上海市社區(qū)糖尿病防治工作指南(試行)(共20頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上上海市社區(qū)糖尿病防治工作指南（試行）為貫徹落實上海市預(yù)防和控制慢性非傳染性疾病中長期規(guī)劃（2001年2015年），進一步加強上海市社區(qū)糖尿病預(yù)防和控制工作，指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生保健人員提高對糖尿病的認(rèn)識、掌握開展防治措施的原則和方法，特制定本工作指南。一.職責(zé)（一）市疾病預(yù)防控制中心1組織制訂和實施本市社區(qū)糖尿病防治工作技術(shù)方案；并進行質(zhì)量控制、考核和評估；2對區(qū)（縣）疾病預(yù)防控制中心進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)；3及時收集、整理、分析本市實施糖尿病防治工作情況,研究防治策略，為制訂相關(guān)政策提供依據(jù)。（二）區(qū)（縣）疾病預(yù)防控制中心1負責(zé)本區(qū)(縣)的糖尿病社區(qū)綜合防治工作,根據(jù)全市計劃安

2、排，制定本區(qū)（縣）年度工作計劃和組織實施，并進行質(zhì)量控制、考核和評估;2對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）和相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，為社區(qū)提供適宜的防治方法和技術(shù)；3及時收集、整理、分析本區(qū)（縣）實施糖尿病防治工作情況,研究防治策略，為制訂相關(guān)政策提供依據(jù)。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）1掌握社區(qū)糖尿病及其危險因素分布的基本情況，制訂本社區(qū)糖尿病防治工作計劃和組織實施，并進行質(zhì)量控制和效果評價；2開展社區(qū)人群健康教育，為社區(qū)人群提供控制糖尿病危險因素的知識和方法，促進社區(qū)人群形成健康行為；3在社區(qū)居民健康檔案的基礎(chǔ)上建立糖尿病患者管理信息系統(tǒng)，組織開展糖尿病高危人群篩查工作，對

3、糖尿病患者進行病情評估和分組，實施隨訪管理。二、分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）糖尿病的定義糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及（或）其生物效應(yīng)降低（胰島素抵抗）引起的以高血糖為特征的慢性、全身性代謝性疾病。（二）糖尿病分類1型糖尿病（胰島細胞破壞，通常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏）l 自身免疫性：急性型、遲發(fā)型l 特發(fā)型2型糖尿?。ㄒ葝u素抵抗為主伴胰島素相對缺乏，或胰島素分泌不足為主伴有胰島素抵抗）其他特殊類型l 胰島細胞功能基因異常l 胰島素作用基因異常l 胰腺外分泌疾病l 內(nèi)分泌疾病l 藥物或化學(xué)制劑l 感染l 非常見型免疫介導(dǎo)性糖尿病l 其他伴有糖尿病的遺傳綜合征妊娠糖尿?。℅DM）（三）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)本工作指

4、南采用1999年世界衛(wèi)生組織2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。表1 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1、糖尿病癥狀任意時間血漿葡萄糖水平11.1 mmol/L（200mg/dl）或2、空腹血漿葡萄糖（FPG）水平7.0 mmol/L（126 mg/dl）或3、OGTT試驗中，2hPG水平11.1 mmol/L（200mg/dl）表2 糖尿病及IGT和IFG的血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖濃度mmol/L（mg/dl）全血血漿（靜脈）靜脈毛細血管糖尿病: 空腹 或服糖后2小時或兩者IGT（糖耐量損害）:空腹及服糖后2小時 IFG（空腹血糖損害）:空腹及 服糖后2小時6.1（110）10.0（180）<6.1（110）6.7（120）&

5、lt;10.1（180）5.6（100）<6.1（<110）<6.7（120）6.1（110）11.1（200）<6.1（110）7.8（140）<11.1（200）5.6（100）<6.1（110）<7.8（140）7.0（126）11.1（200）<7.0（126）7.8（140）<11.1（200）6.1（110）<7.0（126）<7.8（140）注:（1）糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時間或OGTT中2小時血糖值?？崭怪?14小時內(nèi)無任何熱量攝入；任意時間指一日內(nèi)任何時間，與上次進餐時間及食物攝入量無關(guān)；OGTT是指以75

