血管再通與側(cè)支循環(huán)PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1ECASS-研究卒中后小時的患者靜脈rt-PA治療是安全可行的，并且改善患者預(yù)后ECASS-研究亞組分析：不同亞組的rt- PA都有效Pooled analysis匯總分析為小時的溶栓治療提供了循證醫(yī)學(xué)的一級證據(jù)尋找更寬時間窗和更安全的再灌注策略是臨床的迫切需要IST-3研究探索了溶栓更為寬泛時間窗（6h)采納的是ECASS-研究結(jié)果王擁軍.卒中.回眸.2008-2012第1頁/共71頁第2頁/共71頁依據(jù)指南：卒中急性期的治療策略診斷和評價緊急藥物治療：靜脈溶栓預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥可能的藥物治療:動脈溶栓抗血小板神經(jīng)保護其他非藥物方法影像指導(dǎo)下的靜脈溶栓0小時8-48小時第3頁/共71

2、頁10152560分秒必爭！分秒必爭！急性缺血性腦卒中救治的黃金一小急性缺血性腦卒中救治的黃金一小時時DNT5 3小時以內(nèi)發(fā)生 急性缺血性卒中5:1 隨機聯(lián)合組：靜脈rt-PA (0.6 mg/kg)超過40分鐘+依替巴肽 (135-mcg/kg靜脈注射， 0.75 mcg/kg/min2小時靜脈滴注)（n=101）單獨rt-PA治療組(0.9 mg/kg) （n=25）有效性主要終點： mRS評分為0-1 分，或者治療90 天后mRS評估回 歸到基線水平安全性主要終點：36小時內(nèi)的癥狀 性腦出血 多中心、雙盲對照期試驗N=126第11頁/共71頁第12頁/共71頁 最終有效率：最終有效率：m

3、RS0-1mRS0-1或恢復(fù)到基線水平或恢復(fù)到基線水平 聯(lián)合治療組為聯(lián)合治療組為49.5%; 49.5%; 單獨單獨rt-PArt-PA治療組為治療組為36%36%第13頁/共71頁 36小時內(nèi)的癥狀性腦出血 聯(lián)合治療組為2%; 單獨rt-PA治療組為12%第14頁/共71頁第15頁/共71頁Broderick JP, et al. N Engl J Med.2013 Feb 7. Epub ahead of print入組標(biāo)準(zhǔn)： 癥狀出現(xiàn)3小時內(nèi)已接 受靜脈rt-PA NIHSS評分10（或在 大腦中動脈第一段、頸 內(nèi)動脈、基底動脈CT造 影8-9分）2：1隨機聯(lián)合治療（靜脈注射rt-PA溶

4、栓+血管內(nèi)介入治療）n=434單獨溶栓治療（靜脈注射rt-PA溶栓）n=222主要終點： 90天時改良 Rankin評分2定 義為功能性獨立N=656血管內(nèi)介入治療：根據(jù)病變特點選擇導(dǎo)管或動脈內(nèi)rt-PA治療裝置、研究者經(jīng)驗和培訓(xùn)、指定設(shè)備的使用第16頁/共71頁Broderick JP, et al. N Engl J Med.2013 Feb 7. Epub ahead of print第17頁/共71頁兩組絕對差值為兩組絕對差值為1.51.5（9595CICI，-6.1-6.1至至9.19.1）Rankin評分2時患者比例（%）Broderick JP, et al. N Engl J

5、Med.2013 Feb 7. Epub ahead of print第18頁/共71頁90天死亡率（%）Broderick JP, et al. N Engl J Med.2013 Feb 7. Epub ahead of print第19頁/共71頁癥狀性腦出血患者比例（%）Broderick JP, et al. N Engl J Med.2013 Feb 7. Epub ahead of print第20頁/共71頁第21頁/共71頁Kidwell CS, et al. N Engl J Med.2013 Feb 8. Epub ahead of print入組標(biāo)準(zhǔn)： 年齡18歲，85

6、歲 NIHSS評分為6-29 發(fā)病內(nèi)8小時開始試驗 ICA, M1 或M2 MCA閉塞 發(fā)病前mRS 0-2 靜脈應(yīng)用組織型纖溶酶 原激活劑治療（如果經(jīng) 治療后血管成像顯示靶 血管持續(xù)閉塞）隨機Merci取栓器或Penumbra系統(tǒng)進行機械取栓（n=64）標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療（n=54）主要終點： 采用Rankin量 表（mRS）評 估臨床轉(zhuǎn)歸N=118investigate whether multimodal imaging can identify patients who will benefit substantially from mechanical embolectomy第22頁/共7

