最新手術(shù)安全核查制度

1、精品文檔五通橋中醫(yī)院手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以 下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫 手術(shù)安全核查表。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、 年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、 皮膚是否完整

2、、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試 結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、 手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù) 士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際 手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完 整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一

3、步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做 好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核 查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。精品文檔五通橋中醫(yī)院手術(shù)安全核查表科 別：患者姓名：性別：年齡:病案號：麻醉方式：手術(shù)方式：術(shù)者：手術(shù)日期：麻醉實(shí)施刖手術(shù)開始前患者離開手術(shù)室刖患者姓名、性別、年齡正確：患者姓名、性別、年齡正確：是否患者姓名、性別、年齡正確：是否手術(shù)方式確認(rèn)：是否實(shí)際手術(shù)方式確認(rèn)：是否手術(shù)方式確認(rèn)：是

4、否 手術(shù)部位與標(biāo)識止確：是否手術(shù)用藥、輸血的核查是否手術(shù)部位與標(biāo)識確認(rèn)：是否手術(shù)知情同意：是否是否手術(shù)用物清點(diǎn)正確：麻醉知情同意：是否手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：是否麻醉方式確認(rèn)：是否手術(shù)醫(yī)師陳述：手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)：是否麻醉設(shè)備安全檢查完成：預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間皮膚是否完整：是否是否預(yù)計(jì)失血量各種管路：皮膚是否完整：手術(shù)關(guān)注點(diǎn)中心靜脈通路是否其它動脈通路術(shù)野皮膚準(zhǔn)備正確：麻醉醫(yī)師陳述：氣管插管 是否麻醉關(guān)注點(diǎn)傷口引流靜脈通道建立元成：其它胃管是否手術(shù)護(hù)士陳述：尿管患者是否有過敏史：物品滅菌合格其他是否儀器設(shè)備患者去向：抗菌藥物皮試結(jié)果：術(shù)前術(shù)中特殊用藥情況 恢復(fù)室有無其它病房術(shù)前備血：有無是否需要相關(guān)影像資料：I

5、CU病房假體口 /體內(nèi)植入物口 /影像學(xué)是口否口急診資料口其他：離院其他：其他：手術(shù)醫(yī)師簽名:麻醉醫(yī)師簽名：手術(shù)室護(hù)士簽名：'五通橋中醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度一、為提高我院手術(shù)質(zhì)量，確保手術(shù)安全，降低患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評價(jià)，依據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會關(guān)于發(fā)布和實(shí)施<手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表 >的通知（醫(yī)協(xié)會發(fā)20097號）文件精神， 結(jié)合我院實(shí)際，特制定本制度。二、凡擬在我院接受手術(shù)治療的患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。三、醫(yī)生、麻醉師對患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、 影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評估，并填

6、寫醫(yī) 醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表（見附件）。四、擇期手術(shù)患者，手術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師應(yīng)按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表相 應(yīng)內(nèi)容對患者進(jìn)行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估 內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級。并根據(jù)評估的結(jié)果制定出安全、有效的手術(shù)計(jì)劃和麻醉 方式，充分告知患者或者其委托人（或監(jiān)護(hù)人）手術(shù)方案，手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)， 獲得其知情同意。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估分級超過NNIS2級時(shí)，應(yīng)及時(shí)向科主任請示，請 科主任再次評估，必要時(shí)可組織院內(nèi)會診后再進(jìn)行評估， 報(bào)醫(yī)務(wù)科審批同意后方 可手術(shù)。五、急診手術(shù)患者，手術(shù)前24h主刀醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)按照手術(shù)風(fēng) 險(xiǎn)評估表相應(yīng)內(nèi)容對患者進(jìn)行逐項(xiàng)評估， 做出評估后

7、分別在簽名欄內(nèi)簽名。手術(shù) 醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同就評價(jià)結(jié)果向患者或者其委托人（或監(jiān)護(hù)人）充分告知本次 急診手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重后果，獲得其知情同意。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估分級超過 NNIS2級時(shí)，必須同時(shí)向科主任匯報(bào)。六、 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估填寫內(nèi)容及流程術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士 應(yīng)按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表相應(yīng)內(nèi)容對患者進(jìn)行評估， 做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽 名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級。評估內(nèi)容如下： 手術(shù)切口清潔程度 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)切口按照清潔程度分為四類：I類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）U類手術(shù)切口（相對清潔切口）川類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)） W類手術(shù)切口（污染手術(shù)） 麻醉分級（A

8、SA分級）參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情分級標(biāo)準(zhǔn)：I- 切級：P1:正常的患者；P2 :患者有輕微的臨床癥狀；P3 :患者有明顯的系 統(tǒng)臨床癥狀；P4 :患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命； P5 :病情 危重，生命難以維持的瀕死患者； P6 :腦死亡的患者。 手術(shù)持續(xù)時(shí)間 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在3小時(shí)內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過3小時(shí)完成組”屬急診手術(shù)在“ ”打“/。 手術(shù)類別由麻醉醫(yī)師在相應(yīng)“ ”打“ V”。 隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后 24h內(nèi)由主管醫(yī)生填寫。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估流程術(shù)前醫(yī)師按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表對病人評估， 內(nèi)容包括病情評估、心

