家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作計劃

1、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作計劃為深入貫徹落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，進(jìn)一步規(guī)范和完善家庭醫(yī) 生服務(wù)，創(chuàng)新服務(wù)模式，努力實(shí)現(xiàn)轄區(qū)居民人人享有家庭醫(yī)生服務(wù) 目標(biāo)，特制定本工作計劃：一、指導(dǎo)思想 ?堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以全面落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目 和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目、促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化為目標(biāo)， 針對本中心工作任務(wù)重、公共衛(wèi)生服務(wù)水平較低的現(xiàn)狀，整合全科 醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生團(tuán)隊，確保 基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作“關(guān)口前移，重心下沉” ，不斷提高社區(qū)基 本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作的效率和質(zhì)量。二、工作目標(biāo) ?通過社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊建設(shè)和社區(qū)健康教育、健康管理、社區(qū) 健康調(diào)查、健康

2、體檢、慢病管理等形式，將基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服 務(wù)深入社區(qū)，送到家庭，不斷提高居民對簽約服務(wù)的獲得感和滿意 度。力爭早日實(shí)現(xiàn)“人人擁有家庭醫(yī)生，人人享有簽約服務(wù)”的目 標(biāo)。三、工作內(nèi)容（一）優(yōu)化組織、分工協(xié)作根據(jù)家庭醫(yī)生團(tuán)隊成員特長、工作崗位、資質(zhì)等實(shí)際情況不斷 對家庭醫(yī)生團(tuán)隊進(jìn)行優(yōu)化， 按每個團(tuán)隊覆蓋 10000人的原則， 配置 1 個家庭醫(yī)生團(tuán)隊，每個團(tuán)隊由 1 名全科醫(yī)生或醫(yī)師、 1 名社區(qū)護(hù)士 或護(hù)士、1 名公共衛(wèi)生人員及輔助人員， 以便更好的服務(wù)于廣大居民，更進(jìn)一步提高居民對家庭醫(yī)生服務(wù)工作的信任度、滿意度。（二）簽約服務(wù) 為轄區(qū)居民提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，堅持“充分告知、重點(diǎn)突 出、

3、自愿簽約、規(guī)范服務(wù)”的原則， 以居民與家庭醫(yī)生自愿簽訂（每 位居民同期只能選擇 1 名家庭醫(yī)生）一定期限服務(wù)協(xié)議的方式，建 立相對固定的契約服務(wù)關(guān)系，雙方約定服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和權(quán) 利義務(wù)等款項，家庭醫(yī)生以團(tuán)隊的形式，按照約定內(nèi)容向居民提供 集預(yù)防、保健、康復(fù)、健康管理為一體的綜合性、連續(xù)性服務(wù)。簽 約周期可視情況靈活掌握，原則上一個周期不少于一年，期滿后根 據(jù)居民的意愿，自動續(xù)約或另選簽約醫(yī)生。簽約對象優(yōu)先覆蓋常住 家庭 65 歲及以上老年人、孕產(chǎn)婦、 0-36 個月兒童、高血壓患者、糖 尿病患者、嚴(yán)重精神障礙患者所在家庭，以及殘疾人、計生特殊家 庭、貧困人口、孤寡老人等特殊人群和有服務(wù)需

4、求的健康人群。（三）提供基本醫(yī)療服務(wù)1、常見病、多發(fā)病的預(yù)約、診療服務(wù)。2、門診預(yù)約與轉(zhuǎn)診服務(wù)。為簽約居民優(yōu)先提供上級級醫(yī)院轉(zhuǎn)診 和預(yù)約服務(wù)，做好轉(zhuǎn)診病人的跟蹤服務(wù)，不斷提升家庭醫(yī)生的醫(yī)療 服務(wù)技術(shù)水平。（四）基本公共衛(wèi)生服務(wù) 簽約居民可在享受國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 （2017 版） 所 規(guī)定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，享受到以健康管理 為主要內(nèi)容、熱情、周到的優(yōu)先優(yōu)惠服務(wù)： ?1、建立居民健康檔案服務(wù)。建立居民健康檔案，并根據(jù)居民個 人健康信息，對首次簽約居民進(jìn)行 1 次健康狀況評估，制訂個性化 的健康計劃，使居民及時了解自身健康狀況。并及時更新，保證健 康檔案資料的完整性和準(zhǔn)確

