ICU液體管理 - 副本

1、 ICU中液體管理問題中液體管理問題平湖市第一人民醫(yī)院平湖市第一人民醫(yī)院 -張曉林張曉林 健康人體保持著生理平衡健康人體保持著生理平衡 水平衡、營養(yǎng)平衡、酸堿平衡、電解質(zhì)平衡等水平衡、營養(yǎng)平衡、酸堿平衡、電解質(zhì)平衡等 滲透壓滲透壓 n 細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液: K+ Mg+ 有機磷酸根有機磷酸根 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)n 細胞外液：細胞外液： Na+ Cl- HCO3- 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)n 細胞內(nèi)、外液電解質(zhì)組成差異很大，但它們的細胞內(nèi)、外液電解質(zhì)組成差異很大，但它們的 滲透壓相等滲透壓相等n 細胞內(nèi)液滲透壓較為恒定，細胞外液滲透壓改細胞內(nèi)液滲透壓較為恒定，細胞外液滲透壓改 變將引起液體在細胞內(nèi)外的移動變將引起液

2、體在細胞內(nèi)外的移動 水平衡調(diào)節(jié)水平衡調(diào)節(jié)人體調(diào)節(jié)水平衡（細胞外液量及滲透壓）主要是通過調(diào)節(jié)水的攝人和排出實現(xiàn)的。在人體下丘腦有兩個特殊部位：渴中樞和滲透壓感受器。當(dāng)體內(nèi)缺水時，細胞外液量減少、滲透壓升高，會興奮下丘腦渴中樞及滲透壓感受器，前者引起口渴，后者使腦垂體分泌抗利尿激素，結(jié)果通過飲水及減少尿排泄，使細胞外液量和滲透壓恢復(fù)。反之，亦然。下丘腦滲透壓感受器對細胞外液滲透壓的改變非常敏感，滲透壓只要改變1就產(chǎn)生反應(yīng)。 水平衡失調(diào)水平衡失調(diào) 疾病疾病 手術(shù)手術(shù) 特殊治療特殊治療ICU中，常常碰到類似情況，當(dāng)給予足夠的液體復(fù)蘇后，一些病人是有反應(yīng)的，表現(xiàn)為尿量的增加，血壓升高；而另外一些病人則反

3、應(yīng)不好，導(dǎo)致更多的液體輸入，以至于病人越來越水腫，但仍然低血壓和無尿。我們?nèi)绾文鼙ＷC充足的液體而又能避免它潛在的危害，這是臨床面對的一個真正挑戰(zhàn)。 Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263液體治療液體治療危重病人的水平衡調(diào)節(jié)能力完全或部分喪失喪失，因此需要被動地接受液體治療。液體治療。每天水分的攝入量根據(jù)病情狀況、性別、年齡以及環(huán)境條件等，有著千差萬別的個體差異，為了保持水動態(tài)平衡，每日必須給予恰當(dāng)?shù)乃帧?維持機體有效循環(huán)血容量 保證組織、器官必需的氧供和氧耗 維持機體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡 作為多數(shù)臨床治療用藥的載體 液體治療目的液體治療目的普通

4、病人液體治療，多數(shù)是作為臨床治療用藥的載體重癥病人因喪失水平衡調(diào)節(jié)能力，液體治療是為了維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定當(dāng)機體有效循環(huán)血容量不足時，水平衡已失代償，應(yīng)迅速給予液體治療。這種液體治療稱之為液體復(fù)蘇。液體復(fù)蘇。液體復(fù)蘇本身就是救治生命的重要手段應(yīng)結(jié)合所獲取的臨床資料，及早地、適當(dāng)?shù)丶霸绲?、適當(dāng)?shù)夭扇∫后w復(fù)蘇措施即6小時內(nèi)小時內(nèi)使病人的以下指標(biāo)達標(biāo) CVP（中心靜脈壓）8-12mmHg MAP（平均動脈壓）65mmHg Urine output（尿量）0.5ml/kg/hr SvcO2（中心靜脈氧飽和度）70% 實施EGDT（早期液體復(fù)蘇）的目標(biāo) ，可使感染性休克病人的死亡率由46.5%降至30.5%。

