β受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識

1、受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識阻滯劑在冠心病的應用   冠心病可分為穩(wěn)定性冠心病和ACS兩大類推薦型。前者包括穩(wěn)定型勞力性心絞痛和有（或無）癥狀的陳舊性MI；后者包括ST段抬高的MI、ST段不抬高的MI，以及不穩(wěn)定性心絞痛。一、機制  阻滯劑有益于各種類型的冠心病患者。一是通過降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量減少；同時延長心臟舒張期而增加冠狀動脈及其側(cè)支的血供和灌注，從而減少和緩解日常活動或運動狀態(tài)的心肌缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量。二是可縮小梗死范圍，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內(nèi)的急性期病死率和各種心血管事件發(fā)生率。三是長期應用可改善患者的遠

2、期預后，提高生存率，即有益于冠心病的二級預防。二、慢性穩(wěn)定性冠心?。ㄒ唬┭C醫(yī)學證據(jù)臨床研究表明，阻滯劑控制運動引起的心絞痛極為有效，可改善運動耐受性，減少或抑制有癥狀和無癥狀的心肌缺血事件。不同的阻滯劑在臨床療效上無顯著差別。阻滯劑和鈣拮抗劑控制心肌缺血的療效相仿。阻滯劑和硝酸酯類藥物聯(lián)用的效果優(yōu)于兩者單用。阻滯劑可以和二氫吡啶類藥物合用，但與維拉帕米或地爾硫卓合用會增加心動過緩和房室傳導阻滯的風險。阻滯劑對穩(wěn)定性冠心病患者預后的影響，目前尚無大型臨床研究的證據(jù)。阻滯劑資料匯總項目對有心絞痛病史的亞組所做的分析表明，阻滯劑使死亡率明顯降低；一些隨機對照研究的結(jié)果也肯定了阻滯劑對無MI史或高血

3、壓的穩(wěn)定性心絞痛患者的有益作用，因此有理由推論：該藥具有預防死亡、特別是心臟性猝死和MI的作用，既往無MI情況下也是如此。（二）臨床應用1適應證：阻滯劑是治療穩(wěn)定性冠心病的基石，所有的此類患者均應長期使用，以控制心肌缺血、預防MI和改善生存率，不論既往有無MI病史（類推薦，證據(jù)水平）。慢性心絞痛或心肌缺血伴高血壓、既往有MI或左心室功能低下患者應首選阻滯劑（類推薦，證據(jù)水平A）。2. 種類和劑量：臨床首選1受體阻滯劑，常用美托洛爾、阿替洛爾和比索洛爾。非1受體選擇性者不良反應多均基本不用。阻滯劑宜從小劑量開始（如1/4目標劑量），若能耐受可漸加到目標劑量：比索洛爾10 mg 每日1次，美托洛爾

4、平片50100 mg 每日2次或美托洛爾緩釋片200 mg每日1次，阿替洛爾2550 mg每日2次。原則上使靜息心率降至理想水平（5560次/min）為宜。給藥劑量應個體化，可根據(jù)癥狀、心率及血壓隨時調(diào)整。3.注意事項：需特別注意的是，若用藥后出現(xiàn)有癥狀的嚴重心動過緩（心率低于50次/min），應減量或暫時停用，而非停藥，否則易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心絞痛癥狀頻發(fā)的風險。三、ST段抬高的MI（一）循證醫(yī)學證據(jù)       1.急性期：早期的兩項大樣本臨床試驗（ISIS-1和MIAMI），以及再灌注治療廣泛應用于AMI后的大