5、性，為檔案隱私盡保護(hù)責(zé)任。2、健康教育和健康咨詢服務(wù)。對簽約重點(diǎn)人群的健康狀況制定 針對性的健康教育計劃和開展健康教育服務(wù)。3、老年人健康管理服務(wù)。每年為簽約老年人提供1 次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康 指導(dǎo)；提供 1 次中醫(yī)健康管理服務(wù)，包括體質(zhì)辨識、生活方式和健 康狀況評估、中醫(yī)干預(yù)等。4、慢性病患者管理服務(wù)。為明確診斷的高血壓、2 型糖尿病等慢性病患者進(jìn)行治療、行為干預(yù)、監(jiān)測和健康評估，提供定期隨訪、 用藥指導(dǎo)、健康教育及咨詢等服務(wù)，每季度不少于 1 次，每次隨訪 高血壓患者要詢問病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動、心理 等健康指導(dǎo)，為 2 型糖尿

6、病患者，每年進(jìn)行 4 次免費(fèi)空腹血糖檢測； 每年進(jìn)行一次較全面的免費(fèi)健康體檢。5、嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)。對居家知情同意的嚴(yán)重精神障 礙患者提供隨訪、康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)，對患者家屬進(jìn)行培訓(xùn)，每季度不 少于 1 次；每年提供 1 次健康體檢。6、特殊人群保健，對所轄區(qū)域的殘疾人、失獨(dú)家庭、孤寡老人 進(jìn)行健康管理服務(wù)。每年不少于一次隨訪和健康教育。7、傳染病管理。對居家的傳染病患者進(jìn)行至少1 次訪視及治療管理。8、咨詢服務(wù)。對在健康管理中發(fā)現(xiàn)問題的，及時給予醫(yī)學(xué)指導(dǎo) 或轉(zhuǎn)診建議。9、上門服務(wù)。為行動不便、 90 歲以上老年人及確有需要的簽約 居民，提供上門訪視、診療等服務(wù)。五、工作措施1、組織、鼓勵家

7、庭醫(yī)生團(tuán)隊外出學(xué)習(xí)，進(jìn)一步加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽 約服務(wù)團(tuán)隊的培訓(xùn)力度，每季度至少開展一次，培訓(xùn)活動以團(tuán)隊長 根據(jù)社區(qū)簽約居民需求進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)對服務(wù)理念、服務(wù)能力、服 務(wù)技巧及專業(yè)操作等方面進(jìn)行培訓(xùn)，不斷提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán) 隊的綜合服務(wù)能力，提高群眾滿意度。2、進(jìn)一步優(yōu)化團(tuán)隊，完善相關(guān)制度、流程、人員崗位職責(zé)，要 求家庭醫(yī)生團(tuán)隊長制定本團(tuán)隊工作計劃，進(jìn)行人員合理分工，明確 目標(biāo)，每月召開家庭醫(yī)生團(tuán)隊會議，分享工作中的做法、取得的成 績、不足之處，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，部署下月工作安排，同時進(jìn)一步加大考 核力度，根據(jù)實(shí)際情況及時對績效考核方案進(jìn)行修訂，著重在滿意 度、真實(shí)性上下功夫，對考核結(jié)果及時進(jìn)行通報。 ?3、明確對象，優(yōu)先簽約，有效服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對象為 本轄區(qū)常住居民，簽約服務(wù)應(yīng)優(yōu)先覆蓋重點(diǎn)人群，根據(jù)實(shí)際情況， 設(shè)置有償服務(wù)包，提升居民簽約積極性。4、充分發(fā)揮“社區(qū)家庭醫(yī)生工作站”的作用，真正做到一站式 簽約服務(wù)。5、逐步健全完善簽約激勵約束機(jī)制，鼓勵家庭醫(yī)生團(tuán)隊開展有 償服務(wù)包簽約。6、加大宣傳力度。 利用社區(qū)宣傳欄、 社區(qū)活動、 健康宣傳日等， 積極主動與社區(qū)居民溝通，大力宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作宣傳， 逐步提高社區(qū)居民簽約率。7、各團(tuán)隊及時進(jìn)行資料歸檔，對每次社區(qū)活動及時進(jìn)行資料收 集、整理、匯總，對當(dāng)月工作進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，不斷