7、1頁Kidwell CS, et al. N Engl J Med.2013 Feb 8. Epub ahead of printl118 eligible patientslthe mean time to enrollment was 5.5 hoursl58% had a favorable penumbral pattern. lRevascularization in the embolectomy group was achieved in 67% of the patients. 第23頁/共71頁90天時，兩組總死亡率為天時，兩組總死亡率為21%，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為癥狀性顱

8、內(nèi)出血發(fā)生率為4%組間轉(zhuǎn)歸無顯著統(tǒng)計學(xué)差異組間轉(zhuǎn)歸無顯著統(tǒng)計學(xué)差異Kidwell CS, et al. N Engl J Med.2013 Feb 8. Epub ahead of print第24頁/共71頁通過通過90天改良天改良Rankin評分分析后，治療方式與半暗帶模式之間沒有顯著的相互作用評分分析后，治療方式與半暗帶模式之間沒有顯著的相互作用Kidwell CS, et al. N Engl J Med.2013 Feb 8. Epub ahead of print第25頁/共71頁第26頁/共71頁 治療前治療前 治療后治療后第27頁/共71頁 溶栓治療溶栓治療溶栓時間窗內(nèi)溶栓時間

9、窗內(nèi) 阿司匹林阿司匹林溶栓后溶栓后24小時小時 14-34%的的溶栓患者發(fā)生再閉塞溶栓患者發(fā)生再閉塞第28頁/共71頁第29頁/共71頁腦動脈的解剖特點腦動脈的解剖特點第30頁/共71頁中國腦血管病防治指南中國腦血管病防治指南腦梗死是缺血所致，恢復(fù)或改善缺腦梗死是缺血所致，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過程，以保持良好血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓。的腦灌注壓。ASA/ESO指南均將改善腦血流灌注做為腦梗死治療的主要策略指南均將改善腦血流灌注做為腦梗死治療的主要策略。快速改善腦血流灌注的核心途徑快速改善腦血流灌注的核心途徑側(cè)支循環(huán)側(cè)支循環(huán)溶

10、解血栓溶解血栓第31頁/共71頁OEF平均灌注壓平均灌注壓(mmHg)(mmHg)120 90 60 30 0CBVCBF腦血流儲備期腦血流儲備期腦代謝儲備期腦代謝儲備期梗死期梗死期側(cè)枝循環(huán)期側(cè)枝循環(huán)期腦血液動力學(xué)代償期腦血液動力學(xué)代償期第32頁/共71頁腦的側(cè)支循環(huán)建立腦的側(cè)支循環(huán)建立側(cè)支循環(huán)發(fā)生于慢性低灌注側(cè)支循環(huán)發(fā)生于慢性低灌注的早期階段，屬于結(jié)構(gòu)代償?shù)脑缙陔A段，屬于結(jié)構(gòu)代償期期第33頁/共71頁第34頁/共71頁一級側(cè)支循環(huán)：一級側(cè)支循環(huán)：A ACoA/PCoA開放與開放與60%60%無癥狀性無癥狀性ICAOICAO第35頁/共71頁卒中急性期第一時間開放側(cè)支循環(huán)卒中急性期第一時間開放

11、側(cè)支循環(huán)中國卒中雜志, 2008, 3(3): 198-201.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志, 2011, 24(2): 158-159. Stroke，2003，34(9):2279-2284.初級側(cè)支循環(huán)：初級側(cè)支循環(huán)：WillisWillis環(huán)環(huán)l是顱內(nèi)最重要的側(cè)支循環(huán)途徑，將兩側(cè)半球和前、后循環(huán)聯(lián)系起來是顱內(nèi)最重要的側(cè)支循環(huán)途徑，將兩側(cè)半球和前、后循環(huán)聯(lián)系起來次級側(cè)支循環(huán)：小血管吻合支次級側(cè)支循環(huán)：小血管吻合支l軟腦膜吻合支軟腦膜吻合支l眼動脈吻合支眼動脈吻合支l硬膜硬膜- -軟膜血管吻合支軟膜血管吻合支l硬膜硬膜- -硬膜血管吻合支硬膜血管吻合支三級側(cè)支循環(huán)：新生血管三級側(cè)支循環(huán)：新生血管l血管

12、生成（血管生成（angiogenesisangiogenesis）l動脈生成（動脈生成（arteriogenesisarteriogenesis）l缺血數(shù)天后缺血數(shù)天后才能建立血流代償才能建立血流代償。第36頁/共71頁軟腦膜動脈開放軟腦膜動脈開放OAOA開放開放二級側(cè)支循環(huán)開放（小二級側(cè)支循環(huán)開放（小A）正常的滑車上動脈正常的滑車上動脈反向的滑車上動脈反向的滑車上動脈第37頁/共71頁第38頁/共71頁第39頁/共71頁第40頁/共71頁無癥狀性無癥狀性ICAOICAO一級側(cè)支循環(huán)建立與預(yù)一級側(cè)支循環(huán)建立與預(yù)后后男性，男性，5252歲歲無任何癥狀及體征無任何癥狀及體征既往有高脂血癥既往有高脂

