ESPEN 危重癥 譯文

1、歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)指南-危重癥Clinical Nutrition (2006) 25, 210223摘要腸內(nèi)營養(yǎng)即通過腸道喂養(yǎng)，被認(rèn)為是危重癥患者最好的喂養(yǎng)方式，也是對抗因嚴(yán)重疾病引起的高分解代謝的重要辦法之一。這些指南旨在為病情復(fù)雜的危重癥患者住ICU期間腸內(nèi)營養(yǎng)的使用提供循證建議，尤其是那些已經(jīng)發(fā)展為嚴(yán)重炎性反應(yīng)的患者，比如在住ICU期間至少有一個器官功能衰竭的患者。這些指南是由跨學(xué)科專家小組根據(jù)官方認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)及自1985年開始所有的相關(guān)出版物的基礎(chǔ)上制定的。這些指南在共識會議上討論并被接受。腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)該用于所有3日內(nèi)不能接受完全經(jīng)口飲食的ICU患者。在最初的24小時內(nèi)即開始應(yīng)給予標(biāo)準(zhǔn)的高

2、蛋白飲食配方。在急性起病和危重病初始階段，外源性能量供應(yīng)不應(yīng)超過20-25kcal/kg/d，相反的，在恢復(fù)期則應(yīng)提供25-30 kcal/kg/d。對于僅通過腸內(nèi)營養(yǎng)不能達(dá)標(biāo)的患者腸外營養(yǎng)仍然可作為一種補充工具。對于有嚴(yán)重疾病或膿毒癥或APACHE評分15分的患者沒有免疫調(diào)節(jié)方式的適應(yīng)癥。燒傷或外傷的患者應(yīng)該給予谷氨酰胺。摘要危重癥所有3日內(nèi)不能經(jīng)口飲食的患者應(yīng)接受腸內(nèi)營養(yǎng)。 C級目前沒有數(shù)據(jù)顯示危重癥患者早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)能改善相關(guān)結(jié)果數(shù)據(jù)。盡管如此，專家委員會仍推薦血液動力學(xué)穩(wěn)定、具有胃腸道功能的危重癥患者應(yīng)在24小時內(nèi)給予適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)。 C級沒有數(shù)據(jù)能推薦腸內(nèi)營養(yǎng)治療一定對病程及腸道耐受性

3、有調(diào)節(jié)作用。腸外能量供應(yīng)：l 在急性起病和危重病初始階段，超過20-25kcal/kg/d可能帶來更加不良的后果。 C級l 在合成代謝的恢復(fù)階段，營養(yǎng)目標(biāo)為25-30 kcal/kg/d。 C級嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者應(yīng)給予超過25-30 kcal/kg/d，如目標(biāo)不能達(dá)成應(yīng)給予補充性腸外營養(yǎng)。C級對于不能耐受胃腸道喂養(yǎng)的患者（如胃潴留明顯）可考慮予胃復(fù)安或和紅霉素。C級對能使用胃腸道喂養(yǎng)的患者應(yīng)給予腸內(nèi)營養(yǎng)。C級危重癥患者經(jīng)空腸喂養(yǎng)對比經(jīng)胃喂養(yǎng)在效果上并沒有顯著的差異。C級對于能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)且能幾乎達(dá)標(biāo)的患者應(yīng)避免額外增加腸外營養(yǎng)。A級對于通過腸道喂養(yǎng)不能完全滿足的患者可補充腸外營養(yǎng)。C級對幾乎能耐

4、受腸內(nèi)營養(yǎng)但不能完全耐受的患者應(yīng)仔細(xì)思考腸外營養(yǎng)的使用。C級整蛋白營養(yǎng)配方適合于大部分病人，因為短肽營養(yǎng)配方?jīng)]有顯示出臨床優(yōu)勢。C級免疫調(diào)節(jié)配方（富含精氨酸, 核苷酸 和-3脂肪酸）優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)配方：l 在擇期上消化道手術(shù)的患者（參見手術(shù)指南）。A級l 在輕微膿毒癥的患者（APACHE15分）。B級l 在嚴(yán)重膿毒癥，但免疫調(diào)節(jié)配方可能對病情有害因此不被推薦的患者。B級l 在外傷的患者（參見手術(shù)指南）。A級l 在ARDS的患者（配方包括-3脂肪酸和抗氧化劑）。B級沒有更多的數(shù)據(jù)推薦免疫調(diào)節(jié)配方適用于燒傷患者。燒傷患者應(yīng)比標(biāo)準(zhǔn)量給予更多的微量元素（銅、鋅、硒）。A級對于有嚴(yán)重疾病每日不能耐受超