6、克無水葡萄糖為負荷量，溶于水內(nèi)口服（如為含一分子水的葡萄糖則為82.5克）。（2）表1內(nèi)為靜脈血漿葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法測定。推薦測定靜脈血漿葡萄糖值。如用毛細血管及/或全血測定葡萄糖值，其診斷分割點有所變動，可見表2。（3）如用全血測定，標(biāo)本應(yīng)立即測定，或立即離心及/或置于04保存。但后兩者不能防止血細胞利用血糖。因此，最好立即分離出血漿。（4）糖尿病癥狀指急性或慢性糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂表現(xiàn)。（5）必須注意，在無高血糖危象，即無糖尿病酮癥酸中毒及高血糖高滲性狀態(tài)下，一次血糖值達到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按表1內(nèi)三個標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)測核實。如復(fù)測未達到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨訪中復(fù)查明

7、確。再次強調(diào)，對無高血糖危象者診斷糖尿病時，絕對不能依據(jù)一次血糖值進行診斷。（6）急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，不能依次診斷為糖尿病，必須在應(yīng)激消除后復(fù)查。（7）兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致。（8）妊娠婦女的糖尿病診斷長期以來未統(tǒng)一。建議亦采用75克OGTT。（9）流行病學(xué)調(diào)查時可采用空腹及/或OGTT后2小時血糖標(biāo)準(zhǔn)。最好進行OGTT，如因任何原因不能采用OGTT，則可單用空腹血糖進行調(diào)查。但應(yīng)注意，某些個體空腹血糖水平及OGTT后2小時血糖水平的判斷結(jié)果可不一致，以致分別以此兩水平調(diào)查所得的糖尿病患病率尤其在老年人中，有時可有差異。理想的調(diào)查是空腹及OGTT后2小時血

8、糖值并用。（10）糖調(diào)節(jié)受損糖尿病前期診斷標(biāo)準(zhǔn)中劃出了一個處于正常與糖尿病血糖水平間的時期，此時期中的血糖水平已高于正常，但尚未達目前劃定的糖尿病診斷水平，稱之為糖調(diào)節(jié)受損期（IGR）。此期的判斷亦以空腹血糖/或負荷后2小時血糖為準(zhǔn)。以前者進行判斷時，空腹靜脈血漿糖6.1 mmol/L（110 mg/dl）<7.0 mmol/L（126 mg/dl）時稱為空腹血糖受損（IFG）,以后者判斷時，負荷2小時血糖7.8 mmol/L（140 mg/dl）<11.1 mmol/L（200 mg/dl）時稱為糖耐量受損（IGT,以往稱為糖耐量減退或減低）。目前將此期看作任何類型糖尿病均可能經(jīng)

9、過的由正常人發(fā)展至糖尿病者的移行階段。因此可將此時期稱之為糖尿病前期。此期的血糖水平及所伴其他代謝異常已對器官組織發(fā)生損害，尤其是動脈粥樣硬化性心血管病變。（11）空腹靜脈血漿糖<6.1 mmol/L（110 mg/dl）且糖負荷后2小時血漿糖值<7.8 mmol/L（140 mg/dl）者可視為正常者。三、干預(yù)措施（一） 社區(qū)全人群干預(yù)社區(qū)全人群干預(yù)指積極做好社區(qū)宣傳教育和健康促進，廣為傳播健康的生活方式。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）應(yīng)利用各種渠道（如健康教育畫廊、專欄、版報、廣播等）在社區(qū)全體人群中廣泛宣傳糖尿病防治知識，提高廣大社區(qū)人群自我保健意識，倡導(dǎo)健康生活方式，即合

10、理膳食、適量運動、戒煙限酒、保持心理平衡，旨在預(yù)防和控制糖尿病的各種危險因素。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）應(yīng)積極參與世界糖尿病宣傳日活動，結(jié)合宣傳主題組織開展形式多樣、內(nèi)容豐富的活動，引導(dǎo)社會對糖尿病防治的關(guān)注。（二）高危人群干預(yù)1.高危人群的來源與登記社區(qū)衛(wèi)生中心按照糖尿病高危人群界定標(biāo)準(zhǔn)（見附件一）對建立健康檔案的人群開展高危人群篩選，對篩選出的糖尿病高危人群進行登記造冊（登記表見附件二）。2.高危人群管理社區(qū)醫(yī)生應(yīng)對轄區(qū)內(nèi)高危人群進行健康教育，重點內(nèi)容為糖尿病危險因素的控制。加強對高危人群的篩查工作，建議高危人群每年進行一次血糖檢測。（三）治療原則和雙向轉(zhuǎn)診 1.治療原則 （1）終身