5、型臨床研究如TIMI-、美國國家MI注冊登記2、GUSTO-I、PAMI和CADILLAC等均證實，阻滯劑口服或靜脈給予可降低AMI急性期病死率，改善長期預后。晚近頒布的COMMIT/CCS-2試驗是迄今阻滯劑應用于AMI領域規(guī)模最大的臨床研究，共有1250家醫(yī)院，納入45 825例患者。中國的一些醫(yī)院也參與了此項國際多中心，安慰劑對照的隨機研究。中度HF（Killip或級）未作為禁忌證。治療組首劑靜脈給予美托洛爾5 mg，如收縮壓90 mmHg且心率50次/min，同樣劑量可給予第2次和第3次。末次靜注后15 min，口服美托洛爾緩釋片50 mg，并在隨后24 h內(nèi)每6 h給藥1次，爾后每日

6、應用200 mg，共4周。結(jié)果主要終點事件（死亡、再梗死或心臟驟停）美托洛爾組和安慰劑組并無差異；靜脈應用美托洛爾雖減少了各類再梗死，降低了致死性心律失常和心室顫動的危險，但增加了心原性休克的危險。這一結(jié)果表明，AMI患者應用靜脈注射的阻滯劑必須嚴格掌握適應證，即必須排除有禁忌證包括可能發(fā)生心原性休克的患者，并采用適當?shù)慕o藥劑量和速度，才能使患者獲益，又確保安全。2.MI后的二級預防：一些長期的臨床試驗對3.5萬例以上的MI后存活患者隨訪表明，阻滯劑可降低心原性死亡、心臟性猝死和再梗死發(fā)生率，從而提高患者生存率達20%25%。與安慰劑相比，普萘洛爾、美托洛爾、噻嗎洛爾、醋丁洛爾和卡維地洛的臨床

7、試驗均得到陽性結(jié)果，而其他一些阻滯劑如阿普洛爾、阿替洛爾、氧烯洛爾等未獲有益的陽性結(jié)果。對多達82項隨機研究（其中31項為長期隨訪）所做的薈萃分析表明，長期應用阻滯劑的患者，盡管同時也用了阿司匹林、溶栓藥物或ACEI，AMI后的發(fā)病率和死亡率均顯著降低。阻滯劑治療每年每百例患者可減少1.2例死亡，減少再梗死0.9次。在心血管合作項目中對超過20萬例MI患者的回顧性分析表明，阻滯劑的應用與死亡率降低有關，并與其他因素如年齡、種族、伴肺部疾病、糖尿病、血壓、LVEF、心率、腎功能以及冠狀動脈血運重建術等無關。        還有

8、證據(jù)顯示，阻滯劑長期應用降低死亡率和再梗死的益處顯著大于風險，即使在伴2型糖尿病、COPD、嚴重外周血管疾病、P-R間期達0.24 s以及中度心室功能障礙患者中也是如此。（二）臨床應用        1.適應證：ST段抬高AMI急性期口服阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者（I類推薦，證據(jù)水平A）。靜脈應用阻滯劑適用于較緊急或嚴重的情況如急性前壁MI伴劇烈缺血性胸痛或顯著的高血壓，且其他處理未能緩解的患者（I類推薦，證據(jù)水平）。所有的患者急性期后仍應長期口服阻滯劑（I類推薦，證據(jù)水平A）；早期因禁忌未能使用者，出院前應進行再評估，

9、以便應用阻滯劑進行二級預防（I類推薦，證據(jù)水平C）。       2應用方法：（1）口服：從小劑量開始，逐漸遞增，可達到下列劑量并維持應用：美托洛爾平片2550 mg每日2次，或緩釋片50100 mg每日1次；比索洛爾510 mg每日1次；阿替洛爾2550 mg每日2次；普萘洛爾1080 mg每日23次。（2）靜脈給藥：美托洛爾首劑2.5 mg緩慢靜注（510 min），如需要，30 min后可重復1次。其他靜脈制劑亦可應用，但經(jīng)驗較少：艾司洛爾首劑0.25mg/kg緩慢靜注（510 min），必要時以0.0250.15 mgkg-1

