以腹痛為首發(fā)癥狀的糖病酮癥例及臨床分析ppt課件

1、以腹痛為首發(fā)癥狀的糖尿病酮癥1例及臨床分析 2014-12-29 趙正平臨床案例 主訴：上腹痛17小時(shí) 既往史：多次體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖11mmol/l,未重視及治療。今年5月份因“急性闌尾炎”行保守治療。 入院查體：體溫 38.6 脈搏 110次/分。血壓及呼吸正常。腹軟，右上腹及上腹部壓痛明顯，莫非氏征（+），右下腹無(wú)壓痛及反跳痛。體重:87kg. 相關(guān)輔助檢查：血常規(guī)、生化、血脂全套、尿常規(guī)、腹部ct平掃+增強(qiáng)臨床案例 入院診斷：腹痛待查 （急性膽囊炎？急性闌尾炎？急性胃炎？急性胰腺炎？）臨床案例 治療方案： 經(jīng)禁食、抗炎、抑酸護(hù)胃、補(bǔ)液及控制血糖等對(duì)癥治療后，患者腹痛明顯緩解，查體無(wú)特殊。

2、 入院第2天，排除外科急腹癥，內(nèi)分泌科會(huì)診考慮糖尿病酮癥引起的腹痛，建議轉(zhuǎn)該科繼續(xù)治療。患者拒絕，自動(dòng)出院。糖尿病酮癥酸中毒與腹痛 糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis, dka)： 是糖尿病較為嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一； 以高血糖和酮癥為特征； 主要原因?yàn)橐葝u素絕對(duì)和相對(duì)缺乏；各種拮抗激素的增加； 多見(jiàn)于 1 型糖尿病。 dka是內(nèi)科常見(jiàn)急癥之一，病情危重，臨床表現(xiàn)多樣，容易誤診和漏診，而就是這種危重癥，卻給我們普外科醫(yī)生，布下了許多迷霧臨 床 表 現(xiàn)（1）酮癥酸中毒開(kāi)始時(shí)，糖尿病的癥狀加重，明顯地多尿、多飲、疲乏無(wú)力、食欲不振、惡心、嘔吐。（2）病情繼續(xù)發(fā)展，血漿ph降

3、低至7.2或更低，出現(xiàn)深而快的kussmal呼吸，呼氣中帶有丙酮味。病人的神智狀態(tài)由淡漠、嗜睡，乃至昏迷。(3) 明顯的脫水體征，皮膚失去彈性，眼眶凹陷，舌面干紅，尿量減少，這時(shí)失水約為體重的5%。繼續(xù)脫水，如達(dá)到體重的10%以上，則血容量減少，心率增快,四肢厥冷，血壓下降，呈休克狀態(tài)。(4) 部分少年兒童發(fā)病的1型糖尿病人，無(wú)糖尿病史，酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀。病人出現(xiàn)多尿、多飲，未能引起家長(zhǎng)的注意：表現(xiàn)惡心、嘔吐，精神萎靡，易被誤診為胃腸炎；神智不清，血壓下降，易被誤診為感染性休克。許多迷霧 有的病人伴有激烈腹痛，腹肌緊張，無(wú)反跳痛， 酷似急腹癥。 但如果患者患有高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙

4、、心血管疾病家族遺傳史、心電圖有st-t改變dka引起腹痛的機(jī)制1、代謝性酸中毒1）氫離子增高，刺激胃腸粘膜神經(jīng)末梢或刺激破壞胃腸道粘膜引起炎癥，導(dǎo)致疼痛；2）酸中毒電解質(zhì)紊亂，低鈉、低鉀、低氯引起胃腸平滑肌痙攣，胃擴(kuò)張甚至麻痹性腸梗阻；3）糖尿病合并腸道自主神經(jīng)功能紊亂，腸道動(dòng)力失調(diào)，胃排空延遲，應(yīng)激刺激odd括約肌收縮，膽囊及膽管內(nèi)壓力增高；4）dka患者血容量不足，組織缺氧及胃腸道淤積，dka毒性產(chǎn)物刺激腹膜，腹腔臟器循環(huán)障礙及高血糖刺激，自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂造成功能性幽門梗阻；dka引起腹痛的機(jī)制2、胰島素拮抗誘發(fā)胃 粘膜損害 dka存在著拮抗胰島素的激素，如生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇及腎上腺分泌增