13、血癥常規(guī)體檢常規(guī)體檢TCDTCD示：示： LICALICA顱外段未探及顱外段未探及 LMCA PILMCA PI值較對側(cè)明顯降低且由值較對側(cè)明顯降低且由 RCCARCCA供血供血 LPCALPCA流速增快，流速增快，LPCOALPCOA開放。開放。 診斷：診斷：LICAeLICAe閉塞閉塞第41頁/共71頁第42頁/共71頁第43頁/共71頁基底節(jié)區(qū)側(cè)支循環(huán)少預(yù)后基底節(jié)區(qū)側(cè)支循環(huán)少預(yù)后差差第44頁/共71頁Poor collaterals (0-1)mRS 0-1 0/31 = 0%mRS 0-2 0/31 = 0%mRS 3 2/31 = 6.5%mRS 0-3 2/31 = 6.5%mRS

14、 4-5 9/31 = 29.0%mRS 6 20/31 = 64.5%Good collaterals (2-4)p valuemRS 0-1 2/27 = 7.4%0.21mRS 0-2 3/27 = 11.5%0.09mRS 3 7/27 = 25.9%0.07mRS 0-3 10/27 = 37.0%0.0076mRS 4-5 6/27 = 22.2%0.76mRS 6 11/27 = 40.7%0.11 不良側(cè)支（0-1） 良好側(cè)支（2-4） 不良側(cè)支不良側(cè)支 （0-10-1） 良好側(cè)支良好側(cè)支 （2-42-4） P P 值值 第45頁/共71頁第46頁/共71頁部分側(cè)支循環(huán)在卒中后

15、部分側(cè)支循環(huán)在卒中后2424小時關(guān)閉小時關(guān)閉MCAO后立即后立即MCAO前前 MCAO后后24h (B)(B) 部分側(cè)支血流在部分側(cè)支血流在梗死后梗死后2424小時小時關(guān)閉（白箭頭關(guān)閉（白箭頭）；責(zé)任血管供責(zé)任血管供血區(qū)靜脈血區(qū)靜脈( (星號星號) )血流增加。血流增加。再閉塞原因：再閉塞原因：血糖水平血糖水平腦水腫腦水腫靜脈瘀滯靜脈瘀滯第47頁/共71頁第48頁/共71頁體外反搏（external counterpulsation，ECP）l ECP是一種類似于主動脈氣囊泵的無創(chuàng)性的方法，由美國哈佛大學(xué)的學(xué)者創(chuàng)立?，F(xiàn)代流行的帶氣囊的體外反搏系統(tǒng)是由中國科學(xué)家研制的，稱為改良體外反搏（EECP

16、）；lECP能提高心輸出量，增加體內(nèi)重要器官的血流，如大腦，腎臟，肝臟及心肌。缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識第49頁/共71頁主動脈部分阻斷（主動脈部分阻斷（NeuroFlo導(dǎo)管）導(dǎo)管）l主動脈部分阻斷源于冠狀動脈搭橋手術(shù)時發(fā)現(xiàn)腦血流可隨主動脈部分阻斷源于冠狀動脈搭橋手術(shù)時發(fā)現(xiàn)腦血流可隨著體循環(huán)血流改變。最初的概念是著體循環(huán)血流改變。最初的概念是利用創(chuàng)造下肢和降主動利用創(chuàng)造下肢和降主動脈額外的血管阻力，以致更多的血引向大腦脈額外的血管阻力，以致更多的血引向大腦；NeuroFlo導(dǎo)管是一套有兩個可導(dǎo)管是一套有兩個可充氣氣囊的導(dǎo)管系統(tǒng)，氣囊放充氣氣囊的導(dǎo)管系統(tǒng)，氣囊放置在降主動脈，分別位

17、于腎動置在降主動脈，分別位于腎動脈上方及下方。充氣的氣囊部脈上方及下方。充氣的氣囊部分阻斷主動脈，增加腦血流。分阻斷主動脈，增加腦血流。缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識第50頁/共71頁升高系統(tǒng)血壓升高系統(tǒng)血壓l 缺血性腦卒中患者的腦血流隨系統(tǒng)血壓的變化而改缺血性腦卒中患者的腦血流隨系統(tǒng)血壓的變化而改變，變， 適當(dāng)升高血壓（不導(dǎo)致惡性高血壓的情況下）適當(dāng)升高血壓（不導(dǎo)致惡性高血壓的情況下）可增加腦血流，開放側(cè)支循環(huán)，提高腦灌注；可增加腦血流，開放側(cè)支循環(huán)，提高腦灌注；l 臨床試驗表明在急性期升高系統(tǒng)血壓是相對安全的臨床試驗表明在急性期升高系統(tǒng)血壓是相對安全的，且能有效改善神經(jīng)系統(tǒng)功能缺

