進(jìn)展性腦梗死-PPT(精) - 副本

1、進(jìn)展性腦梗死的診治策略進(jìn)展性腦梗死的診治策略張國(guó)良2016-02-25匯報(bào)病歷n患者張希伯，男，75歲。主因間斷頭暈6年，加重1天入院。BP160/80mmHg。6年前因頭暈就診于當(dāng)?shù)卦\所發(fā)現(xiàn)血壓升高，后于當(dāng)?shù)囟啻螠y(cè)血壓高于正常，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“高血壓病”，收縮壓最高達(dá)180mmHg，間斷口服降壓藥物（具體藥物及劑量不詳）治療，血壓降至正常后頭暈可緩解，1天前頭暈再次加重，甚時(shí)視物旋轉(zhuǎn)，伴頭脹、頸部僵硬。匯報(bào)病歷n頸部血管彩超示雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化并斑塊形成（右側(cè)多發(fā)），右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄（直徑狹窄率約70%） 雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈粥樣硬化 左側(cè)椎動(dòng)脈閉塞。n入院后查血脂正常，血凝FIB3.1

2、5g/L正常。n入院后查頭顱核磁示胼胝體、左側(cè)丘腦、雙側(cè)小腦半球、基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心可見多發(fā)點(diǎn)片狀長(zhǎng)T2信號(hào)影，T2FLAIR像部分呈高信號(hào)，DWI雙側(cè)小腦半球、左側(cè)丘腦可見點(diǎn)狀高信號(hào)。其中雙側(cè)小腦半球左側(cè)丘腦為新發(fā)梗死灶。匯報(bào)病歷n2015-01-31查患者頭顱核磁示腦干、胼胝體、左側(cè)丘腦、雙側(cè)小腦半球、基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心可見多發(fā)點(diǎn)片狀長(zhǎng)T2信號(hào)影，T2FLAIR像部分病變呈高信號(hào)，DWI腦干、雙側(cè)小腦半球可見點(diǎn)片狀高信號(hào)。故補(bǔ)充西醫(yī)診斷：腦梗死（腦干）。匯報(bào)病例n入院后查動(dòng)態(tài)心電圖示總心搏數(shù)103771，平均心率74次/分，室早2個(gè)，室上性早搏23個(gè)，1陣房速，ST段總計(jì)14分鐘。西醫(yī)

3、診斷：冠心病 心律失常 室早 房早 房速 心功能級(jí)（NYHA分級(jí)）。提綱n一、慨念n二、病因及發(fā)病機(jī)制n三、臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)n四、治療方法一、定 義n 進(jìn)展性腦梗死（PCI）是指發(fā)病后6h至2w內(nèi)神經(jīng)功能缺損癥狀逐漸或呈階梯式加重，直至出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損的一類腦梗死。 進(jìn)展性腦梗死（PCI）是指發(fā)病后經(jīng)臨床治療病情仍進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為原有神經(jīng)功能缺損的加重或出現(xiàn)同一血管供血區(qū)受損的新癥狀，可持續(xù)數(shù)天至2周以上，屬于難治性腦血管病。n占腦梗死總數(shù)的20-40%，與預(yù)后不良相關(guān)。n進(jìn)展的時(shí)間長(zhǎng)短不一，從數(shù)小時(shí)到數(shù)天不等，可分為早期進(jìn)展型（48h）和遲發(fā)進(jìn)展型（7天）。 判斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：（量

4、化標(biāo)準(zhǔn)）n加拿大卒中量表（CSS）評(píng)分減少1分或更多；n斯堪的納維亞卒中量表評(píng)分（SSS）下降2分或更多；n美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所腦卒中量表（NIHSS） 評(píng)分下降3分或更多。n早期神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化（early neurologic deterioration）n歐洲進(jìn)展性卒中研究組2004年定義：發(fā)病第3天與基線評(píng)分相比，SSS評(píng)分中的意識(shí)水平、上肢、下肢或眼球運(yùn)動(dòng)降低2分，和（或）語(yǔ)言功能降低3分，或者在發(fā)病72h死亡。二、病因n大血管閉塞：顱內(nèi)外血管狹窄率明顯高于對(duì)照組。主要為大腦中動(dòng)脈水平段或頸內(nèi)動(dòng)脈末端狹窄。n低灌流為進(jìn)展性卒中的又一發(fā)病原因。 三、發(fā)病機(jī)制 進(jìn)展性腦梗死發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可