9、理評估V評估結(jié)束后擬定手術(shù)方案V告知患者評估結(jié)果及手術(shù)方案，囑患者或委托人簽名V評估有疑問或困難，組織會診并上報(bào)醫(yī)務(wù)科附件1:手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表附件2:手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表（試行）使用說明五通橋中醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表科室：床號：姓名：住院號：日期：年 月 日擬實(shí)施手術(shù)名稱：1手術(shù)切口清潔程度I類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）0III類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）1手術(shù)野無污染；手術(shù)切口周邊無炎癥； 患者沒有進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插官； 患者沒有意識障礙 。開放、新鮮且不干凈的傷口； 前次手術(shù)后感染的切口； 手術(shù)中需采取消毒措施的切口。II類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)）0IV類手術(shù)切口（污染手術(shù)）1上、下呼吸道，上、下消

10、化道，泌尿生殖道 或 經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)疋；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死， 或有內(nèi)臟引流管。手術(shù)醫(yī)生簽名：2、麻醉分級（ASA分級）3手術(shù)類別P1：正常的患者；除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病口01淺層組織手術(shù)P2:患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或中度系統(tǒng)性疾病口02深部組織手術(shù)P3:有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟?，但未喪失工作能力口13器官手術(shù)P4：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全口14腔隙手術(shù)P5:病情危重，生命難以維持的瀕死病人口1P6：腦死亡的患者口1麻醉醫(yī)生簽名：4、手術(shù)持續(xù)時(shí)間T1 :手術(shù)

11、在3小時(shí)內(nèi)完成口0隨訪：切口愈合與感染情況 切口甲級愈合切口感染-淺層感染 口 深層感染口在與評價(jià)項(xiàng)目相應(yīng)的框內(nèi)“”打鉤“2”后， 分值相加即可完成！T2 :完成手術(shù)，超過 3小時(shí)口1急診手術(shù)口1巡回護(hù)士簽名：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估：手術(shù)切口清潔程度（分）+麻醉ASA分級（分）+手術(shù)持續(xù)時(shí)間（ 分）-分，NNIS 分級：0-口 1-口 2-口 3-口附件 2：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估（試行）使用說明衛(wèi)生部 2008 年醫(yī)院管理年活動方案重點(diǎn)工作之二“病人安 全目標(biāo)”中“目標(biāo)五、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤” ， 是具體落實(shí)的措施。 各醫(yī)院要將手術(shù)安全核對 與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估 工作制度化。根據(jù)本院實(shí)際情況，制

12、定具體的流程。每一例手術(shù)均需 執(zhí)行此項(xiàng)工作， 每個(gè)月、季、年都應(yīng)進(jìn)行總結(jié)， 提出改進(jìn)意見與措施。通過采用國際上通用的“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級”方法。不但可以了解手 術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度外，還可以準(zhǔn)確地比較各醫(yī)院之間“手術(shù)部位感染率”的 差距，也可以與國際上水平作橫向比較手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)（ NNIS ） 簡介：在國際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系中是按照美國 “醫(yī)院感染監(jiān)測手冊” 中 的“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)（ NNIS ）”將手術(shù)分為四級，即 NNIS0 級、 NNIS1級、NNIS2級和NNIS3級，然后分別對各級手術(shù)的手術(shù)切口 感染率進(jìn)行比較，從而提高了該指標(biāo)在進(jìn)行比較時(shí)的準(zhǔn)確性和可比 性。1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)，是根據(jù)（ 1

13、） .手術(shù)切口清潔程度， （ 2） . 麻醉分級，（3）.手術(shù)持續(xù)時(shí)間這三個(gè)關(guān)鍵變量進(jìn)行計(jì)算的。定義如下：（1）手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)中將手術(shù)切口按照其清潔程度分為四類：I 類手術(shù)切口（清潔手術(shù)） ：手術(shù)野無污染；手術(shù)切口無炎癥； 患者沒有進(jìn)行氣道、食道和 /或尿道插管；患者沒有意識障礙II 類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)） ：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者III 類手術(shù)切口（清潔 -污染手術(shù)）：開放、新鮮且不干凈的傷口； 前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施（心內(nèi)按摩除外）

14、的 切口IV 類手術(shù)切口（污染手術(shù)）：嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組 織壞死，或有內(nèi)臟引流管2）麻醉分級 （ASA 分級） 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)中根據(jù)患者的臨床 癥狀將麻醉分為六級 （ASA 分級）。P1:正常的患者；P2 :患者有輕微的臨床癥狀；P3:患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4:患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5:如果不手術(shù)患者將不能存活；P6：腦死亡的患者（3）手術(shù)持續(xù)時(shí)間手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過標(biāo)準(zhǔn)時(shí) 間完成組”2手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級的計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為四級。具體計(jì)算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)持續(xù)時(shí)間的分值相

15、加， 總分0分 為NNIS-0級，1分為NNIS- 1級、2分為NNIS -2級，3分為NNIS-3 級表1:分值分配分值手術(shù)切口麻醉分級手術(shù)持續(xù)時(shí)間0分I類切口、II類切口P1、P2未超出3小時(shí)1分III 類切口、 IV 類切口P3、P4、P5超出3小時(shí)時(shí)五通橋中醫(yī)院手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位 出現(xiàn)識別差錯(cuò)。特制定本制度與流程。一、涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面 部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。二、臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中要嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度及手 術(shù)過程管理規(guī)范。三、經(jīng)治醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位臵、手術(shù)方式及手術(shù)目 的。四、手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體切口位置用黑色油彩筆對患者手術(shù)部位