5、過700ml腸內(nèi)營養(yǎng)配方的危重癥患者應(yīng)給與富含精氨酸、核苷酸、-3脂肪酸的免疫調(diào)節(jié)配方。B級谷氨酰胺應(yīng)納入燒傷患者、外傷患者的標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)配方中。A級沒有充分?jǐn)?shù)據(jù)證實谷氨酰胺應(yīng)使用于術(shù)后或異質(zhì)性危重癥患者。序言患者這章里主要的方法論問題是術(shù)語中的“ICU患者”和“危重癥”并不是指同類人。它包括最先診斷的以及在診斷、嚴(yán)重疾病、代謝紊亂、治療程序和胃腸道功能等方面綜訴中所涉及的患者。與其他章節(jié)中所涉及的需要重癥監(jiān)護的患者（手術(shù)、創(chuàng)傷和移植患者）相重疊是不可避免的。為了盡量減少重疊，遇到以下標(biāo)準(zhǔn)需要進行評估：l 可以由現(xiàn)有數(shù)據(jù)推導(dǎo)疾病的嚴(yán)重性。l 納入研究的不能在其他章節(jié)指定討論類別的患者（如：需要

6、擇期手術(shù)的患者）。l 短期入住ICU沒有接受常規(guī)護理的患者。建議研究重點是有嚴(yán)重炎癥反應(yīng)至少有一個器官衰竭的患者或急性疾病需要住ICU期間支持其器官功能的患者。結(jié)果被分為以下幾類：外科、醫(yī)療、創(chuàng)傷、移植、燒傷及膿毒癥。術(shù)語如口服在這些患者中幾乎不可能，本章中提到的術(shù)語“腸內(nèi)”僅限制于管飼而未考慮到口服營養(yǎng)補充。結(jié)果措施ICU死亡率、28天死亡率和院內(nèi)死亡率以及住ICU或住院時間作為主要的結(jié)果措施。長期存活率數(shù)據(jù)更加有用，但可惜的是，沒有任何研究結(jié)論。如轉(zhuǎn)出ICU后死亡率高，那么6個月死亡率仍可作為相關(guān)的結(jié)果措施。感染并發(fā)癥機率作為第二結(jié)果措施。當(dāng)可以提供相關(guān)信息時，強調(diào)重點放在確定營養(yǎng)相關(guān)性并

7、發(fā)癥，如感染。腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥1、 ICU患者何時開始腸內(nèi)營養(yǎng)？所有在3日內(nèi)不能完全進行經(jīng)口飲食的患者應(yīng)經(jīng)受腸內(nèi)營養(yǎng)（C）。評論：調(diào)查ICU患者沒有營養(yǎng)支持最短生存時間是不道德的，因此沒有相關(guān)研究。由于新陳代謝增加，比起發(fā)展成簡單的饑餓或少數(shù)急性疾病，營養(yǎng)不良更可能導(dǎo)致危重病。斯堪的納維亞研究1顯示只接受葡萄糖（250-300g）治療的患者14天死亡率比接受持續(xù)性完全腸外營養(yǎng)的患者高10倍。這些數(shù)據(jù)證明，經(jīng)口攝入不足的患者在手術(shù)后8-12天內(nèi)就容易營養(yǎng)不良。研究各種患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)中的大部分試驗研究都是將標(biāo)準(zhǔn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)服法與經(jīng)口飲食或4-6天后腸內(nèi)營養(yǎng)進行比較。這些研究中的大部分研究均顯示早期

8、腸內(nèi)營養(yǎng)的積極效果，我們的出這樣的結(jié)論：所有在3日內(nèi)不能接受足夠經(jīng)口飲食的患者應(yīng)接受營養(yǎng)支持治療。2、 危重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)（轉(zhuǎn)入ICU后24-48小時）是否優(yōu)于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)？沒有數(shù)據(jù)顯示危重癥患者早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善其相關(guān)結(jié)果參數(shù)。然而，專家委員會支持血流動力學(xué)穩(wěn)定且有胃腸道功能的危重癥患者應(yīng)早期適量喂養(yǎng)的觀點（24小時內(nèi)）（C）。評論：只有一個研究評價危重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)2。大部分研究都是在創(chuàng)傷或腹部手術(shù)后執(zhí)行腸內(nèi)營養(yǎng)，這些研究由2個薈萃分析3.4和2個系統(tǒng)評價總結(jié)5.6。薈萃分析和綜訴一項包括15例隨機對照組的薈萃分析4評價了術(shù)后、創(chuàng)傷、顱腦損傷、燒傷和急性病的成年患者。早期腸內(nèi)

9、營養(yǎng)與明顯減少的炎性并發(fā)癥及住院時間相關(guān)。然而，由于研究的異質(zhì)性，該項薈萃分析的結(jié)果需要謹(jǐn)慎求證。在一項包括關(guān)于早期腸內(nèi)營養(yǎng)的19個研究的系統(tǒng)性綜述里，Zaloga6在其中一項研究發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)對生存率的積極作用。15項研究肯定了早期腸內(nèi)營養(yǎng)對治療時間、感染機率、其他并發(fā)癥及其他次要參數(shù)的積極療效。這些研究結(jié)論為早期腸內(nèi)營養(yǎng)提供了一級的證據(jù)。然而，由Heyland5研究的Cochrane圖書館綜述卻得出不同的結(jié)論，Heyland認(rèn)為危重癥應(yīng)推薦早期腸內(nèi)營養(yǎng)（B）而早期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)只考慮其他ICU患者（C）。這個觀點的問題是該研究包括6項試驗，其中只有一項是真正在危重癥患者中執(zhí)行的。Zaloga