10、min-1維持；拉貝洛爾510 mg靜注（35 min），必要時以13 mg/min維持。靜脈給藥后均應口服阻滯劑維持。       3注意事項：2007年美國ACC/AHA主要根據(jù)COMMIT/CCS-2研究的結(jié)果，對此前頒布的ST段抬高的MI指南作了修改，首先強調(diào)了應用阻滯劑的禁忌證，具有禁忌證的患者不得靜脈應用阻滯劑。  阻滯劑的禁忌證為：有HF臨床表現(xiàn)（如Killip級）、伴低心排出量狀態(tài)如末梢循環(huán)灌注不良、伴較高的心原性休克風險（包括年齡70歲、基礎收縮壓<110 mmHg、心率110次/min等），以及二、

11、三度房室傳導阻滯。對于伴嚴重的COPD或哮喘、基礎心率<60次/min的患者，阻滯劑亦須慎用。       ST段抬高的MI應用阻滯劑對患者有益，也有風險，但顯然利大于弊。應用的基本原則是：既積極又慎重。積極指的是無禁忌證的患者均可應用；慎重所指一是主要應用口服制劑，只有少數(shù)急重患者伴難以控制的劇烈胸痛和高血壓才適用靜脈制劑；二是應用前必須評估是否有上述禁忌證，阻滯劑不得應用于有禁忌證的患者，應用靜脈制劑尤其須從嚴掌握適應證和禁忌證。四、非ST段抬高的ACS      

12、 1循證醫(yī)學證據(jù)：非ST段抬高的ACS包括不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高的MI。早期的薈萃分析表明，阻滯劑可將進展為MI的風險降低13%，另一項早期的回顧性研究顯示非Q波MI患者接受阻滯劑死亡風險較低。Ellis等匯總了5項在經(jīng)皮冠狀動脈介入術時應用阿昔單抗的隨機試驗數(shù)據(jù)，包括2894例ACS患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，阻滯劑可以降低30、60 日，以及6個月的死亡率。另外，COMMIT/CCS2研究的患者有3%是非ST段抬高的MI，故其結(jié)果在某種程度上也適用。      2臨床應用：非ST段抬高的ACS在無禁忌證的情況下，阻滯劑應及早口服應用（類推薦，證據(jù)

13、水平）；急性期后所有患者均應給予阻滯劑長期治療作為二級預防（類推薦，證據(jù)水平A）。急性期一般不靜脈應用阻滯劑，但如患者有劇烈的缺血性胸痛或伴血壓顯著升高，其他處理未能緩解且無禁忌證的患者可靜脈應用阻滯劑（a類推薦，證據(jù)水平）。阻滯劑應用的方法和注意事項參見ST段抬高的MI。阻滯劑在冠心病應用的要點1所有的穩(wěn)定性冠心病尤其勞力性心絞痛患者需應用阻滯劑；伴陳舊性MI、HF或高血壓者應優(yōu)先使用。首選1受體阻滯劑，口服從小劑量（約相當于目標劑量1/4）開始，逐漸遞增，使靜息心率降至5560次/min。2阻滯劑抗心絞痛的目標劑量為：美托洛爾平片2575 mg每日2次，或緩釋片50150 mg每日1次；比

14、索洛爾510 mg每日1次；阿替洛爾12.550 mg每日2次；普萘洛爾2080 mg每日23次。3ST段抬高的MI急性期口服阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者。靜脈應用阻滯劑適用于較緊急或嚴重的狀況如急性前壁MI伴劇烈的缺血性胸痛或顯著的高血壓，其他處理未能緩解且無禁忌證的患者。4ST段抬高的MI急性期阻滯劑口服方法同穩(wěn)定性冠心?。混o脈給藥多選擇美托洛爾，首劑2.5 mg緩慢靜注（510 min），必要時30 min后可重復1次。亦可考慮用艾司洛爾、拉貝洛爾靜脈制劑。末次靜脈給藥后應以口服制劑維持。5非ST段抬高的ACS應用阻滯劑的適應證和方法與ST段抬高的MI相仿。6所有的冠心病患者均應長期應