5、能涉及如下環(huán)節(jié)： 原發(fā)動(dòng)脈部位血栓蔓延加大產(chǎn)生新的狹窄或使原有狹窄的血管產(chǎn)生閉塞，或側(cè)支循環(huán)消失； 原發(fā)梗塞區(qū)腦水腫擴(kuò)散加重神經(jīng)功能缺損程度； 發(fā)病機(jī)制 血壓降低，引起低灌注壓致梗塞面積擴(kuò)大； 全身狀況：包括心肺功能、感染、水電解質(zhì)或酸堿平衡改變均可干擾腦代謝導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損加重； 缺血性腦損傷后的興奮性氨基酸、氧自由基在后期神經(jīng)功能缺損加重方面均可能起一定的作用。四、預(yù)測(cè)指標(biāo)臨床預(yù)測(cè)：n高齡n神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重n糖尿病、冠心病史n24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱n發(fā)病最初出現(xiàn)頭痛癥狀糖尿病 高血糖作為腦血管病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，能夠?qū)е禄蚣又啬X梗死已為多數(shù)學(xué)者所接受。 首先，高血糖能夠促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，增加

6、氧自由基的產(chǎn)生，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞DNA合成，損害內(nèi)皮屏障，進(jìn)而導(dǎo)致血管壁的破壞，加重腦梗死癥狀。 再者，長(zhǎng)期糖尿病可使腦血管發(fā)生彌散性病理改變，動(dòng)脈彈性降低，血流灌注減少，同時(shí)高血糖癥易出現(xiàn)血粘度改變，纖維蛋白原增加，紅細(xì)胞變形能力減退，從而影響腦微循灌注，使腦梗死加重。n 感染 卒中發(fā)病后最初24h內(nèi)的高熱，即使體溫輕度增高，也是預(yù)后不良和早期神經(jīng)功能惡化的重要預(yù)測(cè)因素。 有研究證實(shí)，高溫可加重腦梗死的神經(jīng)功能缺損癥狀，造成梗死面積的擴(kuò)大、影響病人的預(yù)后，體溫每升高1，早期神經(jīng)功能惡化的相對(duì)危險(xiǎn)度就會(huì)增高82倍。 另外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)亦表明，若體溫達(dá)40，腦梗死體積將增大3倍。影像學(xué)標(biāo)志影像學(xué)n頭

7、顱CT掃描病灶出現(xiàn)越早并有占位效應(yīng)；n頭顱CT出現(xiàn)大腦中動(dòng)脈高密度征； n側(cè)腦室旁或分水嶺梗塞；n頭顱MRI檢查PWI（MRI彌散成像）受累面積比DWI（MRI灌注成像）異常面積更大；nMRA/DSA顯示顱內(nèi)大血管和主干分支狹窄或閉塞易出現(xiàn)進(jìn)展。nTCD血流速度是反映管腔大小直接的、最敏感的指標(biāo)，可以診斷出管徑減少50%的顱內(nèi)血管狹窄。nTCD對(duì)預(yù)測(cè)進(jìn)展性腦梗塞患者的病情發(fā)展及治療具有重要意義。nTCD檢查價(jià)格低廉，可在床邊進(jìn)行，適合病情不穩(wěn)定的患者。n故TCD可以作為臨床MRA、DSA的篩選手段及常規(guī)檢查，對(duì)缺血性腦血管病患者可以進(jìn)行長(zhǎng)期的TCD追蹤觀察和判定預(yù)后。 生化指標(biāo) 生化指標(biāo)的改變

