家庭醫(yī)生簽約

1、復興區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議（范本） 甲方（服務單位及專家團隊 ） ：1、市級醫(yī)療機構名稱：專家姓名：聯(lián)系電話：2、基層醫(yī)療機構名稱：團隊成員姓名：聯(lián)系電話：乙方（ 被服務家庭 ）戶主姓名 :身份證號碼：醫(yī)?？ㄌ枺郝?lián)系電話：現(xiàn)住址：乙方接受簽約服務的家庭成員序號與簽約人關系姓名性別出生年月醫(yī)保卡號基礎服務個性化服務本人乙方自愿邀請甲方為其家庭健康服務醫(yī)生。為提高本村 （社區(qū)） 居民健康管理水平，推行社區(qū)衛(wèi)生服務契約化，甲乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：一、甲方承諾為乙方提供以下簽約服務（一）基礎服務包1. 基本醫(yī)療服務。提供一般常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病診

2、療服務（相對獨立就診服務區(qū)，中級以上職稱醫(yī)師診療每次時間不低于 10 分鐘，個性化健康指導）。2. 免費提供國家基本公共衛(wèi)生服務項目。3. 個性化服務。3.1 由專科醫(yī)師個性化技術指導。根據(jù)病情需求，由家庭醫(yī)生預約，接受二級 醫(yī)院中級以上職稱?？漆t(yī)師技術指導。3.2 由“家庭醫(yī)生服務團隊”提供個性化健康管理、健康評估、健康咨詢服 務。協(xié)助簽約居民參與社區(qū)自我健康管理團體活動，開展自我健康管理。利用手機 APP 或微信公眾號服務平臺，提供便捷的健康咨詢服務。3.3 上級醫(yī)院專家預約服務及轉診服務。優(yōu)先提供上級醫(yī)院專家門診預約、大 型儀器設備檢查預約及根據(jù)病情需要的轉診服務。3.4 基層門診預約服

3、務。家庭醫(yī)生根據(jù)病情有針對性地為簽約居民辦理基層門 診預約服務。3.5 為糖尿病、高血壓簽約對象提供慢病管理服務。3.6 為 65 歲以上老人提供日常隨訪、定期檢查及全程健康管理等服務。（二）個性化簽約服務包。 雙方另可約定其他個性化簽約服務。二、責任約定甲方責任：保守乙方隱私；在保證醫(yī)療安全前提下，提供雙方約定的服務；對 于乙方未及時告知個人身體變化情況和真實健康信息而造成的后果，甲方不承擔任何 責任；甲方提供的健康咨詢服務不具有醫(yī)療機構出具的診斷結論效力。乙方責任：首 診在基層衛(wèi)生院；乙方主動配合甲方的服務，將身體健康狀況及變化情況真實、準 確、及時告知甲方；監(jiān)督簽約服務項目的實施，舉報甲方在服務過程中的不規(guī)范行 為，服務不滿意者可向簽約單位投訴或申請更換簽約醫(yī)生。三、收費規(guī)定 簽約服務收費原則上在上級規(guī)定的框架內(nèi)甲乙雙方協(xié)商自定。甲方提供上述約定 的基礎服務項目不得另行收取其他費用。提供個性化簽約服務，按規(guī)定收取費用。協(xié) 議雙方可通過協(xié)商，增加、細化個性化服務項目，如涉及收費項目，則按照有關文件 標準執(zhí)行。本協(xié)議一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 1年。有效期內(nèi)，乙方如因居住地變更等特殊原因需解除協(xié)議的，可由乙方提出書面申 請，經(jīng)雙方簽字確認解約。有效期滿后，乙方可選擇續(xù)約或解約。四、選擇簽約服務包1、基礎服務包