先天性視網(wǎng)膜劈裂癥

1、先天性視網(wǎng)膜劈裂癥先天性視網(wǎng)膜劈裂癥（青年性視網(wǎng)膜劈裂癥，先天性玻璃體血管紗膜癥，遺傳性視 網(wǎng)膜劈裂）【病因】（一）發(fā)病原因本病是X性染色體隱性遺傳病，但也有報(bào)道常染色體隱性遺傳，常染色體顯性 遺傳及遺傳方式不確定。母親為攜帶者，劈裂部位對(duì)稱。（二）發(fā)病機(jī)制本病發(fā)病機(jī)制仍不確知，有玻璃體異常學(xué)說、Mu ller細(xì)胞缺陷學(xué)說及視網(wǎng)膜血 管異常學(xué)說。由于視網(wǎng)膜最內(nèi)層先天異常，特別是附著于內(nèi)界膜的Mu ller細(xì)胞內(nèi)端存在某種遺傳性缺陷，或?yàn)椴Ａw皮質(zhì)異常，視網(wǎng)膜受其牽引，導(dǎo)致神經(jīng)纖維層的 分裂。這種牽引可能由于在正常發(fā)育眼球中玻璃體生長(zhǎng)的不足，或在圍生期玻璃體 增厚與收縮。在胚胎期部分原發(fā)玻璃體與

2、眼杯的內(nèi)壁粘連，當(dāng)原始玻璃體收縮時(shí)視 網(wǎng)膜內(nèi)層被牽引。視網(wǎng)膜潁側(cè)下部分在胚胎晚期才開始發(fā)育，并且潁側(cè)周邊的血管 發(fā)育晚，分布也較少。一旦視網(wǎng)膜內(nèi)層受到牽引，則易在潁側(cè)周邊出現(xiàn)劈裂。【癥狀】先天發(fā)病，多見于男性兒童，女性罕見。常在學(xué)齡期或?qū)W齡前期視力缺陷就診 而被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)患眼一側(cè)弱視常有廢用性外斜，雙眼視力低下則易出現(xiàn)眼球震顫，偶 爾有發(fā)生自發(fā)玻璃體積血者，有先證者而做家族調(diào)查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。1 .視力改變 一般視力下降到0.20.4,隨年齡增長(zhǎng)視力更下降，最后可降到 0. 1左右。在10歲左右單眼或雙眼視力不良。本病無(wú)論發(fā)生于周邊或黃斑部，視力均 有明顯損害，半數(shù)以上小于0.3,黃斑部者視力更為不

3、良。本病的患者絕大多數(shù)為 男性。女性患者則雙親來(lái)自有本病患者的家系。2 .黃斑劈裂 劈裂癥發(fā)生于黃斑部者稱黃斑部視網(wǎng)膜劈裂 （macular retinoschi sis）,導(dǎo)致黃斑異常?？梢娪谒谢颊叨铱赡苁潜静〉难鄣滋攸c(diǎn)。發(fā)病早期僅黃 斑中心凹反光消失，色素紊亂，呈星狀色素脫落，特征性的改變是中心凹周圍囊樣 隆起，或細(xì)小輪輻狀外觀，以中心窩為中心發(fā)展成放射狀囊樣皺褶，逐漸相互融合 成炸面圈（doughnuts）狀的視網(wǎng)膜內(nèi)層劈裂?；颊唿S斑表現(xiàn)各異。小束狀抬高或以 中心凹為核心的微細(xì)的放射狀皺裳或二者合并是最具特征性的表現(xiàn)。在某些患者視 網(wǎng)膜廣泛抬高，幾乎占據(jù)整個(gè)后極部，為大血管弓所包繞。

4、黃斑異常可能非常微小， 通過裂隙燈檢查其表淺的放射性皺裳幾乎不可見，使用紅光缺失的光線有助于觀察。 在某些患者色素斑點(diǎn)可能是惟一改變，而在另一些患者，中心凹反射消失可能是惟一的黃斑異常。這些發(fā)現(xiàn)在周圍無(wú)變化的老年患者中常被忽視，被認(rèn)為是與年齡相 關(guān)的正常改變。3 .周邊視網(wǎng)膜劈裂 檢眼鏡可見的外周劈裂發(fā)生率為71%- 85%周邊部的劈裂 主要表現(xiàn)為2類：一類為扁平隆表面如花斑狀，多發(fā)生在眼底上方，常見于較大的 兒童或成年人，由于幼兒時(shí)期泡狀視網(wǎng)膜劈裂自發(fā)退變所致。另一類為視網(wǎng)膜巨大 囊泡，下方多見，好發(fā)于4歲以下男孩，可波及上方，劈裂的前壁一般不超過鋸齒 緣，巨大囊泡的內(nèi)壁可以是一個(gè)巨大裂孔。