10、6的綜訴中也納入了這項試驗，但沒包括其他的。個人研究篩選所有的研究后，由于其他研究在早期腸內(nèi)營養(yǎng)方面不符合最初標(biāo)準(zhǔn)，我們采納了其中6項進行評估。與Marik4的薈萃分析或Zaloga6的綜訴相比，我們在早期腸內(nèi)營養(yǎng)方面僅能得出C級建議。這是因為在解釋一些已公布的關(guān)于危重癥患者的數(shù)據(jù)時有些困難。而且，大部分的試驗有許多方法論的缺陷從而削弱了其關(guān)鍵性結(jié)論。早期腸道的對比不適當(dāng)口服的或?qū)Ρ瓤诜暮湍c外營養(yǎng)的概念最好以多損害的患者作為研究對象。首例此類試驗是由Moore和Jones7在1986年報道的，該試驗隨機納入了75例腹部創(chuàng)傷的患者。對照組在術(shù)后5天接受約100g碳水化合物。如果患者不能耐受經(jīng)口

11、飲食即開始腸外營養(yǎng)。治療組的早期腸內(nèi)營養(yǎng)（創(chuàng)傷后12-24小時）是通過緊急剖腹手術(shù)在空腸造瘺口放置針形導(dǎo)管而實現(xiàn)的。在第四天，治療組患者能攝取超過其能量消耗1.5倍的熱量，而對照組僅能攝取其能量消耗的1/3.在不確定的時期內(nèi)，對照組的感染性并發(fā)癥（腹內(nèi)膿腫、肺炎）多于治療組。然而，兩組間的感染機率及死亡率具有可比性。在住院時間方面沒有數(shù)據(jù)可用。關(guān)鍵問題是，因經(jīng)口攝取不足，30%對照組提供全腸外營養(yǎng)?？漳c組得到更好的結(jié)果，對比治療組腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)勢，可能與對照組全腸外營養(yǎng)并發(fā)癥更相關(guān)。Graham和coworkers8隨機選取32例顱腦損傷中多損傷患者接受早期空腸喂養(yǎng)或延遲經(jīng)胃喂養(yǎng)。早期空腸喂養(yǎng)每日

12、熱卡攝取增加（2102比1100Kcal/d）、細(xì)菌感染發(fā)生率及住ICU時間明顯下降。沒有關(guān)于死亡率的數(shù)據(jù)。Chiarelli等9隨機選取20例燒傷占總體表面積25%-75%的患者。治療組在燒傷后4小時開始腸內(nèi)營養(yǎng)，對照組在57小時后開始腸內(nèi)營養(yǎng)，對照組在57小時內(nèi)沒有得到營養(yǎng)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)沒有減少住院時間，但明顯減少血培養(yǎng)陽性率，使內(nèi)分泌狀態(tài)正常化。缺乏發(fā)病率的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)以及損傷后即刻總熱量攝取的數(shù)據(jù)。Eyer等10隨機選取52例鈍性損傷的患者進行早期或延遲喂養(yǎng)的研究。早期腸內(nèi)營養(yǎng)組在24小時內(nèi)接受營養(yǎng)治療，而對照組在3日后接受營養(yǎng)治療?？偣灿?4例患者因為在48小時內(nèi)死亡或沒有達(dá)到1.5g/

13、kg/d的蛋白目標(biāo)而剔除。研究者認(rèn)為早期腸內(nèi)對住ICU時間、呼吸機使用時間、器官衰竭及死亡率無明顯改善。早期腸內(nèi)營養(yǎng)組甚至發(fā)生更多的感染（肺炎、泌尿系感染）。這些陰性結(jié)果被早期腸內(nèi)營養(yǎng)倡導(dǎo)者11.12大勢批判，他們認(rèn)為治療組的腸內(nèi)營養(yǎng)治療開始太遲（24h），并且沒有可以幫助早期喂養(yǎng)空腸造瘺的管理。這些研究還被批判，因為在治療組中明顯有更多的患者有嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷和明顯的肺功能減退（霍洛維茨系數(shù)），這些都成為該組感染率（如肺炎）更高的可能性因素。Hasse等13通過50例肝移植患者研究早期腸內(nèi)營養(yǎng)。這些患者被隨機分至移植術(shù)后12小時內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)組或持續(xù)靜注液體至到第二日開始接受口服組。早期腸內(nèi)營養(yǎng)

14、組熱量攝取在移植術(shù)后3-4天內(nèi)高3-4倍，而且能早期滿足80-100%的能量消耗。盡管早期腸內(nèi)營養(yǎng)組能得到更多的熱卡，但在呼吸支持治療時間、住ICU或醫(yī)院時間、二次返院、感染或移植手術(shù)后頭21天內(nèi)的排斥反應(yīng)方面沒有足夠的結(jié)論。然而，早期腸內(nèi)營養(yǎng)組的病毒感染發(fā)生率明顯更低。Singh等14比較術(shù)后自發(fā)口服患者與非外傷性腸道穿孔機腹膜炎患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的效果。早期腸內(nèi)營養(yǎng)在手術(shù)12小時內(nèi)通過空腸實現(xiàn)?？偣灿?2例患者納入研究（治療組21例，對照組22例）。第一天早期腸內(nèi)營養(yǎng)組接受較高的熱量攝入（800比400kcal），第四天明顯增加至大于2000kcal，而對照組仍僅有少量口服。早期腸內(nèi)營養(yǎng)組感