11、性。應(yīng)當(dāng)對患者進行終身治療，并隨病程進展不但調(diào)整治療方案。（2）個體化。治療方案的制訂應(yīng)考慮患者的臨床情況、個人要求、心理及家庭等因素，制訂個體化治療方案，防止和減低并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。（3）綜合性。治療措施應(yīng)包括飲食控制、運動、血糖監(jiān)測、糖尿病自我管理和藥物治療等的綜合治療。2.雙向轉(zhuǎn)診為確?；颊叩陌踩陀行е委?，發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和二、三級醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)勢和協(xié)同作用，患者的治療應(yīng)當(dāng)實施雙向轉(zhuǎn)診。二、三級臨床醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)新發(fā)現(xiàn)的患者的臨床治療方案的確定和一組患者（血糖控制不佳組）的臨床治療方案的調(diào)整；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）負責(zé)患者的維持治療和常規(guī)復(fù)查。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)

12、衛(wèi)生院）應(yīng)主動與上級醫(yī)院協(xié)調(diào)建立患者轉(zhuǎn)診制度，及時將新發(fā)現(xiàn)的、血糖控制不佳的和病情惡化的患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)，待患者治療方案確定并病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回本院進行管理。（四）糖尿病和糖調(diào)節(jié)異?；颊吒深A(yù)1.來源社區(qū)糖尿病和糖調(diào)節(jié)異?；颊撸òㄌ悄土繙p低IGT和空腹血糖損害IFG的患者）來源有：因癥就診；社區(qū)健康檔案登記；高危人群篩查；其他途徑（如社區(qū)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查、健康體檢等）。2.管理對象（1）重點管理對象：常住在本社區(qū)，并在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就診和維持治療的2型糖尿病和糖調(diào)節(jié)異常患者，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）實施分組管理。（2）一般管理對象：常住在本社區(qū)，不在本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

13、中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就診的2型糖尿病和糖調(diào)節(jié)異?；颊?。一般管理對象可不納入分組，每年進行一次隨訪管理。3管理分組一組：血糖控制不佳組。包括血糖控制較差的患者，指根據(jù)糖尿病患者血糖控制目標(biāo)（附件四），全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的時間少于四分之三的患者，每月進行一次隨訪管理二組：血糖控制良好組。包括血糖理想控制和一般控制的糖尿病患者，指根據(jù)糖尿病患者血糖控制目標(biāo)，全年有四分之三以上時間血糖控制在“理想”和“一般”水平的患者，每3個月進行一次隨訪管理。三組：前期組。包括糖耐量減低IGT和空腹血糖損害IFG的患者，每6個月進行一次隨訪管理。4.定組及轉(zhuǎn)組（1）初次定組患者在納入管理的第一年，根

14、據(jù)首次血糖測量值進行定組，血糖水平為“較差”者參照一組管理；血糖水平為“理想”和“一般”者參照二組管理；糖耐量減低IGT和和空腹血糖損害IFG的患者納入三組管理。（2）年度評估和轉(zhuǎn)組社區(qū)醫(yī)師每年根據(jù)糖尿病患者血糖控制目標(biāo)對糖尿病患者進行血糖控制評估。根據(jù)評估結(jié)果確定患者的管理組別。重新確定的管理組別與原組別不同的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)入新確定的組別進行管理。三組管理對象（糖調(diào)節(jié)異?；颊撸┌l(fā)展為糖尿病患者的，應(yīng)在臨床確診后進行血糖測量值評估，在下次隨訪時根據(jù)血糖水平納入一組或二組管理。5.轉(zhuǎn)歸社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）應(yīng)及時掌握由于死亡、遷出、拒絕等原因?qū)е陆K止管理的對象，在上海市社區(qū)糖尿病患者管理卡中