15、用阻滯劑作為二級預防。ST段抬高的MI或非ST段抬高的ACS患者如在急性期因禁忌證不能使用，則在出院前應再次評估，盡量應用阻滯劑，以改善預后。7注意事項：應用阻滯劑前必須評估患者有無下列禁忌證：（1）有HF臨床表現(xiàn)（如Killip級）。（2）伴低心排出量狀態(tài)如末梢循環(huán)灌注不良。（3）伴心原性休克較高風險（包括年齡70歲、基礎收縮壓<110 mmHg、心率110次/min等），以及二、三度房室傳導阻滯。有禁忌證的患者不得應用阻滯劑尤其不得靜脈應用阻滯劑。阻滯劑在心律失常的應用阻滯劑是惟一能降低心臟性猝死而降低總死亡率的抗心律失常藥物。其應用指征作為類推薦的有：部分竇性心動過速、圍手術期心律

16、失常、心房顫動伴快速心室反應、室性心動過速風暴、交感神經(jīng)興奮引發(fā)的快速性心律失常，以及某些類型長QT綜合征等。一 竇性心動過速竇性心動過速的處理首先應針對造成這一狀況的原因。因竇性心動過速產(chǎn)生臨床癥狀的，尤其伴焦慮者，可以適當給予阻滯劑，而MI后、HF、甲狀腺功能亢進和受體功能亢進狀態(tài)更是阻滯劑的適應證（類推薦，證據(jù)水平C）。對于嗜鉻細胞瘤造成的心動過速，阻滯劑需要與受體阻滯劑聯(lián)合應用，否則可能由于受體過度激活造成高血壓急癥。二、室上性快速心律失常阻滯劑能有效抑制房性早搏、控制心率和終止局灶性房性心動過速并防止其復發(fā)，后者大多見于交感張力增加的情況如外科手術后（類推薦，證據(jù)水平C）。多源性房性

17、心動過速多由于嚴重的COPD，此種狀況阻滯劑不但無效而且屬禁忌。房室結(jié)折返性心動過速對靜脈使用普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等反應良好，可以使心率下降，使心律轉(zhuǎn)復為竇性，或者使迷走神經(jīng)刺激終止室上性心動過速變得容易（類推薦，證據(jù)水平C）。阻滯劑也可用于預防室上性心動過速復發(fā)，預防由情緒或運動觸發(fā)的陣發(fā)性心動過速?？诜蛰谅鍫枴⑻媛鍫柣蛩魉鍫栭L期預防陣發(fā)性室上性心動過速有效（類推薦，證據(jù)水平C）。阻滯劑也可用于局灶性交界性心動過速和非陣發(fā)性交界性心動過速的治療（a類推薦，證據(jù)水平C）。三、預激綜合征心動過速阻滯劑可能引起旁路具有前傳功能患者（即顯性預激綜合征）的快速心室反應，導致血壓下降，甚至

18、發(fā)生心室顫動，因此這類患者禁用阻滯劑。阻滯劑也不能用于病態(tài)竇房結(jié)綜合征或慢快綜合征和竇性停搏可能發(fā)生暈厥的患者。四、心房撲動和心房顫動雖然阻滯劑不能轉(zhuǎn)復心房撲動，但是它能有效減慢心房撲動患者的心室率，因此對血液動力學相對穩(wěn)定的患者有明確使用指征（類推薦，證據(jù)水平C）。對于阻滯劑單一應用心室率控制不良的情況尤其伴HF時應該加用洋地黃類藥物如地高辛。阻滯劑對預防心房顫動發(fā)作、控制發(fā)作時的心室率、促使心房顫動轉(zhuǎn)復竇律和維持竇性心律都可能有效。隨機研究顯示，阻滯劑用于HF治療、冠心病二級預防、高血壓治療和擇期非心臟手術都具有預防心房顫動發(fā)作的作用（類推薦，證據(jù)水平C）。阻滯劑用于心房顫動急性期心室率控