15、染并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少，盡管兩組死亡率無明顯差異。上訴研究在預(yù)期的功率計算、誤差評估方面均未達(dá)到對照試驗的標(biāo)準(zhǔn)（前瞻性、隨機性、雙盲性）。由于研究對象數(shù)量過小，死亡率難以證實，根據(jù)基礎(chǔ)疾病對觀察結(jié)果的分類也沒有實際意義。與動物試驗相反，因為動物試驗不能確定是否是早期腸內(nèi)營養(yǎng)，人類試驗雖然少量，但也許能防止腸道通透性改變。在上訴兩例薈萃分析公布后，一項新的研究2將機械通氣患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)與晚期腸內(nèi)營養(yǎng)進行對比研究（第1天與第5天）。早期腸內(nèi)營養(yǎng)患者機械通氣相關(guān)性肺炎發(fā)生率明顯更高（49.3%比30.7%），住ICU時間更長（13.6+-14.2天比9.8+-7.4天），住院時間更長（22.9+-

16、19.7天比16.7+-12.5天）。需要注意的事，隨機分至晚期腸內(nèi)營養(yǎng)組的患者仍在頭4天內(nèi)接受了20%的評估每日營養(yǎng)需求量。因此，本研究事實上應(yīng)為早期積極喂養(yǎng)與晚期積極喂養(yǎng)對比，而不是早期喂養(yǎng)與晚期喂養(yǎng)比較。遺憾的是，該研究仍不是隨機研究，因為組間分配是基于入住天數(shù)而定（奇數(shù)與偶數(shù)對比）?？傊?，危重癥提倡早期腸內(nèi)營養(yǎng)的證據(jù)遠(yuǎn)沒有Zaloga6建議的那么強大。與確鑿的科學(xué)數(shù)據(jù)相比，更多的基于目前的數(shù)據(jù)及我們的經(jīng)驗，我們總結(jié)，適量的早期腸內(nèi)營養(yǎng)并且以防止胃腸道衰竭為目的的腸內(nèi)營養(yǎng)可以推薦為C級意見。3、 危重癥患者應(yīng)該接受多少腸內(nèi)營養(yǎng)？腸內(nèi)營養(yǎng)治療沒有統(tǒng)一的數(shù)量，應(yīng)根據(jù)病程及腸道耐受性調(diào)整。在急

17、性疾病或危重疾病早期，外源性能量不應(yīng)該超過20-25kcal/kg/d，否則可能有不良后果（C）。在疾病恢復(fù)期（合成代謝期），營養(yǎng)目標(biāo)為25-30 kcal/kg/d（C）。評論：盡管尚未被隨機雙盲試驗證實，危重癥應(yīng)避免營養(yǎng)過度（比實際需要提供更多的能量）已成為共識。甚至有研究報道在危重癥72-96h男性25-30 kcal/kg/d女性20-25 kcal/kg/d已經(jīng)過多。一項前瞻性隊列觀察研究15對住ICU小于96小時的患者進行研究發(fā)現(xiàn)，與接受能量攝入目標(biāo)66-100%的患者相比，攝入33-60%的患者更容易活著出院。這些結(jié)論很難用于解釋疾病的嚴(yán)重性、營養(yǎng)不良的發(fā)病率，而住院時間與熱卡喂

18、養(yǎng)水平的關(guān)系未被報導(dǎo)。盡管這不是一個隨機臨床試驗，但這些結(jié)論被Ibrahim等2的研究認(rèn)可，Ibrahim等認(rèn)為在危重癥早期提供越多的營養(yǎng)優(yōu)勢結(jié)果就越少。然而，這是一個尤其需要前瞻性研究的領(lǐng)域，因為在住ICU早期進行低熱卡喂養(yǎng)也許會也許不會導(dǎo)致患者損傷。對于在進入ICU前就已經(jīng)營養(yǎng)不良的患者尤其要謹(jǐn)慎。最近一項研究16已經(jīng)將重點放在能量短缺增加與并發(fā)癥數(shù)量的關(guān)系上。累計能量缺失（10000kcal）并發(fā)癥增加（感染、傷口愈合）。在疾病穩(wěn)定和恢復(fù)期（合成代謝期）因合成代謝重構(gòu)需要更多的能量支持（25-30 kcal/kg/d）.4、 腸內(nèi)營養(yǎng)那種途徑更好？在危重癥患者中使用空腸喂養(yǎng)或經(jīng)胃喂養(yǎng)在結(jié)