15、注明，分類存放檔案資料并統(tǒng)計匯總。6檔案管理要求對本社區(qū)發(fā)現(xiàn)的糖尿病高危人群建立社區(qū)糖尿病高危人群登記表，對糖尿病患者建立上海市社區(qū)糖尿病患者管理卡（首頁），隨訪填寫上海市社區(qū)糖尿病患者管理卡（隨訪記錄）。重點管理對象和一般管理對象的管理卡均由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）保存，并分類存放。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）應(yīng)將管理信息按時錄入計算機，即時上報區(qū)（縣）疾控中心。7隨訪管理 （1）隨訪內(nèi)容一組：血糖監(jiān)測,建議患者每一個月進行一次血糖監(jiān)測；了解患者自覺癥狀和藥物、非藥物治療執(zhí)行情況；健康教育（附件五）；開具健康處方（附件六）；提出運動和合理營養(yǎng)的建議；督促患者到醫(yī)院就診，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)

16、整治療方案；建議患者每3個月作一次眼底和微蛋白尿檢查，如伴有高血壓、高血脂等其它病癥，應(yīng)同時監(jiān)測血壓和血脂情況；指導(dǎo)患者掌握足部自我護理的方法。二組：血糖監(jiān)測,建議患者每三個月進行一次血糖監(jiān)測；了解患者自覺癥狀和藥物、非藥物治療執(zhí)行情況；健康教育；開具健康處方；提出運動和合理營養(yǎng)的建議；建議患者一年作一次眼底和微蛋白尿檢查，如伴有高血壓、高血脂等其它病癥，應(yīng)同時監(jiān)測血壓和血脂情況；指導(dǎo)患者掌握足部自我護理的方法。三組：健康教育；鼓勵患者自我檢測尿糖（附件七）；建議患者每半年進行一次血糖監(jiān)測，出現(xiàn)糖尿病臨床癥狀者或尿糖、血糖、血脂異常隨時做進一步診斷。一般管理對象：糖尿病患者參照二組的隨訪內(nèi)容執(zhí)

17、行；糖調(diào)節(jié)異?；颊邊⒄杖M的隨訪內(nèi)容執(zhí)行。（2）隨訪要求隨訪醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的臨床情況和管理組別，為每例糖尿病患者制定個體化干預(yù)方案。隨訪時應(yīng)監(jiān)測患者的血糖、危險因素、臨床情況改變和治療效果，并讓患者了解自身病情和存在的危險因素，了解控制血糖的重要性和終生治療的必要性。對所有糖尿病患者均應(yīng)進行健康教育，指導(dǎo)其掌握自我管理的技巧，改變不良生活方式。隨訪醫(yī)師應(yīng)根據(jù)利民便民的原則安排隨訪，臨床監(jiān)測可參考患者在其他醫(yī)療機構(gòu)檢測的臨床檢驗單據(jù)。隨訪醫(yī)師要密切注意一組患者的病情發(fā)展和藥物治療出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時向患者預(yù)警，督促患者到醫(yī)院作進一步治療；要督促血糖控制不佳的患者及時到醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整治療

18、方案，直至血糖基本得到控制。（五）康復(fù)護理指導(dǎo)糖尿病是一種不能根治的終身性疾病，而且并發(fā)癥嚴(yán)重，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重腎病、眼病、心腦血管并發(fā)癥和糖尿病的足部病變時，家庭康復(fù)和護理十分重要。1對象發(fā)生心腦血管意外、嚴(yán)重糖尿病眼底病變、嚴(yán)重足部病變、腎臟病變、嚴(yán)重繼發(fā)感染等糖尿病并發(fā)癥造成功能障礙的患者。2內(nèi)容（1）指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)診，控制并發(fā)癥；（2）針對不同患者的病情特點開展護理指導(dǎo)；（3）指導(dǎo)患者進行理療或運動康復(fù)；（4）適時建立家庭病床，指導(dǎo)患者家屬掌握糖尿病康復(fù)和護理基本技能。四、質(zhì)量控制（一）資料登記社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）對高危人群隨訪登記表、糖尿病患者隨訪管理卡的填寫情況進行復(fù)核，檢查資料

19、的完整性和合理性；抽取5的資料進行現(xiàn)場復(fù)核，檢查資料的準(zhǔn)確性。（二）隨訪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）對社區(qū)醫(yī)師進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，掌握糖尿病預(yù)防控制的專業(yè)技術(shù)；制訂糖尿病隨訪的操作規(guī)范和工作流程，并對執(zhí)行情況進行定期檢查。（三）計算機錄入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）抽取5的錄入資料進行二遍錄入，符合率低于95的要求重新錄入。五、考核評估市疾控中心每年對區(qū)（縣）疾控中心進行一次考核；區(qū)縣疾控中心每年對本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）進行二次考核。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）按照下列指標(biāo)要求進行自查，指標(biāo)按統(tǒng)計年度時間進行統(tǒng)計，于10月下旬上報。指標(biāo)和方法：1建卡率：指實際建卡的糖尿病患者數(shù)