5、黃斑區(qū)外最具有特征性的病變是伴有1個(gè)大卵圓孔或多個(gè)孔的視網(wǎng)膜內(nèi)層球形抬高。許多劈裂的球形、低平的隆起，通常 在赤道部明顯，有時(shí)向后延伸甚至接近視盤。低平的隆起處血管顏色發(fā)暗，并可見 血管在脈絡(luò)膜上的投影。如果沒有相應(yīng)區(qū)域的視功能損害，表明在劈裂處尚有大部 分完整的視神經(jīng)纖維及突觸。偶爾在一眼可見 2個(gè)球形的劈裂癥的分離區(qū)，病變前 界很少擴(kuò)展至鋸齒緣，后界常凸起。而且在本病內(nèi)層裂孔更大且較外層裂孔更易發(fā) 生。本病裂孔發(fā)生在神經(jīng)纖維層，視網(wǎng)膜的淺表層。視網(wǎng)膜劈裂的外層呈灰色樣透 明狀。外層破孔比較少見，而且即使有也很小，不易看到，常為圓形，多靠近劈裂 的后緣。如果同時(shí)發(fā)生內(nèi)、外孔也可引起視網(wǎng)膜脫離

6、。沿著視網(wǎng)膜劈裂的后緣邊界，常見有白色或色素的分界線條。其產(chǎn)生的原因可 能是沿劈裂后緣的RP改牽拉刺激的反應(yīng)。視網(wǎng)膜血管一般位于劈裂的內(nèi)層上，但 也可看到血管從內(nèi)層走向外層。在劈裂區(qū)內(nèi)的血管上經(jīng)?？梢姲?。4 .玻璃體病變本病的玻璃體改變?yōu)榉堑湫偷募?xì)纖維凝聚，空泡形成、后脫離 與濃縮。早期玻璃體皮質(zhì)層較致密，仍覆蓋于劈裂區(qū)上，玻璃體無(wú)后脫離，劈裂的 內(nèi)層上也可見到裂孔，表明裂孔并非由于玻璃體視網(wǎng)膜牽拉而是因?yàn)榻M織退變所致。 但隨后廣泛的內(nèi)層裂孔，常伴有玻璃體后脫離與濃縮。偶爾，一小片玻璃體皮質(zhì)保 持與視網(wǎng)膜血管黏附并有牽拉，還導(dǎo)致玻璃體積血。這種玻璃體積血，多數(shù)位于后 玻璃體腔及視網(wǎng)膜劈裂腔，并

7、常能較快吸收。玻璃體積血常見于年輕患者。在本病 的進(jìn)行期中，20歲以后較少發(fā)生。長(zhǎng)久的出血可形成黃色，出血在玻璃體內(nèi)機(jī)化、 收縮與牽拉，可產(chǎn)生全層視網(wǎng)膜裂孔與固定的視網(wǎng)膜皺褶。玻璃體積血可以是疾病 的首發(fā)表現(xiàn)。在本病的晚期，整個(gè)內(nèi)層消失，視網(wǎng)膜血管不可見，外層變性，大量 色素斑出現(xiàn)。有色素沉著、眼底下半部未見視網(wǎng)膜血管的男性患者應(yīng)考慮本病，直 至明確診斷為其他疾病。除玻璃體改變以外，尚有玻璃體膜的存在，其性質(zhì)尚未確知，為位于內(nèi)界膜與 玻璃體之間的異常組織。此膜半透明。常附著于視盤與視網(wǎng)膜。有部分或全部膜游 離活動(dòng)，但在赤道處常有肯定的黏著，通常與劈裂下部球形隆起處的內(nèi)層相粘連。 沿粘連線上，視