19、果上沒有明顯差異（C）。評論：當(dāng)空腸喂養(yǎng)比較容易執(zhí)行時（腹部創(chuàng)傷或選擇性腹部手術(shù)）它就是最好的喂養(yǎng)途徑。其他的危重癥患者只有在對經(jīng)胃喂養(yǎng)不能耐受時才會選擇空腸喂養(yǎng)。在這些患者中空腸喂養(yǎng)應(yīng)建立在嚴(yán)密臨床觀察的基礎(chǔ)上。11項隨機研究17-26對比空腸喂養(yǎng)及經(jīng)胃喂養(yǎng)。其中5項17.18.23-25報道了各種方法的營養(yǎng)接受量。3項研究中兩種方法營養(yǎng)給予量相同，1項研究中經(jīng)胃喂養(yǎng)更多，另一項研究空腸喂養(yǎng)更多。盡管其中3項研究21.23.26發(fā)現(xiàn)空腸喂養(yǎng)肺炎發(fā)生率更低，但其他3項研究發(fā)現(xiàn)在死亡率及住院時間方面兩種喂養(yǎng)方式并無明顯差異。我們得出這樣的結(jié)論：這些結(jié)果并沒有在危重癥患者中統(tǒng)一推薦空腸喂養(yǎng)（A）。

20、否則，如大部分研究報道通過空腸造瘺口放置針形導(dǎo)管進行早期術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的陽性結(jié)果，我們會推薦如果空腸喂養(yǎng)比較容易執(zhí)行，應(yīng)積極給予（C）。5、 短肽配方是否優(yōu)于整蛋白配方？沒有任何臨床優(yōu)勢可以證明一個營養(yǎng)配方適合危重癥患。因此，整蛋白營養(yǎng)配方可適用于大部分病人（C）。評論：觀察發(fā)現(xiàn)危重癥中整蛋白配方減少膿毒癥胰腺外分泌功能促進消化吸收。4項隨機試驗27-30評價了以短肽配方（低分子），并得出矛盾的結(jié)果。其中兩項研究28.30發(fā)現(xiàn)短肽配方減少腹瀉的發(fā)生率和/或頻率，一項研究29則發(fā)現(xiàn)該種配方腹瀉機率更高，最后一項研究27則認(rèn)為沒有差異。由于這些研究沒能證明短肽配方的優(yōu)勢且需要更多的花銷，我們總結(jié)：以

21、短肽配方不被推薦（C）。6、 危重癥患者何時使用促進動力藥物？對不能耐受腸道喂養(yǎng)（如胃潴留）的患者應(yīng)該靜脈使用胃復(fù)安或紅霉素（C）。評論：Booth等薈萃分析31總結(jié)2002年前發(fā)表的18項危重癥患者評價使用胃腸動力藥物的隨機研究。6項研究對放置空腸管喂養(yǎng)使用動力藥物進行評價，11項研究檢查胃腸道功能和1項研究證實使用胃復(fù)安預(yù)防肺炎的發(fā)生。10項關(guān)于評價胃腸動力措施中使用動力藥物的研究中有8項得出陽性結(jié)果。然而，Yavagal等32發(fā)現(xiàn)肺炎的發(fā)生率并不受胃復(fù)安的影響。相反的，接受藥物治療的患者肺炎發(fā)病率趨勢更高（16.8%比13.7%）。該項薈萃分析的結(jié)論被隨后發(fā)表的3項研究33-35所證實。

22、一項研究34發(fā)現(xiàn)在初步修復(fù)簡單腹裂的兒童中為在規(guī)定時間內(nèi)達(dá)到完全腸內(nèi)營養(yǎng)而使用紅霉素沒有任何優(yōu)勢。另一項研究35報道在嚴(yán)重頭顱損傷的患者中使用胃復(fù)安沒有任何的陽性結(jié)果。第三項研究33發(fā)現(xiàn)與安慰劑相比，在48小時使用紅霉素的喂養(yǎng)量耐受性明顯更好（58%比44%）。該研究期間對喂養(yǎng)量耐受性沒有作用。我們得出以下結(jié)論：這些研究不支持在危重癥患者中常規(guī)使用動力藥物（A）。胃復(fù)安（劑量、服法）或紅霉素（同上）可使用于出現(xiàn)不能耐受腸道喂養(yǎng)癥狀的患者（C）。西沙比利不被認(rèn)同也不應(yīng)該使用于這些患者。EN VS PN7、 是否應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)？能通過腸道喂養(yǎng)的患者應(yīng)接受腸內(nèi)營養(yǎng)（C）。評價（薈萃分析和綜述）：

23、這一問題研究包括一項薈萃分析36和一項系統(tǒng)綜述37。該薈萃分析36包括27項研究共1829例患者，其中20項研究比較管道腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)，7項研究比較經(jīng)口營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)。然而，大部分試驗并未在危重癥ICU患者中執(zhí)行，而是在擇期手術(shù)的患者中執(zhí)行，其結(jié)果是否能推廣至危重癥仍不確定。這些結(jié)論顯示：無論是管道喂養(yǎng)還是經(jīng)口喂養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相比，死亡率沒有明顯差異。臨床上，最具有相關(guān)性的結(jié)果是：不管是腸道還是經(jīng)口營養(yǎng)的累計感染風(fēng)險都比腸外營養(yǎng)更低。住ICU或住院時間沒有評估。在系統(tǒng)性綜述中，Lipman37認(rèn)為腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)唯一的差異在于減低費用。他推論腸道營養(yǎng)不能減少并發(fā)癥、減少感染發(fā)生率、沒有腸道

