膽囊息肉經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)

1、膽囊息肉（經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)）臨床路徑一、膽囊息肉（經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為膽囊息肉（ICD-10：K82.802）行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(ICD-9-CM-3:51.23001)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-普通外科分冊(cè)（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、全國(guó)高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。1.癥狀：平時(shí)無(wú)癥狀或僅有上腹不適。2.體征：無(wú)明顯陽(yáng)性體征，或僅有劍突下和右上腹深壓痛。3.輔助檢查：B超、CT、MR或MRCP懷疑或提示膽囊息肉。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)正常，血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素正常，血清

2、轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶正常或輕度升高。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-普通外科分冊(cè)（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、全國(guó)高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)或膽囊切除術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9-11天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K82.802膽囊息肉。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-2天（工作日）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）生化全套、凝血功能、輸血前普查八項(xiàng)；（3）肝膽彩超；（4）心電圖、

3、胸部X線平片。 2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查：（1）腫瘤標(biāo)記物檢查（含AFP、CEA、CA199）；（2）超聲心動(dòng)圖、肺功能檢測(cè)和血?dú)夥治觯ù嬖谛姆位A(chǔ)疾病或者老年體弱患者）；（3）肝膽CT平掃+增強(qiáng)或MRCP。（七）抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.如有繼發(fā)感染征象，盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。3.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24

4、小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。4.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過(guò)程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。5.造影劑選擇：碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性者，選用泛影葡胺；碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者，選用有機(jī)碘造影劑。（八）手術(shù)日為入院3天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.手術(shù)方式：經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)或膽囊切除術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。5.病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-4天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血

5、常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行。如有繼發(fā)感染征象，盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。3.嚴(yán)密觀察有無(wú)膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。4.術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.一般狀況好，體溫正常，無(wú)明顯腹痛。2.恢復(fù)肛門(mén)排氣排便，可進(jìn)半流食。2.實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。3.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染，無(wú)皮下積液（或門(mén)診可處理的少量積液），可門(mén)診拆線。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治

6、療。2.不同意手術(shù)患者，退出本路徑。3.術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝膽管結(jié)石和/或炎癥、膽管癌、肝癌，則進(jìn)入相應(yīng)路徑。4.有并發(fā)癥（膽漏、出血等）的患者，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。（十二）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：16000元。二、膽囊息肉（經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為膽囊息肉（ICD-10：K82.802） 行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(ICD-9-CM-3:51.23001)?；颊咝彰?性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7天時(shí)間住院第1天住院第3天（術(shù)前準(zhǔn)備日）主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 完成住院病歷和首次病程記錄 開(kāi)化驗(yàn)單以及檢查單 上級(jí)醫(yī)師查房

7、 初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目 手術(shù)醫(yī)囑 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等 完成術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)等） 向患者及家屬交待病情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書(shū)（含標(biāo)本處置）、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、麻醉同意書(shū)或授權(quán)委托書(shū) 必要時(shí)預(yù)約ICU重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科II級(jí)護(hù)理常規(guī) 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血 生化全套、凝血功能、輸血前普查八項(xiàng) 心電圖、胸片 肝膽彩超 肝膽CT平掃或MRCP 必要時(shí)行血?dú)夥治觥⒎喂δ?、超聲心?dòng)圖 預(yù)防性使用抗菌藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科II級(jí)護(hù)理常規(guī) 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑

8、： 術(shù)前醫(yī)囑： 常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)插管全身麻醉下行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)或膽囊切除術(shù) 藥物過(guò)敏試驗(yàn) 術(shù)前禁食4-6小時(shí)，禁飲2-4小時(shí) 必要時(shí)行腸道準(zhǔn)備(清潔腸道) 麻醉前用藥 術(shù)前留置胃管和尿管 術(shù)中特殊用藥病房帶藥（如抗菌藥物、胰島素等） 備血主要護(hù)理工作 入院介紹 入院評(píng)估 健康教育 服藥指導(dǎo) 活動(dòng)指導(dǎo) 飲食指導(dǎo)：禁食禁飲 靜脈采血 患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo) 心理支持 靜脈采血 健康教育、服藥指導(dǎo) 飲食：術(shù)前禁食禁飲 術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng) 備皮、配血、胃腸道準(zhǔn)備等 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備 促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物） 心理支持病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.