20、占應(yīng)建卡的糖尿病患者總數(shù)的百分比。注：應(yīng)建卡的糖尿病患者指通過健康檔案，門診就診、高危人群篩查等途徑發(fā)現(xiàn)的社區(qū)所有糖尿病患者。計算公式：建卡率=實際建卡的糖尿病患者數(shù)/應(yīng)建卡的糖尿病患者總數(shù)×100%2管理率指納入管理的糖尿病患者人數(shù)占建卡的糖尿病患者總?cè)藬?shù)的百分比。注：納入管理的糖尿病患者（包括糖調(diào)節(jié)異?；颊撸┲该磕曛辽儆幸淮坞S訪記錄的患者。計算公式：管理率=管理人數(shù)/建卡糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100%3規(guī)范管理率指在本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就診并接受規(guī)范管理的糖尿病患者數(shù)（定期隨訪）占在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）建卡并就診的糖尿病患者的百分比。計算公式：規(guī)范管理

21、率=在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就診并接受規(guī)范管理人數(shù)/在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建卡并就診的糖尿病患者人數(shù)×100%4控制率達到理想控制和一般控制的糖尿病患者數(shù)占規(guī)范管理人數(shù)的比例。計算公式：控制率=（理想控制人數(shù)一般控制人數(shù)）/在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就診并接受規(guī)范管理人數(shù)×100% 5糖尿病知識知曉率指了解糖尿病防治基本知識的糖尿病患者人數(shù)占社區(qū)糖尿病患者總?cè)藬?shù)的百分比。計算公式：糖尿病知識知曉率=了解糖尿病防治基本知識的糖尿病患者人數(shù)/社區(qū)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100%。調(diào)查方法：由市疾控中心統(tǒng)一設(shè)計調(diào)查表，統(tǒng)一規(guī)定社區(qū)糖尿病患者抽樣調(diào)查方案。由區(qū)、縣疾控

22、中心負責(zé)對本社區(qū)糖尿病患者統(tǒng)一進行調(diào)查。附件一 高危人群界定標(biāo)準(zhǔn)附件二 糖尿病高危人群登記表附件三 上海市社區(qū)糖尿病患者管理卡附件四 糖尿病患者血糖控制目標(biāo)附件五 健康教育內(nèi)容附件六 糖尿病患者健康處方附件七 血糖、尿糖監(jiān)測方法附件八 血糖檢測方法附件一高危人群界定標(biāo)準(zhǔn)1.年齡45歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）24者；以往有IGT或IFG者；2.有糖尿病家族史者；3.有高密度脂蛋白膽固醇降低（35mg/dl）和/或甘油三酯癥（>250mg/dl）者；4.有高血壓（成人血壓140/90mmHg）和/或心腦血管病變者；5.年齡30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大嬰兒(4kg)；有不能解釋的

23、滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女；6.常年不參加體力活動；7.使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。專心-專注-專業(yè)附件二 糖尿病高危人群登記表序號姓名性別年齡（歲）家庭住址街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）路號室電話郵編高危因素健康教育時間（月）附件三 上海市社區(qū)糖尿病患者管理卡（首頁）編號 _ A-1姓名_ A-2 性別_1）男 2）女 A-3 出生日期_年_月_日 A-4職業(yè)：1)工人2) 農(nóng)民3)軍人 4)干部職員5) 科技、醫(yī)務(wù)、教師6)商服、企政7) 離退休人員8)待業(yè)人員 9)學(xué)生10)其它A-5住址 _區(qū)（縣）_街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))_居委會（村）_路（組）_弄_號_室A-6身份證號_ A-7. 聯(lián)系電