8、網(wǎng)膜血管呈銳角彎曲，并可見內(nèi)層視網(wǎng)膜被牽扯變形，甚至一般檢 眼鏡不易看到劈裂內(nèi)層的視網(wǎng)膜。視盤上膜的牽拉導(dǎo)致假性視盤水月中。傍視盤的正 常視網(wǎng)膜血管將視盤牽扯向潁側(cè)，類似輕度的晶狀體后纖維增殖，玻璃膜或機(jī)化的 玻璃體積血的牽拉可致黃斑異位。有時(shí)玻璃體膜上可見起源于視盤的新生血管，有 時(shí)似位于劈裂的內(nèi)層上。這種玻璃體膜可能與劈裂內(nèi)層融合在一起，玻璃體膜在周 邊眼底牽拉的征象可表現(xiàn)為地圖狀壓迫變白及不壓迫變白區(qū)。5 .其他眼底改變眼底周邊部未受侵犯的視網(wǎng)膜有灰白色或銀白色變性改變， 嚴(yán)重者有銀箔樣閃閃發(fā)光樣反射。有視網(wǎng)膜水腫樣改變，偶爾可見周邊視網(wǎng)膜新生 血管，晚期病例也有脈絡(luò)膜萎縮或陳舊性脈絡(luò)膜

9、視網(wǎng)膜炎樣色素異常。有時(shí)有假性 視盤炎表現(xiàn)，可能是由于膠質(zhì)組織增生所致。診斷本病診斷依據(jù)：,患者的首發(fā)年齡較小；眼底有透明薄紗樣膜從視網(wǎng)膜 內(nèi)層隆起，有時(shí)內(nèi)層有大的裂孔伴有視網(wǎng)膜血管：黃斑部異常，有囊樣變性、萎 縮和色素改變：玻璃體后脫離；嚴(yán)重視力損傷，是由于黃斑病變、玻璃體積血和 視網(wǎng)膜脫離；視野常是鼻上方缺損：乂性連鎖隱性遺傳。診斷主要依靠疾病的遺 傳特點(diǎn)及輔助檢查，臨床上根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)及家族性發(fā)病，采用直接或間接檢 眼鏡、電生理特征、熒光血管造影等檢查基本上可確定診斷。另外OC靛有效的區(qū)別黃斑裂孔與黃斑中心凹劈裂，它可以在活體獲得視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)的橫斷面圖像， 清晰的顯示視網(wǎng)膜內(nèi)外層的

10、細(xì)微結(jié)構(gòu)并客觀、定量地測(cè)量、分析。視網(wǎng)膜厚度分析 儀(RTA)可確定裂開是否發(fā)生于視網(wǎng)膜層間及劈裂的大小、形狀?！撅嬍潮＝　俊咀o(hù)理】目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述?！局委煛俊緳z查】1 .基因檢查 本病的基因已被繪制到X染色體的短臂遠(yuǎn)端，特別是Xp22.1-p22.2 盡管這種疾病在眼底有改變，在遺傳異質(zhì)上卻無(wú)證據(jù)。大量有關(guān)改進(jìn)R也遺傳圖譜繪制解決的文獻(xiàn)已報(bào)道。有一芬蘭患者的研究報(bào)告為，RS缶界區(qū)已縮窄到0.20.3cm,在標(biāo)記DXS41&口 HYAT之間。伴隨于檢眼鏡和ERG：檢查,以DNA；基礎(chǔ)的診斷 有助于本病雜合子攜帶者，也可用于患病嬰兒的早期診斷。與本病有關(guān)的基因已鑒 別出，并且考慮稱為

11、XLRSI(X連鎖的視網(wǎng)月I劈裂癥I )的變異導(dǎo)致男性的疾病。2 .組織病理學(xué)檢查光電鏡下可見視網(wǎng)膜劈裂位于視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層和視網(wǎng)膜 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層。視網(wǎng)膜主要沿著膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)纖維層裂開，形成劈裂腔，劈裂腔 沿周圍的視網(wǎng)膜組織延伸。劈裂內(nèi)層主要由視網(wǎng)膜內(nèi)界膜(internal limiting memberane)、部分Mu ller細(xì)胞及血管組織構(gòu)成，這些膠原組織在視網(wǎng)膜有血管部位變 厚。劈裂外層則包含內(nèi)顆粒層、外顆粒層、外叢狀層和感受器細(xì)胞層，外層由于神 經(jīng)膠質(zhì)增生而變厚。在劈裂區(qū)域，完整的膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)纖維層通常不明顯，但雙 極細(xì)胞及光感受細(xì)胞層是完好的。內(nèi)顆粒層往往變薄，但可呈雙層，視