9、無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（手術(shù)日）住院第5天（術(shù)后第1日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作 送患者入手術(shù)室 麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征 手術(shù) 保持各引流管通暢 解剖標(biāo)本，送病理檢查 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄 完成術(shù)后首次病程記錄 完成手術(shù)記錄 向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)情況 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察病情變化 觀察引流量和性狀 檢查手術(shù)傷口，更換敷料 分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果 維持水電解質(zhì)平衡 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 肝膽外科常規(guī)護(hù)理 I級(jí)護(hù)理 禁食臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前0.5小時(shí)使用抗菌藥物 液體治療 相應(yīng)治療（視情況）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 肝膽外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 I級(jí)護(hù)理 禁食 監(jiān)測(cè)生命體征

10、胃管接負(fù)壓吸引記量（酌情） 腹腔引流管接引流袋記量（酌情） 尿管接尿袋記尿量（酌情） 抗菌藥物使用 監(jiān)測(cè)血糖（視情況） 使用制酸劑、保肝藥、液體支持（氨基酸、補(bǔ)充電解質(zhì)）、解痙藥、止痛藥、化痰藥臨時(shí)醫(yī)囑： 吸氧 液體治療 明晨查血常規(guī)、電解質(zhì)和肝腎功能等 必要時(shí)查血尿淀粉酶、凝血功能長(zhǎng)期醫(yī)囑：（參見(jiàn)左列） 患者既往基礎(chǔ)用藥 腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨時(shí)醫(yī)囑： 液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡 更換手術(shù)傷口敷料 根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療 無(wú)感染征象時(shí)停用抗菌藥物主要護(hù)理工作 術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、留置胃管、尿管 健康教育 服藥指導(dǎo) 飲食指導(dǎo)：禁飲禁食 指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng) 安排陪送患者入手術(shù)室 心理支持

11、術(shù)后活動(dòng)：去枕平臥6小時(shí)，協(xié)助改變體位及足部活動(dòng) 禁食、禁飲 靜脈采血 密切觀察患者情況 疼痛護(hù)理 生活護(hù)理（I級(jí)護(hù)理） 皮膚護(hù)理 管道護(hù)理及指導(dǎo) 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 心理支持（患者及家屬） 體位與活動(dòng)：協(xié)助翻身、取半坐或斜坡臥位 密切觀察患者病情變化及胃腸功能恢復(fù)情況 疼痛護(hù)理 生活護(hù)理（I級(jí)護(hù)理） 皮膚護(hù)理 管道護(hù)理及指導(dǎo) 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 心理支持（患者及家屬）病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第6天（術(shù)后第2日）住院第7天（術(shù)后第3日）住院第8天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況 觀察引流量和顏色 住

12、院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況 觀察引流量和顏色 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 囑門(mén)診傷口拆線 明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn) 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等。 通知出入院處 通知患者及家屬 向患者告知出院后注意事項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療及相關(guān)并發(fā)癥的處理等 出院小結(jié)、診斷證明書(shū)及出院須知交予患者重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（視情況） 拔除引流管（視情況） 拔除胃管（視情況） 拔除尿管（視情況） 腸外營(yíng)養(yǎng)支持或液體治療臨時(shí)醫(yī)囑： 其它相關(guān)治療 必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能等長(zhǎng)期醫(yī)囑： II級(jí)護(hù)理（視情況） 肛門(mén)排氣后改流質(zhì)飲食 減少或停止腸外營(yíng)養(yǎng)或液體治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能 必要時(shí)行胸片、CT、B超、造影等檢查臨時(shí)醫(yī)囑： 囑門(mén)診傷口拆線出院醫(yī)囑： 出院后相關(guān)用藥主要護(hù)理工作 體位與活動(dòng)：取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)床上或床邊活動(dòng) 飲食：禁食 疼痛護(hù)理 遵醫(yī)囑早期拔除胃管、尿管 管道護(hù)理及指導(dǎo) 生活護(hù)理（I級(jí)護(hù)理） 觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況 皮膚護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 心理支持（患者及家屬）