19、制也很有效（類推薦，證據(jù)水平A）。普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾和艾司洛爾都可以靜脈給藥快速控制心室率，尤其適合那些交感神經(jīng)興奮（如手術后）的患者。艾司洛爾和美托洛爾因起效快、半衰期短是主要推薦的靜脈使用藥物。但對于伴HF的患者不推薦靜脈給藥。阻滯劑對于基礎病變?yōu)榧谞钕贆C能亢進、AMI、穩(wěn)定性冠心病和妊娠患者也很有效。阻滯劑能安全用于長期控制心房顫動心室率和拮抗交感神經(jīng)興奮（類推薦，證據(jù)水平）。對心率的控制作用阿替洛爾和索他洛爾效果可能更佳。阻滯劑控制運動引起的心動過速比地高辛有效，兩者聯(lián)合使用效果優(yōu)于單一使用；地高辛與阻滯劑合用（a類推薦，證據(jù)水平A）的效果優(yōu)于地高辛與非二氫吡啶類鈣拮抗劑的聯(lián)

20、合。阻滯劑用于心房顫動轉(zhuǎn)復竇性心律的隨機臨床試驗很少。術后心房顫動可以使用靜脈艾司洛爾或美托洛爾快速控制心室率。比索洛爾、索他洛爾和卡維地洛對心房顫動轉(zhuǎn)復后竇律維持效果相當。五、室性心律失常 阻滯劑能有效控制交感神經(jīng)興奮相關的室性心律失常包括運動誘發(fā)的心律失常，AMI、圍手術期心律失常和HF相關的心律失常，并能有效預防心原性死亡（類推薦，證據(jù)水平A）。多數(shù)阻滯劑能有效減少室性早搏。雖然包括普萘洛爾、索他洛爾、美托洛爾和阿替洛爾在內(nèi)的阻滯劑能有效抑制持續(xù)性室性心動過速，但經(jīng)驗有限且缺乏對照研究。阻滯劑治療心室顫動的價值仍存在爭議，但它卻能有效預防各種原因造成的嚴重心律失常和心臟性死亡，

21、這些原因包括急性和慢性心肌缺血、HF和心肌病等。阻滯劑能有效用于各種不同臨床情況下猝死的一級和二級預防。尤其對伴有嚴重左心功能障礙患者猝死的二級預防更有價值。當然，在使用阻滯劑同時并不排斥采用適當和有效的抗心肌缺血治療和置入埋藏式自動復律除顫器。冠心病：阻滯劑能使用于冠心病幾乎各個階段（類推薦、證據(jù)水平A）。AMI容易發(fā)生室性心律失常，阻滯劑可用于預防心室顫動（類推薦，證據(jù)水平A）。阻滯劑可以提高急性缺血時的心室顫動閾值從而減少心室顫動發(fā)生，再灌注治療問世以前的安慰劑對照臨床試驗證實美托洛爾、阿替洛爾和普萘洛爾用于AMI很早期有效。但是阻滯劑對AMI接受有效再灌注治療的患者是否能降低心室顫動發(fā)

22、生則存在疑問。MI后阻滯劑使用能降低全因死亡率和心臟性死亡，因此推薦用于所有MI后猝死的級預防（類推薦，證據(jù)水平A）。阻滯劑使心臟性死亡下降51%43%。CAPRICORN試驗顯示卡維地洛用于MI后左心室功能障礙的患者使心臟性死亡呈下降趨勢。慢性HF或左室功能障礙：此類患者使用阻滯劑治療的最大獲益是死亡率降低，包括心臟性猝死。因此，為了預防心臟性猝死，所有HF患者都應使用阻滯劑（類推薦，證據(jù)水平A）。阻滯劑可以使心臟性猝死的下降達到40%55%。新近采用的溶栓治療、ACEI、醛固酮受體拮抗劑和阿司匹林等并不影響阻滯劑的臨床效益。長QT綜合征：尤其型和型患者發(fā)生威脅生命的室性心律失常往往與運動或