5、 EGDT于2001年由Rivers提出后，至今已被廣大ICU醫(yī)生所接受，并在臨床實施Rivers E. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.ICUICUICUICUICUICU危重病人的液體管理策略變化很快，在膿毒癥早期提倡充足的液體復(fù)蘇，但是在晚期提倡保守的液體管理，尤其是當(dāng)肺臟受損傷時，如果液體不加以控制，所有的策略都可能是危險的。ALIALI患者而無組織灌注不良時患者而無組織灌注不良時, ,應(yīng)采用保守的液體治療應(yīng)采用保守的液體治療策略，可縮短機械通氣和住策略，可縮短機械通氣和住ICUICU時間。時間。 ICUICUICUICUICUICU

6、重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南20082008晶體液或膠體液晶體液或膠體液爭議尚未解決葡萄糖溶液主要補充丟失的細胞內(nèi)水分和補充熱量晶體液主要補充功能性細胞外液膠體液可保留在血管內(nèi),維持血管內(nèi)容量根據(jù)特定目的選擇特定的液體!復(fù)蘇液體選擇主要根據(jù)所丟失體液的類型決定對于嚴重失血的病人，輸血是為了恢復(fù)攜氧功能；對于低血容量病人，快速補液是為恢復(fù)血容量確定應(yīng)給的液體量液體量比選擇液體種類液體種類更為重要恰當(dāng)液體復(fù)蘇是用最少的液體量和最小的生理代價支持器官灌注，液體過度會伴隨不良后果，如水腫加重、組織間隙壓力升高、ARDS、MODS。從而降低了患者的存活率。ICUICUICUICUICUICU只有恰當(dāng)?shù)?/p>

7、恰當(dāng)?shù)囊后w治療和足夠的血容量才能維持心排量和組織灌注ICUICUICUICUICUICU危重病液體復(fù)蘇時，要樹立容量第一容量第一的觀點，同時注意晶體液與膠體液的適當(dāng)比例對危重病人的輸血應(yīng)持慎重態(tài)度，應(yīng)盡量采用限制性輸血限制性輸血衛(wèi)生部輸血指南（手術(shù)及創(chuàng)傷）衛(wèi)生部輸血指南（手術(shù)及創(chuàng)傷） Hb 100g/L Hb 100g/L 不必輸血不必輸血 Hb 70g Hb 30% 30%時，輸入全血時，輸入全血單純用作擴充血容量單純用作擴充血容量-不推薦不推薦液體管理液體管理 是危重病人治療的基礎(chǔ)是危重病人治療的基礎(chǔ)液體管理液體管理 系統(tǒng)化系統(tǒng)化 動態(tài)化動態(tài)化 個體化個體化 液體管理液體管理系統(tǒng)化系統(tǒng)化

8、輸液量 輸液速度 常規(guī)指標(biāo)：如心率、血壓 、出入水量、尿量、皮膚溫度、神志、 毛細血管再充盈速度等 平均動脈壓（MAP） 中心靜脈壓（CVP） 肺動脈嵌壓（PAWP） 心排出量（CO）、每搏量變化率（SVV）等 血管外肺水（EVLW），正常為3-7ml/kg，胸腔內(nèi)總血容量（ITBV） 氧代謝監(jiān)測：氧輸送（DO2）、氧耗（VO2）、血乳酸、靜脈血氧飽和度（SvO2）或中心靜脈血氧飽和度（ScVO2）等 其他：血氣分析 、血常規(guī) 、凝血功能 、電解質(zhì)與腎功能監(jiān)測等 液體管理液體管理系統(tǒng)化系統(tǒng)化常規(guī)指標(biāo)的缺點是不夠敏感，也不能較好地反映組織氧合血壓休克一定有低血壓嗎？休克一定有低血壓嗎？NO！休克