24、話_A-8-1糖尿病臨床確診時間 _年 A-8-2建卡登記時的血糖水平_mmol/LA-9糖尿病并發(fā)癥_ 1) 腎臟病變_年 4) 視網(wǎng)膜病變_年2) 神經(jīng)病變_年 5) 皮膚感染 _年3) 血管病變_年 6) 無并發(fā)癥 _年A-10.病例來源_ 1）健康檔案 2）社區(qū)門診 3）流行病學(xué)調(diào)查 4）其它_A-11身高(cm) _A-12糖尿病家族史_ 1）是 2）否 3）不知道B-1本次隨訪記錄日期_ B-2預(yù)約下次隨訪時間_ B-3轉(zhuǎn)歸_ 1）繼續(xù)隨訪 2）遷出_區(qū)_街道 3）死亡 4失訪_(注明原因)B-4.病例種類_ 1）1型糖尿病 2）2型糖尿病 3)營養(yǎng)不良型 4) 其它 5）IGT

25、6）IFG 上海市社區(qū)糖尿病患者管理卡（隨訪記錄）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 _ 責(zé)任醫(yī)生_ 隨訪時間_隨訪日期管理組別血壓值（mmHg）空腹血糖（mmol/L）BMI腰圍/臀圍比臨床癥狀眼底檢查服藥情況非藥物治療情況健康處方建議（處方編號）醫(yī)生簽名注：臨床癥狀：1).多飲、多尿 2).多食/常有饑餓感 3).乏力 4).體重下降 5).視力下降 6).肢體麻木 7).下肢浮腫 8).肢端潰瘍 9).皮膚及外陰瘙癢10)其它11)以上情況都無眼底檢查：0)正常 1)單純性 ( 1.1 1.2 1.3 ) 2)增生性 (2.1 2.2 2.3 ) 3).未測服藥情況：0）不服 1-1不規(guī)律（磺酰脲類）1-

26、2不規(guī)律（雙胍類）1-3不規(guī)律（a-糖苷酶抑制劑）1-4不規(guī)律（胰島素）1-5不規(guī)律（其他） 2-1 規(guī)律（磺酰脲類）2-2規(guī)律（雙胍類）2-3規(guī)律（a-糖苷酶抑制劑）2-4規(guī)律（胰島素）2-5規(guī)律（其他）目前采取的非藥物治療措施： 限鹽 減少吸煙量或戒煙 減少飲酒量或戒酒 減少膳食脂肪 減輕體重 有規(guī)律體育運動 放松情緒 以上情況全無填報說明:² 每次隨訪應(yīng)做到：掌握病情，指導(dǎo)規(guī)范治療和日常生活起居，包括對飲食、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉做出針對性的指導(dǎo)，督促患者按時接受醫(yī)學(xué)監(jiān)護。² 對控制不良的晚期糖尿病患者應(yīng)了解病人得到醫(yī)療照顧的情況。如病人未得到任何醫(yī)療照顧，應(yīng)采取措施，以出診

27、、家庭病床隨訪、收住晚期糖尿病病房等方式，保證患者得到適當(dāng)?shù)尼t(yī)療照顧。² 每次隨訪根據(jù)隨訪表內(nèi)容進行，做到無空項、漏項，面對面健康教育。職業(yè)： 工人指工礦企業(yè)中具體從事技術(shù)或操作的人 農(nóng)民大部分時間從事田間勞動的人（1年有一半的時間） 軍人正在部隊服役的公民 干部職員指政府機關(guān)行政干部及公司職員或工廠管理人員 科技、醫(yī)務(wù)、教師指大、中小學(xué)校中的老師或研究所里的科技人員和醫(yī)務(wù)界的職工（包括臨床和預(yù)防）商服、企政指商業(yè)服務(wù)人員，包括營業(yè)員、售票員、飯店、賓館的服務(wù)員、家政服務(wù)員等，以及企業(yè)中專門從事服務(wù)的人員如后勤人員 離退休人員如離退休后仍在外面兼職者請如實填寫 待業(yè)人員指目前沒有工作

28、，但今后準(zhǔn)備工作的人員 學(xué)生在校的正式學(xué)生，即全脫產(chǎn)學(xué)習(xí)者 其它無法分類者歸入其它附件四糖尿病患者血糖控制目標(biāo)靜脈血漿血糖控制目標(biāo)代謝指標(biāo)理想一般較差餐前血糖（mmol/l）4.4-6.17.0>7.0餐后血糖（mmol/l）4.4-8.010.0>10.0毛細血管全血血糖控制目標(biāo)代謝指標(biāo)理想一般較差餐前血糖（mmol/l）4.4-6.18.0>8.0餐后血糖（mmol/l）5.4-9.011.0>11.0附件五健康教育內(nèi)容針對不同的管理對象的危險因素，必須采用個體化的健康處方。具體的干預(yù)方式及內(nèi)容如下：一、控制體重建議體質(zhì)指數(shù)應(yīng)控制在24以下。減重的方法一方面可控制總