23、情緒緊張相關。雖然臨床上常規(guī)使用阻滯劑，但缺乏前瞻性和安慰劑對照的研究?？菇桓兄委熑缱铚┖停ɑ颍┬呐K去交感神經(jīng)可使暈厥患者猝死發(fā)生明顯下降，但是有心臟驟停病史的患者發(fā)生心臟性猝死的危險仍然相當高。目前阻滯劑主要推薦用于有癥狀的患者（類推薦，證據(jù)水平），亦可用于無癥狀的患者（a類推薦，證據(jù)水平C）。通常使用普萘洛爾，強調(diào)需滴定至最大可耐受劑量。兒茶酚胺相關多形性室性心動過速：其特征是交感神經(jīng)興奮誘導多形室性心動過速，患者心臟結(jié)構正常，約1/3有暈厥和心臟猝死家族史。運動或異丙腎上腺素輸注可以復制該心律失常。阻滯劑是至今惟一有效的藥物。少數(shù)回顧性研究顯示，阻滯劑治療和不治療的病例心臟性猝死的發(fā)生

24、率分別為10.5%和48.0%。雖然這一發(fā)現(xiàn)由于缺乏對照研究而難以最后定論，但是阻滯劑仍然被推薦用于這些患者的預防（a類推薦，證據(jù)水平C）。心臟正常形態(tài)的心臟性猝死：特發(fā)性心室顫動見于8%心臟性猝死患者。根據(jù)UCARE歐洲注冊研究，抗心律失常藥和阻滯劑預防復發(fā)無效。Brugada綜合征是一種致心律失常性疾病，患者心臟形態(tài)正常，可以因休息或睡眠時發(fā)生快速多形室性心律失常而導致心臟性猝死，3年隨訪心臟驟停發(fā)生率高達30%?；颊弑憩F(xiàn)為一過性右束支傳導阻滯和V1-3導聯(lián)ST段抬高。阻滯劑應用的價值尚不明確，因此目前不做推薦。起搏器或ICD置入后：ICD置入后因基礎心臟?。∕I、HF）的需要，或為了預防

25、電風暴和減少放電，宜常規(guī)應用阻滯劑（類推薦，證據(jù)水平）。起搏器置入后無論VVI型或DDD型，為減少房性或室性早搏也常應用阻滯劑（a類推薦，證據(jù)水平）。阻滯劑在心律失常應用要點1竇性心動過速：因此種心律失常而有臨床癥狀，尤其伴焦慮、MI后、HF甲狀腺功能亢進和受體功能亢進狀態(tài)。2室上性快速性心律失常：如房性早搏、局灶性房性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、陣發(fā)性室上性心動過速、局灶性交界性心動過速或非陣發(fā)性交界性心動過速。3心房撲動：不能轉(zhuǎn)復心房撲動，但能有效減慢心室率。4心房顫動：（1）控制心房顫動急性期心室率很有效，艾司洛爾和美托洛爾可靜脈應用，起效快。（2）口服可長期控制心房顫動心室率。（3

26、）可促使心房顫動轉(zhuǎn)復為竇性心律和維持竇性心律。5室性心律失常：與交感神經(jīng)興奮相關的室性心律失常，與AMI、圍手術期及HF相關的心律失常，室性早搏，持續(xù)性室性心動過速，預防各種原因所致嚴重的心律失常和心臟性死亡，長QT綜合征（尤其型和型），以及兒茶酚胺相關多形性室性心動奪速。6起搏器或ICD置入后。阻滯劑在其他心血管疾病或臨床狀況的應用一、擴張型心肌病    擴張型心肌病早期階段，僅有心臟結(jié)構的改變，超聲心動圖顯示心臟擴大、收縮功能損害但無HF的臨床表現(xiàn)。此階段應積極進行藥物干預，包括應用阻滯劑，可減少心肌損傷和延緩病變發(fā)展，尤其適用于心率快、伴室性心律失