24、功能或形態(tài)上的改善、不能減少細(xì)菌移位發(fā)生率、對相關(guān)的結(jié)局評價措施如生存率、住院時間或感染發(fā)生率沒有益處；他也不認(rèn)為腸內(nèi)營養(yǎng)更加符合生理學(xué)。只有在腹部外傷的患者，腸內(nèi)營養(yǎng)才能減少膿毒癥發(fā)生率。個人研究我們發(fā)現(xiàn)僅有7項研究11.38-43符合我對ICU患者的最初標(biāo)準(zhǔn)。所有這些研究都是對腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)進行比較的。接受腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)患者的死亡率無明顯差異。甚至兩組間住ICU時間或住院時間仍無差異。只有2項研究11.42顯示明顯減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。Kudsk等11對89例鈍性或穿透性創(chuàng)傷的患者進行腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)對比研究發(fā)現(xiàn)：創(chuàng)傷嚴(yán)重評分大于20分和腹部創(chuàng)傷指數(shù)大于24分接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者感

25、染機率明顯更低（15%比67%）。Moore等42對75例腹部創(chuàng)傷患者進行對比研究。17%腸內(nèi)營養(yǎng)患者發(fā)生感染，而有37%腸外營養(yǎng)患者感染。這些結(jié)論的臨床相關(guān)性被削弱是因為結(jié)論顯示可明顯減少感染并發(fā)癥的研究對住院時間或死亡率卻沒有明顯改善。此外，這些研究并沒涉及血糖控制，眾所周知，與腸內(nèi)營養(yǎng)相比，腸外營養(yǎng)更與高血糖相關(guān)。我們總結(jié)一下結(jié)論：現(xiàn)有的研究并沒有證實腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)更具有優(yōu)勢，除了減少費用外。然而，我們支持的專家建議認(rèn)為，患者可以接受胃腸道喂養(yǎng)時應(yīng)接受胃腸道喂養(yǎng)，過于積極的腸內(nèi)營養(yǎng)可能造成傷害，必須注意避免過度喂養(yǎng)。8、 在什么情況下應(yīng)增加腸外營養(yǎng)？患者可以耐受腸道營養(yǎng)且?guī)缀蹩梢赃_(dá)到

26、營養(yǎng)目標(biāo)的患者不應(yīng)額外接受腸外營養(yǎng)（A）。患者不能得到足夠的腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)予腸外營養(yǎng)補充（C）?；颊卟荒苣褪苣c內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)提倡與患者營養(yǎng)需求相當(dāng)?shù)哪c外營養(yǎng)，不應(yīng)該超過需求（C）。應(yīng)該避免過度喂養(yǎng)。評價：Dhaliwal等44發(fā)表了5項采用薈萃分析對比僅使用腸內(nèi)營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)的研究。該項研究認(rèn)為腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)并不能明顯改變死亡率。而且兩組在感染并發(fā)癥、住院時間或者呼吸機使用時間上均無明顯差異。在2001年Louvain試驗68后大部分的試驗才開始進行血糖控制。以前腸外試驗多與高血糖癥相關(guān)，因此這些研究結(jié)果不能被認(rèn)為僅與腸外營養(yǎng)相關(guān)。在大部分的研究中，僅使用腸內(nèi)營養(yǎng)的患者已經(jīng)能達(dá)到上

27、訴熱卡目標(biāo)低值。因為增加更多的能量會導(dǎo)致更壞的結(jié)果，在這種情況下額外增加腸外營養(yǎng)不可能改善結(jié)果。因此對于已經(jīng)通過腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)的患者不應(yīng)該提供額外的腸外營養(yǎng)（A）。結(jié)論是：對于那些通過腸內(nèi)營養(yǎng)甚至達(dá)不到最低營養(yǎng)目標(biāo)的患者應(yīng)額外使用腸外營養(yǎng)（C）。9、 是否虛弱的患者（如：營養(yǎng)不良、慢性疾?。?yīng)以不同方式處理？嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者應(yīng)接受大于25-30kcal/kg/d腸內(nèi)營養(yǎng)。如果達(dá)不到該目標(biāo)，應(yīng)予腸外營養(yǎng)補充（C）。評論：沒有研究解決這個問題。Braunschweig等36進行的分組分析綜述顯示對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者經(jīng)口飲食或標(biāo)準(zhǔn)護理死亡風(fēng)險明顯高于腸外營養(yǎng)。同一篇論文36中另一項分組分析顯示與腸外營

