)修記錄一、護(hù)理部管理記錄（6

8、） 護(hù)士外投、錄用、刊登論文記錄（7） 護(hù)理科研工作管理記錄（8） 接受進(jìn)修、參觀學(xué)習(xí)記錄（9） 參加院周會(huì)記錄（10）護(hù)士訓(xùn)練考核記錄（11）主任業(yè)務(wù)查房記錄（12）不良事件報(bào)告記錄（13）輸液反應(yīng)報(bào)告記錄（14）參加醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)查房記錄（15）護(hù)理大事記記錄二、科護(hù)士管理記錄（1） 使用說(shuō)明（2） 總護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)（3） 總護(hù)士長(zhǎng)工作作業(yè)指導(dǎo)書(shū)（4） 年度護(hù)理工作計(jì)劃（5） 所轄科室護(hù)士長(zhǎng)考勤表（6） 所轄科室護(hù)理人員花名冊(cè)（7） 月工作安排（8） 質(zhì)量檢查記錄及持續(xù)改進(jìn)記錄（9） 月工作小結(jié)（10）年度護(hù)理工作總結(jié)科護(hù)士長(zhǎng)管理記錄是指科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)所管轄的臨床護(hù)理單元按照質(zhì)量標(biāo)進(jìn)行監(jiān)督、檢查和業(yè)務(wù)管理的過(guò)程記錄，包括病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)管理記錄是指病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)按照職責(zé)要求進(jìn)行業(yè)務(wù)和行政管理的過(guò)程記錄包括（1）