12、網(wǎng)膜內(nèi)層變 厚，結(jié)構(gòu)紊亂，許多劈裂部位的內(nèi)層、外層及鄰近劈裂腔的視網(wǎng)膜均發(fā)現(xiàn)大量的嗜 酸性無(wú)定形物質(zhì)構(gòu)成。透射電鏡下發(fā)現(xiàn)在鄰近劈裂腔內(nèi)層及外層的細(xì)胞外間隙中有 細(xì)絲狀物質(zhì)存在，實(shí)驗(yàn)證明細(xì)絲即是光鏡下所見的無(wú)定形物質(zhì)。Gottinger觀察到在周邊視網(wǎng)膜囊樣變性和老年性視網(wǎng)膜劈裂的患者中，也有相同的具有交叉條紋的直徑為812n唯田胞外細(xì)絲，但這些細(xì)絲與玻璃酸敏感的黏多糖起顯色反應(yīng)，與Gondon等在視網(wǎng)膜劈裂患者中發(fā)現(xiàn)的物質(zhì)不同。對(duì)本病摘除的眼球進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)裂孔出現(xiàn)在視神經(jīng)纖維層。在視網(wǎng)膜可見周 期性無(wú)定型物質(zhì)。超微結(jié)構(gòu)下這種無(wú)定型物質(zhì)由直徑為11nmi勺細(xì)絲組成。視網(wǎng)膜內(nèi)的細(xì)絲是因Mu ll

13、er細(xì)胞的缺陷所致，而這些細(xì)胞外的聚積物又會(huì)引起這些細(xì)胞的變 性及接下來(lái)的劈裂形成。缺陷的Mu ller細(xì)胞產(chǎn)生的神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白和可能為 S100勺蛋白，積聚于視網(wǎng)膜內(nèi)。1 .熒光血管造影 可見黃斑中央凹有擴(kuò)張的毛細(xì)血管和透見熒光斑點(diǎn)，說明此 處色素上皮有萎縮，但無(wú)典型滲漏。在黃斑劈裂造影顯示無(wú)染料滲漏至這些囊樣區(qū)， 這顯然不同于微囊狀黃斑水月中。在周邊視網(wǎng)膜劈裂與正常視網(wǎng)膜交界處可見顯著毛 細(xì)血管擴(kuò)張，末梢血管卷曲和異常的血管交通。這些擴(kuò)張的和異常的血管有明顯的 熒光素滲漏，使局部形成強(qiáng)熒光區(qū)，說明此處血管滲透性有改變。2 .光學(xué)相干斷層掃描(OCT)本病的OC圖像表現(xiàn)為典型的黃斑區(qū)囊

14、樣改變，伴 斜形或垂直的橋狀組織相連。后極部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層之間分離，其間有橋狀組織 相連。紗膜樣改變的OCT0像為內(nèi)層神經(jīng)上皮增厚與外層神經(jīng)上皮分離。OCT寸視網(wǎng)膜劈裂癥具有高度特異性，清晰地顯示視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮間分離。3 .視野 本病癥常有相對(duì)性中心暗點(diǎn)。黃斑型視網(wǎng)膜劈裂的中心區(qū)可有一小環(huán) 形暗點(diǎn)。低平的視網(wǎng)膜劈裂區(qū)往往不易查出視野缺損，因在劈裂的兩層之間仍有神 經(jīng)纖維聯(lián)結(jié)。4 .視網(wǎng)膜電圖(ERG)在本病癥中，ER/查具有特征性和診斷意義。由于視網(wǎng) 膜劈裂癥眼底表現(xiàn)成多形態(tài)，根據(jù)眼底檢查診斷會(huì)有困難。在這種病例中，ERGT以輔助診斷。與a波相比b波振幅呈現(xiàn)出不成比例的下降，是本病癥的特征。