5、多，可使血糖進(jìn)一步上升，在低氧應(yīng)激狀態(tài)下血清皮質(zhì)醇增加，可使胃粘膜的屏障受到破壞。dka引起腹痛的機(jī)制dka合并ap1）微血管損害、胰液黏稠、胰管阻塞、胰液排泄不暢，引發(fā)ap；2）膽囊收縮功能減退，排泄障礙，膽汁淤積，濃縮而產(chǎn)生細(xì)小結(jié)石，誘發(fā)ap；3）惡心、嘔吐導(dǎo)致十二指腸液返流；4）胰腺化學(xué)性損傷；5）胰酶激活。dka引起腹痛的機(jī)制dka并發(fā)急性胃擴(kuò)張1）高血糖可使胃電節(jié)律紊亂，胃竇收縮減弱，頻率降低，胃排空減慢；2）長(zhǎng)期高血糖可引起迷走神經(jīng)結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，包括神經(jīng)軸突脫髓鞘樣改變，軸索萎縮，神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降引起胃張力下降，排空延遲。dka與外科急腹癥鑒別 其與外科急腹癥的鑒別要點(diǎn): dka

6、發(fā)生腹痛前常有多飲、多尿的一段過(guò)程, 而外科急腹癥多突然發(fā)生； dka 時(shí)先嘔吐后腹痛, 而外科急腹癥多先腹痛后嘔吐或兩者同時(shí)發(fā)生； dka 時(shí)尿糖強(qiáng)陽(yáng)性、血糖明顯升高、尿酮體陽(yáng)性, 而外科急腹癥無(wú)此現(xiàn)象； dka 引起的腹痛經(jīng)積極治療3h-6h后便完全消失, 如為外科急腹癥所致, 則癥狀仍持續(xù)存在。治 療 糖尿病酮癥酸中毒治療成功的關(guān)鍵在于早期診斷、并給予有效的胰島素治療、充分補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂及抗感染。討論 dka 常因感染, 飲食不當(dāng), 應(yīng)激狀態(tài), 胰島素治療中斷等誘發(fā), 臨床表現(xiàn)多樣。dka 造成消化道癥狀的發(fā)病機(jī)理可能與細(xì)胞內(nèi)k離子和mg離子丟失有關(guān), 還與低鈉血癥和高酮血癥有關(guān)。

7、這些因素可致胃腸道平滑肌舒縮障礙, 引起胃腸麻痹。 有報(bào)道約有2 %的患者呈急性腹痛伴腸脹氣與積液: 約有79 % 的患者可有血淀粉酶不同程度升高, 其中48 % 為胰腺型, 這種升高可能與高滲透壓和低灌注時(shí)對(duì)胰腺造成的損害有關(guān)。 dka 有時(shí)可伴有發(fā)熱, wbc 升高, 腹部壓疼與腹肌緊張, 甚至x 線透視有氣液平面, 這是誤診該癥為各種急腹癥的客觀原因。思考與總結(jié) 由于患者腹痛劇烈, 易被誤診為外科急腹癥, 如腸梗阻、急性腹膜炎、膽囊炎等。 誤診原因可能與病人年齡小、無(wú)糖尿病病史、醫(yī)護(hù)人員對(duì)dka 能引起腹痛的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。 對(duì)臨床不明原因的發(fā)熱、腹痛、呼吸困難、血壓下降而尿多的患者, 需詳細(xì)詢問(wèn)病史, 全面的體格檢查, 及時(shí)完善血糖、尿常規(guī)、血生化檢查,減少誤診。 同時(shí)在診斷未確定以前避免用糖輸液。思考與總結(jié) dka引起的腹痛常先有惡心、嘔吐，后有腹痛，常合并口干、煩躁、多飲、多尿等； 如果患者