27、常，以及抗1腎上腺素受體抗體陽性的患者（類推薦，證據(jù)水平）。在擴張型心肌病的中晚期已出現(xiàn)心功能障礙癥狀和體征者，則按慢性HF治療，亦應使用阻滯劑。MDC試驗證實長期應用美托洛爾治療擴張型心肌病可以預防病情惡化、改善臨床狀況和左心室功能，與安慰劑比較，死亡或心臟移植相對風險降低34%，且耐受性良好。卡維地洛與ACEI聯(lián)合長期治療擴張型心肌病，可以使患者左心室舒張期末內(nèi)徑縮小、LVFEF增加，室性早搏減少。二、肥厚型心肌病肥厚型心肌病由基因突變致病，目前尚無有效的病因治療方法。肥厚型心肌病病程呈現(xiàn)典型的心室重構，為了延緩和逆轉(zhuǎn)重構，建議應用阻滯劑小到中等劑量，因為晚近研究發(fā)現(xiàn)美托洛爾具有逆轉(zhuǎn)心肌肥

28、厚的作用。阻滯劑還能改善肥厚型心肌病患者的胸痛和勞力性呼吸困難癥狀，其機制是抑制心臟交感神經(jīng)興奮性，減慢心率，降低左心室收縮力和室壁張力，降低心肌需氧量，從而減輕流出道梗阻。此外，阻滯劑可能有助于降低肥厚型心肌病猝死的危險，但缺少大樣本臨床研究的證據(jù)。診斷明確的肥厚型心肌病包括早期和輕癥患者均適用阻滯劑（a類推薦，證據(jù)水平C）。梗阻性肥厚型心肌病使用較大劑量阻滯劑可改善癥狀（類推薦，證據(jù)水平C）。普萘洛爾應用歷史最長，劑量30120 mg/d分23次口服，美托洛爾緩釋片25100 mg每日1次，或美托洛爾平片2550mg每日23次。三、二尖瓣脫垂綜合征臨床上本病發(fā)生室性心律失常約占58%89%

29、，與猝死之間的關系尚不清楚，不過許多證據(jù)表明，有嚴重二尖瓣脫垂或嚴重瓣膜形態(tài)異常者猝死的危險性增加，且多伴復雜性室性心律失常，Q-T間期延長及有暈厥史。目前認為室性心律失常的發(fā)生可能與自主神經(jīng)功能紊亂、交感神經(jīng)興奮性增加有關，但也有研究顯示，系由二尖瓣脫垂時過長的腱索牽拉并刺激心肌所致。臨床上對無癥狀性二尖瓣脫垂綜合征不推薦任何藥物治療，有癥狀的患者可給予阻滯劑（a類推薦，證據(jù)水平C），但迄今尚無資料表明預防性干預能降低猝死的風險。四、心肌橋心肌橋的臨床表現(xiàn)多種多樣，除心絞痛外，還可出現(xiàn)室性心動過速甚至心原性猝死，多于勞累或活動后發(fā)生，也有出現(xiàn)在夜間睡眠、情緒激動時。阻滯劑可減慢心率，減輕收縮

30、期擠壓，從而減輕心肌橋?qū)Ρ诠跔顒用}的壓迫；還可提高冠狀動脈血管儲備，改善患者癥狀和提高運動耐量，因而適用于心肌橋的治療，但缺乏大樣本的隨機多中心研究證實。我國學者研究顯示，靜脈滴注阻滯劑后心肌橋近段和遠段的冠狀動脈血流儲備均可增加，經(jīng)6個月治療后心絞痛癥狀和核素心肌顯像所示的缺血表現(xiàn)均可明顯改善，但沒有遠期療效的研究結(jié)果。應用方法：大多數(shù)心肌橋患者并無癥狀，無需治療。伴有心絞痛和（或）室性心律失常臨床表現(xiàn)的患者可應用阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、普萘洛爾等，從小劑量開始，逐漸增加劑量，使心率達到5560次/min（類推薦，證據(jù)水平C）。五、妊娠（一）妊娠合并高血壓1適應證：阻滯劑適用于