8、血糖和血漿纖維蛋白水平增高易出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化。血漿鐵蛋白水平增高（大于285ng/ml）易出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化。五、治療n進(jìn)展性卒中的治療應(yīng)根據(jù)病因及其病理生理機(jī)制采取個(gè)體化治療。 n針對(duì)全身因素和腦動(dòng)脈因素全面衡量，實(shí)施個(gè)體化的治療。 n卒中患者的病情加重不一定就是血栓進(jìn)展所致，還有多種原因，如水腫、高血糖、充血性心力衰竭和腎功能不全等所致。 1、積極糾正高熱、高血糖和腦水腫 肺部感染為最常見的發(fā)熱性疾病之一，多為變形桿菌、大腸桿菌及綠膿桿菌等，故應(yīng)首選對(duì)革蘭陰性桿菌和變形桿菌敏感的抗生素，進(jìn)行針對(duì)性治療。n 一般應(yīng)把血糖控制在空腹7.0mmol/L左右，餐后2h 9.0mmol/L左右為宜。n

9、 進(jìn)展性腦卒中的腦水腫一般出現(xiàn)在發(fā)病后1d, 23d逐漸達(dá)高峰，可持續(xù)710d左右。甘露醇2、急性期血壓管理n 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)1998年在急性缺血性腦卒中患者處理建議中指出，急性腦梗死患者要慎用降壓藥。參照國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，只有平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓=（收縮壓+舒張壓）23） 130mmHg ，或收縮壓220mmHg、舒張壓120mmHg時(shí)，可予緩慢降壓處理。 目前國(guó)內(nèi)掌握的原則基本是：急性腦梗死尤其在發(fā)病1周內(nèi)，收縮壓24kPa（180mmHg）或平均動(dòng)脈壓17kPa（130mmHg）時(shí)，可考慮降壓治療。3、增加腦血流量n 措施：開放動(dòng)脈和全身治療增加血容量從而改善側(cè)枝循環(huán)。n 開放動(dòng)脈可以

10、通過機(jī)械方法，如手術(shù)和血管成形術(shù)和（或）血管內(nèi)支架置入術(shù)，或溶栓實(shí)現(xiàn)。然而，許多動(dòng)脈不能開放或由于閉塞時(shí)間過長(zhǎng)，以至重新開放而導(dǎo)致再灌注出血和水腫等并發(fā)癥的高發(fā)生率。n 越來越多的證據(jù)表明，通過處理全身循環(huán)增加腦血流可能有治療價(jià)值，能夠限制腦缺血的發(fā)展。研究證明，用藥物升高血壓，擴(kuò)充實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和人的血容量，可限制腦梗死體積，尤其對(duì)進(jìn)展性腔隙性梗死患者更為有效。4、抗血小板聚集藥物n 血栓素A2抑制劑：阿司匹林n ADP受體拮抗劑：氯吡格雷n CAST和IST研究表明卒中發(fā)生后盡早給予抗血小板治療顯著降低早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。n 從CLASS-CHINA的預(yù)研究看，在卒中急性期應(yīng)用氯吡格雷，可能預(yù)防卒

11、中進(jìn)展和復(fù)發(fā)，同時(shí)具有良好的安全性。 5、溶栓6、抗凝n 一項(xiàng)對(duì)抗凝治療急性缺血性卒中研究的薈萃分析顯示，抗凝治療可將缺血性卒中復(fù)發(fā)率降低0.9%，但使癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率增加了0.9%，故臨床獲益的可能性不大。n 抗凝治療未能有效降低病死率、致殘率、早期神經(jīng)功能惡化率和治療進(jìn)展性卒中發(fā)生率。n 目前各國(guó)的指南均不推薦在缺血性卒中急性期使用抗凝藥物。 n 從病理生理機(jī)制上分析，急性缺血性卒中患者使用抗凝治療能十分有效防止血栓形成，阻止神經(jīng)癥狀的惡化，改善腦卒中預(yù)后 n 有研究提示，卒中患者接受抗凝治療能否獲益可能與種族相關(guān)。 n 在某些特殊類型的患者中，如心源性再栓塞的高危患者、癥狀性顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄伴發(fā)癥狀逐漸加重的TIAS或者早期進(jìn)展性卒中以及基底動(dòng)脈栓塞等，早期抗凝治療可能是有益處的。n 低分子肝素是治療進(jìn)展性卒中時(shí)最常用