28、養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)治療嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者死亡風(fēng)險高2.5倍。然而，在這些研究中，通過腸內(nèi)營養(yǎng)提供的具體能量并沒提及。我們總結(jié)：結(jié)果的差異更多的取決于喂養(yǎng)量而不是喂養(yǎng)的途徑?；谠撏茰y，我們認(rèn)為對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者或有慢性分解代謝疾病的患者，必要時可使用增加腸外營養(yǎng)以達(dá)到目標(biāo)（C）。免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)在進行免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)研究時產(chǎn)生3個方法論問題：l 患者的選擇l 使用腸內(nèi)營養(yǎng)配方的類型l 與后續(xù)數(shù)據(jù)分析相比，如何處理由前瞻性數(shù)據(jù)得出的結(jié)論患者的選擇許多免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)研究都是在不同疾病的患者中開展的。Heyland的薈萃分析45顯示這些研究的結(jié)果明顯依賴于所選擇的患者。.大部分免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)研究集中在擇期手術(shù)患

29、者手術(shù)后和圍手術(shù)期的喂養(yǎng)。在本章節(jié)中這些患者將不被深入討論，因為在外科和腫瘤學(xué)章節(jié)中有他們的指南。腸內(nèi)營養(yǎng)配方的類型腸內(nèi)免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)即富含多種功能性底物的配方。因此，能觀察到的結(jié)果不止來自于某一種底物。隨著各種商業(yè)配方被用于各種發(fā)表的研究中，由于其組成不同可能對結(jié)果產(chǎn)生重大影響，沒有合成的結(jié)果是可能的。然而，由于許多研究都使用一個獨特的配方，它富含精氨酸、核苷酸和-3脂肪酸，這些可以總結(jié)起來，而采用其他不同配方則會單獨考慮。后續(xù)數(shù)據(jù)分析一些大型研究強調(diào)ICU患者免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)提供后續(xù)數(shù)據(jù)分析是其研究的主要結(jié)果。而且，在這些組別中死亡率不統(tǒng)一，這導(dǎo)致以死亡率作為結(jié)論很難。10、 富含精氨酸、核苷酸

30、和-3脂肪酸的免疫調(diào)節(jié)配方是否對任何重癥患者都優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)配方？10.1 對于選擇性上腹部手術(shù)的患者回答是肯定的（A）參見外科指南。10.2 輕微程度的膿毒癥患者（APACHE15分）應(yīng)接受免疫調(diào)節(jié)配方（B）。嚴(yán)重膿毒癥患者使用免疫調(diào)節(jié)配方?jīng)]有益處，可能會有害處，因此不被推薦（B）。評價：Galba等46對這一問題進行了研究，像之前的2項研究47.48，對內(nèi)科和外科有膿毒癥的患者采用了該配方。在整個研究人群中死亡率明顯下降。然而，基于疾病嚴(yán)重程度的亞群分析中，死亡率差異僅在APACHE 10-15分的患者中表現(xiàn)明顯，而對于APACHE 15-26分的患者未觀察到明顯降低。APACHE大于2

31、5分的患者甚至表現(xiàn)出死亡率增高的趨勢（嚴(yán)重的問題是該項研究對照組患者意外的高死亡率有30%發(fā)生在APACHE II 10-15分。）然而，治療組死亡率減少，甚至低于根據(jù)APACHE所預(yù)計的。住ICU時間沒有明顯差異，住院時間相關(guān)信息則沒有提供。使用免疫調(diào)整營養(yǎng)的患者在醫(yī)源性感染方面有下降趨勢。這一組菌血癥發(fā)生率明顯更低（8%比22%）。Bower等48對該試驗進行分組分析發(fā)現(xiàn)接受免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)的膿毒癥患者死亡率明顯更高（25%比8.9%）。之后，Bertolini等49研究同樣發(fā)現(xiàn)，免疫調(diào)節(jié)配方對危重癥患者害處大于益處。該研究對含有外源性左型精氨酸、-3脂肪酸、維生素E、-胡蘿卜素、鋅、硒的營養(yǎng)

32、配方與標(biāo)準(zhǔn)配方進行比較。通過招募237例患者，該項研究因為39例患者嚴(yán)重的膿毒癥被迫停止，該研究顯示與標(biāo)準(zhǔn)配方相比，免疫調(diào)節(jié)配方與ICU高死亡率有明顯關(guān)系（44.4%比14.3%）。結(jié)論是在這些試驗中使用的免疫調(diào)節(jié)配方僅對不嚴(yán)重的膿毒癥（APACHE15分）有效，這種效果在嚴(yán)重膿毒癥患者中不再有效，甚至?xí)ξＶ匕Y患者有害。鑒于可能增加嚴(yán)重膿毒癥患者死亡率，我們不推薦在嚴(yán)重膿毒癥患者中使用這些配方。10.3 創(chuàng)傷患者應(yīng)使用該配方（A）參見外科指南。10.4 燒傷：因為數(shù)據(jù)不足不推薦對燒傷患者補充-3脂肪酸、精氨酸、谷氨酸或核苷酸。微量元素（銅、鋅、硒）應(yīng)提供比標(biāo)準(zhǔn)量更多（A）。評論：有2項研究調(diào)