31、妊娠中度以上高血壓如舒張壓持續(xù)在110 mmHg以上患者（a類推薦，證據(jù)水平C）。此類患者應將舒張壓控制在90100 mmHg，過度降壓可加重子宮-胎盤灌注不足，危及胎兒生命。發(fā)生子癇或出現(xiàn)蛋白尿、水腫等癥狀時，尤應積極降壓治療。2藥物劑量和用法：（1）拉貝洛爾：口服：起始劑量100 mg每日23次，效果不佳可增至200 mg每日34次。中、重度高血壓的每日劑量分別為6001200 mg和12002400 mg，加用利尿劑時可適當減量。靜注：每次25100 mg，稀釋于10%葡萄糖液2040 ml中，10 min內(nèi)緩慢靜滴，無效時15 min后可重復1次，或以12 mgmin速度靜注。（2）其

32、他類型：阿替洛爾12.5100 mgd分2次，美托洛爾平片12.550 mg每日2次，或緩釋美托洛爾50100 mg每日1次，均為口服。（二）妊娠合并HF此類患者適用阻滯劑（類推薦，證據(jù)水平A）。應用的具體適應證、藥物選擇和用法參見“慢性收縮性心力衰竭”部分。（三）妊娠期應用阻滯劑的安全性阻滯劑在妊娠后期應用是安全的，但在妊娠前期仍有可能導致胎兒發(fā)育遲緩，但也有報道，該藥對產(chǎn)婦和胎兒均無不良影響。為了確保安全，對于有適應證的患者，阻滯劑宜在妊娠12周以后應用。六、甲狀腺功能亢進甲狀腺功能亢進患者血中兒茶酚胺水平正常，但受體增加，阻滯劑可使T4向T3轉(zhuǎn)換受到抑制，又能對抗兒茶酚胺的作用，從而迅速

33、緩解甲狀腺功能亢進的心動過速、眼瞼痙攣、震顫、焦慮等癥狀。普萘洛爾作用最強。甲狀腺功能亢進術前藥物準備目的是減輕中毒癥狀，預防術中和術后并發(fā)癥，特別是甲狀腺功能亢進危象的發(fā)生。采用碘劑加普萘洛爾做術前準備。應用方法：普萘洛爾起效較快，口服5 mg每日4次。服藥24 h心率即下降，23 d后穩(wěn)定，12周后增加14劑量，并在嚴密觀察下每日量可逐漸增加至100 mg。阿替洛爾和美托洛爾也可輕度降低T3水平，但一般不作為甲狀腺功能亢進的長期和單獨用藥。碘劑加普萘洛爾術前準備時間最短4d，最長10d，平均6d，較傳統(tǒng)方法的時間23周大大縮短。七、非心臟手術的圍手術期（一）作用機制阻滯劑降低非心臟手術圍手術期心臟并發(fā)癥和死亡率的作用機制是多方面的：（1）控制血壓和心率，任何原因引起的高血壓或心動過速都不利于心肌供氧，阻滯劑可使血壓和心率達到理想范圍。（2）抑制心律失常，阻滯劑是唯一能降低合并結(jié)構性心臟病心律失?；颊咚劳雎实乃幬铮瑢πg中發(fā)生的室上性和室性心律失常都有治療作用。（3）預防心肌缺血和MI。（4）穩(wěn)定心功能。（5）近年來發(fā)現(xiàn)阻滯劑具有抗氧化、抗血小板和抗細胞毒性作用，也有利于減少圍手術期心臟并發(fā)癥的發(fā)生。（二）循證醫(yī)學證據(jù)早期臨床研究提示應用阻滯劑使圍手術期死亡率和MI發(fā)生率顯著下降。薈萃分析提示，每治療2.56.7例