9、早期原有高血壓者休克并不一定伴有低血壓出現(xiàn)低血壓，休克已進入失代償期以血壓降低作為是否發(fā)生休克的分水嶺，顯然是錯誤的以血壓降低作為是否發(fā)生休克的分水嶺，顯然是錯誤的進行液體補充治療的指征是什么進行液體補充治療的指征是什么? CVP？如何看待如何看待CVP 中心靜脈壓（CVP）是上、下腔靜脈進入右心房處的壓力，通過上、下腔靜脈或右心房內(nèi)置管測得，它反映右房壓，是臨床觀察血液動力學(xué)的主要指標(biāo)之一，它主要受心功能、循環(huán)血容量及血管張力3個因素影響。正常值為0.050.12Kpa（512cmH2O）或0.491.18Kpa（50120mmH2O）。影響影響CVP的其他因素的其他因素導(dǎo)管末端位置體位右心

10、室的順應(yīng)性三尖瓣胸腔的壓力呼吸機大量研究表明，由于PAWP和CVP均是壓力指標(biāo)，受心臟順應(yīng)性、心臟瓣膜功能及胸腔內(nèi)壓力等多因素影響， PAWP和CVP不能準(zhǔn)確反映心臟容量負荷。中心靜脈壓監(jiān)測的意義在于液體負荷試驗，在于持續(xù)的測量對照 液體負荷試驗液體負荷試驗取等滲鹽水250ml于5-10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。如果血壓回升而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，提示心功能不全可能。ICUICUICUICUICUICU液體沖擊療法可能是不恰當(dāng)?shù)?，那么如何預(yù)測對液體治療有好的應(yīng)答很有臨床價值。傳統(tǒng)上我們經(jīng)常應(yīng)用CVP和PAWP這些靜態(tài)指標(biāo)，但是PAWP在預(yù)測左室前

11、負荷方面甚至不優(yōu)于CVP，而一些動態(tài)指標(biāo)如PPV更有價值。動態(tài)指標(biāo)在預(yù)測液體應(yīng)答方面明顯優(yōu)于靜態(tài)指標(biāo)。Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263Michard et al.CHEST 2002;121:2000-2008 由PiCCO測得的ITBV、SVV、EVLW及CO等指標(biāo)，可以較準(zhǔn)確地反映心臟前負荷及肺水腫狀態(tài)。 比較比較SVV與與PPV目前認為PPV/SVV是危重患者預(yù)測容量應(yīng)答的有效指標(biāo)，而PPV比SVV更準(zhǔn)確。液體管理液體管理動態(tài)化動態(tài)化出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/hCVP和PAWP單個測量值價值不大，但在參考基線水平的基礎(chǔ)上觀

12、察其動態(tài)變化則有一定意義 液體管理液體管理動態(tài)化動態(tài)化1：CVP 8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作為嚴重感染和感染性休克的治療目標(biāo)，但應(yīng)連續(xù)、動態(tài)觀察動態(tài)觀察。2：SvO2的變化趨勢變化趨勢可反映組織灌注狀態(tài)，對嚴重感染和感染性休克病人的診斷和治療具有重要的臨床意義。 3：嚴重感染與感染性休克時應(yīng)該動態(tài)監(jiān)測動態(tài)監(jiān)測動脈血乳酸及乳酸清除率的變化。治療再評估調(diào)整治療評估對機體生理系統(tǒng)的支持不是一次性的，而是循環(huán)往復(fù)持續(xù)不斷的過程。 液體管理液體管理個體個體化化 液體治療的量、種類 液體輸注的速度 根據(jù)病情不同，個體差異很大是容量不足？還是其他？ 液體負荷試驗液體負荷試驗取等滲鹽水250ml于5-10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。如果血壓回升而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，提示心功能不全可能。對血容量不足的病