15、在疾病 早期或輕度病情時(shí)，可觀察到b波振幅下降伴擺動(dòng)的可能性及a波無(wú)改變，b波與a波 振幅之比出現(xiàn)更大程度的減小。因ERG!整合的反應(yīng)，所以異常的ERGS明黃斑外周 視網(wǎng)膜擴(kuò)散性受影響，甚至局限于黃斑部的可見異常的病例中。當(dāng)疾病進(jìn)展和感受 器變性時(shí)，a波振幅也變得更小。然而，b波振幅下降也會(huì)增加，因而低的b/a波幅 之比通常維持。當(dāng)視網(wǎng)膜劈裂癥更加進(jìn)展和眼底呈現(xiàn)廣泛色素團(tuán)和眼底下半部或更 廣泛區(qū)域的視網(wǎng)膜血管消失時(shí)，ERGb波可以完全消失，僅留下小a波或P田成分。 伴隨疾病的進(jìn)一步發(fā)展，a波也消失，使ERGS全記錄不到。黃斑部ER他顯示低b/a 波幅比例伴減低擺動(dòng)的可能性。在黃斑變性進(jìn)展的病例

16、中，黃斑ERG£法記錄到。本病的ERGr有特征性改變，有助于本病診斷。ERG破振幅正常，b波比a波下 降更甚，使a與b波比例(b/a)常小于正常。用相當(dāng)高的白光刺激下記錄 ERG b波常 低于基線，甚至在黃斑區(qū)的本病，b波也不正常。當(dāng)眼底廣泛受累時(shí)，a波及b波均 很小，b/a比例仍低。在病變發(fā)展的患眼中，b波嚴(yán)重降低至不可記錄，只剩下小a 波。最嚴(yán)重病例連a波也未能測(cè)出，ERGS全無(wú)法記錄。OP皴顯著降低或消失，絕 對(duì)閾值測(cè)驗(yàn)(absolute threshold profile)可在正常范圍內(nèi)。應(yīng)用多焦 ERGt正常對(duì)照眼和視網(wǎng)膜劈裂眼進(jìn)行比較兩者之間的差異，結(jié)果對(duì)照組和視網(wǎng)膜劈裂

17、組6個(gè)環(huán)形視網(wǎng)膜區(qū)域平均反應(yīng)密度值或潛伏期比較均顯示差異有非常顯著性的意義。視網(wǎng)膜劈裂患者多焦ERG£維圖皆表現(xiàn)為多處局部性振幅降低，中央高峰反應(yīng)消失或 降低，其6個(gè)環(huán)形視網(wǎng)膜區(qū)域反應(yīng)密度值的P1/N波比值不同于全視野ERGJb/a波比 值。視網(wǎng)膜劈裂患者多焦ERCE維圖皆表現(xiàn)多處局部性振幅降低，與患者黃斑區(qū)多 處小囊月中的存在或破裂造成的局部性功能損害有關(guān)，可以認(rèn)為是本病的一個(gè)有特色 的改變。在本病的早期或輕度病例中當(dāng)ERGS明顯壓低時(shí)，暗適應(yīng)、視桿和視錐細(xì)胞的 絕對(duì)閾值，僅輕微損傷。女性雜合子攜帶者通常檢眼鏡和視網(wǎng)膜電圖的檢查為正常， 但是出現(xiàn)中心凹附近的內(nèi)界膜皺褶，或者與男性患

18、者相似的周邊視網(wǎng)膜的變性和神 經(jīng)膠質(zhì)過多癥。然而這些異常的大部分表現(xiàn)為非特異性和非一致性。5 .眼電圖（EOG）本病EO葉光峰/暗谷比值尚保持正常直到最晚期，EO登峰可 嚴(yán)重受損。ERG!EOGW驗(yàn)結(jié)果表明，在本病最初，感光細(xì)胞功能尚保存較好，劈裂 內(nèi)層不正常，一段時(shí)期以后才影響光感受器。6 .暗適應(yīng)本病患者暗適應(yīng)中錐體、桿體閾值均升高，甚至患黃斑部視網(wǎng)膜劈 裂者也同樣有所改變。【鑒別】原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性：先天性視網(wǎng)膜劈裂晚期與視網(wǎng)膜色素變性的臨床特征沒有明顯的區(qū)別，廣泛色素沉著伴視網(wǎng)膜血管狹窄，不可記錄的ER鄙完全性夜盲。ERGT幫助鑒別，如果可記錄a波伴有b波消失，先天性視網(wǎng)膜劈裂可被考慮?！静l(fā)癥】玻璃體積血和視網(wǎng)膜脫離是本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，玻璃體積血的發(fā)生率高達(dá)40%近20%勺患者發(fā)生視網(wǎng)膜脫離