18、損，改善預(yù)后，在，且能有效改善神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損，改善預(yù)后，在具有顱內(nèi)或顱外血管狹窄的患者中更加明顯；具有顱內(nèi)或顱外血管狹窄的患者中更加明顯；l 一般應(yīng)用的血管升壓劑包括脫氧腎上腺素、腎上腺一般應(yīng)用的血管升壓劑包括脫氧腎上腺素、腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，其中素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，其中脫氧腎上腺素的臨床證據(jù)最多。脫氧腎上腺素的臨床證據(jù)最多。缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識第51頁/共71頁靜脈注射恩必普第一時間恢復(fù)靜脈注射恩必普第一時間恢復(fù)缺血區(qū)軟腦膜微動脈管徑，增加血流缺血區(qū)軟腦膜微動脈管徑，增加血流恩必普恩必普20mg/kg 觀察管徑觀察管徑40-

19、70m恢復(fù)側(cè)枝管徑第52頁/共71頁第53頁/共71頁第54頁/共71頁第55頁/共71頁腦側(cè)支循環(huán)與微循環(huán)的區(qū)別與聯(lián)系腦側(cè)支循環(huán)與微循環(huán)的區(qū)別與聯(lián)系第56頁/共71頁第57頁/共71頁急性缺血性卒中第一時間治療急性缺血性卒中第一時間治療 遵循指南：時間窗內(nèi)靜脈溶栓遵循指南：時間窗內(nèi)靜脈溶栓 卒中第一時間達到再灌注而不是血管再通的目標(biāo)卒中第一時間達到再灌注而不是血管再通的目標(biāo) 腦卒中治療的腦卒中治療的多靶點治療多靶點治療（雞尾酒療法）雞尾酒療法）：血管血管再通、側(cè)支開放、微循環(huán)改善以及神經(jīng)營養(yǎng)再通、側(cè)支開放、微循環(huán)改善以及神經(jīng)營養(yǎng)支持支持。第58頁/共71頁第59頁/共71頁第60頁/共71頁

20、入選標(biāo)準(zhǔn)：入選標(biāo)準(zhǔn)：1 1. .發(fā)病發(fā)病7 7天以內(nèi)天以內(nèi)的的腦梗死或者腦梗死或者TIATIA；2 2. .排除腦出血；排除腦出血；3 3. .經(jīng)典經(jīng)典TOASTTOAST分型分型診斷為診斷為LAALAA或或SAOSAO；4 4. .良好聲窗，可良好聲窗，可清晰顯示血流頻清晰顯示血流頻譜。譜。研究對象研究對象排除標(biāo)準(zhǔn)：排除標(biāo)準(zhǔn)：1 1. .嚴(yán)重嚴(yán)重臟器臟器功能障功能障礙及重度癡呆不能礙及重度癡呆不能配合完成檢查者；配合完成檢查者；2 2. .甲亢、顱內(nèi)動靜甲亢、顱內(nèi)動靜脈畸形；脈畸形；3 3. .近近2 2周內(nèi)應(yīng)用周內(nèi)應(yīng)用ACEIACEI類降壓藥物者。類降壓藥物者。109109例急性缺血性卒中

21、例急性缺血性卒中和和TIATIA患患者者第61頁/共71頁基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)治療組：組：指南規(guī)定的藥物指南規(guī)定的藥物；丁苯酞干預(yù)治療組丁苯酞干預(yù)治療組：基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上+ +丁苯酞氯化鈉注射液丁苯酞氯化鈉注射液25mg25mg（100ml100ml）靜脈滴注，）靜脈滴注，2/2/日日。所有所有患者治療前常規(guī)檢測患者治療前常規(guī)檢測TCDTCD及自體及自體COCO2 2吸入試驗，吸入試驗，記錄病灶側(cè)記錄病灶側(cè)MCAMCA的平均流速的平均流速VmVm，評價評價其其COCO2 2R R，并于干預(yù)治療結(jié)束后復(fù)查同側(cè)，并于干預(yù)治療結(jié)束后復(fù)查同側(cè)MCAMCA的的VmVm及及COCO2 2R R。研究方法研究方法第62頁/共71頁兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異第63頁/共71頁PP第64頁/共71頁SAD患者藥物干預(yù)前后基線血流及患者藥物干預(yù)前后基線血流及CO2RSAD干預(yù)前干預(yù)前丁苯酞干預(yù)前丁苯酞干預(yù)前CO2吸入吸入SAD干預(yù)后干預(yù)后丁苯酞干預(yù)后丁苯酞干預(yù)后CO2吸入吸入LAALAA患者基線