29、熱量的攝入，減少脂肪并控制碳水化合物的攝入，另一方面可根據(jù)身體狀況，選擇適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉如慢跑等。在減重過程中還需積極控制其他危險因素，飲酒的超重者需戒酒，老年高血壓則需嚴(yán)格限制鈉鹽等。二、控制高血壓對合并高血壓的患者，要在一般性干預(yù)的基礎(chǔ)上，具體制定高血壓管理的形式、時間間隔、降壓的方式、降壓目標(biāo)值（根據(jù)年齡不同、并發(fā)癥不同）、針對高血壓的危險因素（如控鹽，每人每日食鹽量不超過6克）進行干預(yù)。三、合理膳食強調(diào)飲食治療個體化，參考患者的飲食習(xí)慣，平時食量，病情、血糖水平、工作強度、體重情況等，并隨病情的變化而修正患者的飲食方案，對病人及家屬進行營養(yǎng)宣教，教會她們記飲食日記等。形成一套適用于社區(qū)糖

30、尿病患者的可操作性強的膳食療法技術(shù)指導(dǎo)方案。碳水化合物：占總熱量的55-65%，應(yīng)嚴(yán)格限制單糖和雙糖的攝入，因其易于分解，吸收迅速，易引起血糖升高。蛋白質(zhì)：應(yīng)注意食物品種多樣化，葷素搭配，若無糖尿病腎病，蛋白質(zhì)每天的攝入量1g/Kg/d，所供給的熱量占總熱量的10%-20%，動物性蛋白質(zhì)占總蛋白攝入量的40%-50%為宜。脂肪：攝入量為0.6-1.0 g/Kg/d，占總熱量的20%-25%，應(yīng)嚴(yán)格限制動物性脂肪的攝入，植物性脂肪占總脂肪攝入量的40%左右。注意補充微量元素和不溶性植物纖維，減少饑餓感，增加腸內(nèi)容物的容積以利于排便。四、加強體育鍛煉每個參加運動的人特別是中老年人和糖尿病患者在運動

31、前須咨詢醫(yī)生，以決定自己的運動種類、強度、頻度和持續(xù)運動時間，具體項目可選擇步行、慢跑、太極拳、門球等。運動強度須因人而異，常用運動強度指標(biāo)可用運動時最大心率達到180次/分（或170次/分）減去年齡，可在醫(yī)師指導(dǎo)下進行。運動頻率一般要求每周3-5次，每次持續(xù)至少20-30分鐘，根據(jù)運動者身體狀況和所選擇的運動種類以及氣候條件而定。五、減輕精神壓力，保持心理平衡情緒激動可引起血糖波動，且此類病人易酗酒、吸煙等，并降低對糖尿病治療的順應(yīng)性。因此對于有精神壓力和情緒易激動的人，改變他們的精神面貌需做長期細致的工作，一方面靠政府與政策改善大環(huán)境，另一方面則靠家屬與社區(qū)醫(yī)師做耐心勸導(dǎo)，幫助這些人參與社會活動，如參加體育鍛煉、繪畫等，在社團活動中傾訴心中的郁悶，得到同齡人的勸導(dǎo)和理解。附件六 糖尿病患者健康處方 糖尿病是一種潛伏期較長，癥狀不明顯，可合并多系統(tǒng)、多臟器并發(fā)癥的常見疾病，但藥物治療和營養(yǎng)、運動干預(yù)效果明顯，醫(yī)生將根據(jù)您的實驗室檢查結(jié)果和危險因素情況為您制定個體化的健康處方，為您減輕病情，推遲或減少并發(fā)癥發(fā)生，提高您的生活質(zhì)量。編號 _ 姓名_ 性別_ 1）男 2）女 管理種類_ 1）1型糖尿病 2）2型糖尿病 3)營養(yǎng)不良型 4) 其它 5）IGT 6）IFG 最近血糖尿病的化驗日期 _年_月_日 血糖值 1 空腹血糖值(mmol/L) _ 2隨機血糖值(mm