33、查對燒傷患者進行免疫營養(yǎng)并得出不同結(jié)論。Gottschlich一項雙盲研究50將50例患者前瞻性隨機分為3組，將試驗性低脂富含精氨酸、組氨酸及半胱氨酸的配方與2種腸內(nèi)營養(yǎng)配方進行比較，一種為標(biāo)準(zhǔn)配方另一種為高脂配方。實驗組死亡率為2/17，標(biāo)準(zhǔn)組為1/14，高脂組為7/19。試驗組呼吸機使用時間更短（9天），其次為標(biāo)準(zhǔn)組（10天），最長時間的為高脂組（14天）。糾正燒傷表面積對改善住院時間有顯著性差異。試驗組中0.83天而其他兩組1.21天。傷口感染明顯減少，其他感染并發(fā)癥發(fā)生率相似?？傊?，與標(biāo)準(zhǔn)配方相比，該試驗僅在住院時間方面明顯縮短，而在死亡率方面無明顯差異。另一項研究51將49例患者隨機

34、分為免疫調(diào)節(jié)配方組和標(biāo)準(zhǔn)高蛋白配方組。免疫調(diào)節(jié)配方組死亡率更高，而在住ICU時間上無明顯差異。研究還發(fā)現(xiàn)感染并發(fā)癥稍微升高。我們的結(jié)論是現(xiàn)有的數(shù)據(jù)不具有形成有效意見的說服力。這些結(jié)果表明不應(yīng)固守公式的對這些患者使用免疫調(diào)節(jié)配方。然而，一項隨機對照研究52顯示燒傷后30日每日補充微量元素包括40.4umol銅、2.9umol硒和406umol鋅能減少支氣管肺炎感染也能減少住院天數(shù)。10.5 ARDS：ARDS患者應(yīng)接受富含-3脂肪酸和抗氧化劑的腸內(nèi)營養(yǎng)（B）。評價：僅有一項前瞻性、隨機雙盲對照試驗研究53調(diào)查獨特營養(yǎng)配方對ARDS患者的影響。這項研究中獨特的配方包括二十碳五烯酸、-亞麻酸和抗氧化

35、劑，不包括谷氨酰胺、精氨酸或核苷酸?？偣灿?46例患者納入研究，其中有98例患者被評估。與標(biāo)準(zhǔn)高脂配方相比，多發(fā)性肺泡支氣管灌洗細(xì)胞總數(shù)及通過磷脂回收灌洗液中中性粒細(xì)胞明顯減少。適應(yīng)的患者呼吸機使用時間明顯減少（11比16.3天），住ICU時間減少（12.8比17.5天），器官衰竭發(fā)生率也減少。然而，ITT分析無明顯差異。因此，該項建議只能作為B級推薦。10.6 對于每日不能耐受超過700ml的危重癥患者不應(yīng)接受富含精氨酸、核苷酸和-3脂肪酸的配方（B）。評價：對于不能耐受足夠量腸內(nèi)營養(yǎng)的患者（小于2500ml/72h），有報道稱免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)會造成負(fù)面影響。因為不能預(yù)計可耐受的喂養(yǎng)量，因此此類

36、配方不應(yīng)常規(guī)使用于危重癥患者。薈萃分析和綜述免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)的研究歸類于3項薈萃分析45.54.55和3項系統(tǒng)綜述56.58。在這些研究中，只有Heyland等45的薈萃分析、Montejo和Nitenberg的綜述區(qū)分了擇期手術(shù)和危重癥患者。為此，Beale和Heys的薈萃分析連同Zaloga的系統(tǒng)綜述僅限于危重癥患者。Heyland等45分析提示擇期手術(shù)患者盡管感染發(fā)生率及住院時間明顯減少但死亡率沒有改善。危重癥患者住院時間也有縮短，但對減少感染并發(fā)癥并沒有幫助。因為死亡率增加，Heyland認(rèn)為免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)不應(yīng)該常規(guī)推薦給危重癥患者。Heys等55的薈萃分析顯示，感染并發(fā)癥（傷口感染、腹內(nèi)膿

37、腫、肺炎和敗血癥）及院內(nèi)感染沒有明顯減少。沒有進行危重癥患者分組分析。住院時間、感染并發(fā)癥機率、死亡率這些因素間潛在的相反關(guān)系提出了一個方法論問題。當(dāng)患者過早死亡則平均住院時間和感染并發(fā)癥機率降低。因此，死亡率的顯著性差異可能也影響著這些變量。這些問題在Nitenberg等的系統(tǒng)性綜述中及在Beale等54的薈萃分析中得以討論。Beale等認(rèn)為免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)與減少住院時間相關(guān)。該結(jié)論得到一項對外科和內(nèi)科患者分組分析的研究證實，該項研究的患者住院時間也明顯減少。為排斥死亡率對這些參數(shù)的影響，只有生存的患者得以進入第二輪分析。外科患者組的住院時間和感染并發(fā)癥機率仍有顯著差異而內(nèi)科患者組則沒有。個人研究Heyland的45大部分研究包括對危重癥患者的分組分析不涉及重癥監(jiān)護患者的混合人群，明確的包含創(chuàng)傷、敗血癥和燒傷的患者。因此我們開始2項47.48對混合人群進行的研究。兩項研究均使用同樣的配方（如Bower等48描述的一樣，富含精氨酸、核苷酸和-3脂肪酸），因此，下面的結(jié)論僅對本試驗有效。兩項專業(yè)的前瞻