主動(dòng)脈夾層的外科分型及治療對(duì)策

1、主動(dòng)脈夾層的外科分型及治主動(dòng)脈夾層的外科分型及治療對(duì)策療對(duì)策主動(dòng)脈夾層的基本概念主動(dòng)脈夾層的基本概念n主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層 ？夾層動(dòng)脈瘤？夾層動(dòng)脈瘤？ n主動(dòng)脈夾層的傳統(tǒng)分型方法主動(dòng)脈夾層的傳統(tǒng)分型方法傳統(tǒng)分型的幾點(diǎn)不傳統(tǒng)分型的幾點(diǎn)不足足只簡(jiǎn)單描述了病變部位只簡(jiǎn)單描述了病變部位不能精確反映病變程度不能精確反映病變程度只能粗略指導(dǎo)治療只能粗略指導(dǎo)治療不能精確指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇不能精確指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇不能精確判斷預(yù)后不能精確判斷預(yù)后主動(dòng)脈夾層需要明確的問(wèn)題主動(dòng)脈夾層需要明確的問(wèn)題n要不要手術(shù)？要不要手術(shù)？n能否手術(shù)？能否手術(shù)？n何時(shí)手術(shù)？何時(shí)手術(shù)？n怎樣手術(shù)？怎樣手術(shù)？n手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有多大？手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

2、有多大？n近遠(yuǎn)期效果如何？近遠(yuǎn)期效果如何？主動(dòng)脈夾層改良分型主動(dòng)脈夾層改良分型 Stanford A型夾層型夾層 根部病變的程度根部病變的程度 A1、A2、A3 弓部病變弓部病變 C型、型、S型型 根據(jù)實(shí)際情況排列組合根據(jù)實(shí)際情況排列組合 如如 A1C Stanford B型夾層型夾層 降主動(dòng)脈的擴(kuò)張部位降主動(dòng)脈的擴(kuò)張部位 B B1 1、B B2 2、B B3 3 主動(dòng)脈弓部有無(wú)受累主動(dòng)脈弓部有無(wú)受累 C型、型、S型型 根據(jù)實(shí)際情況排列組合根據(jù)實(shí)際情況排列組合 如如B1CStanford A型夾層改良分型型夾層改良分型分型依據(jù)分型依據(jù)根部病變的程度根部病變的程度A1型：型：竇部正常型竇部正常型

3、 竇管交界和其近端正常竇管交界和其近端正常 無(wú)無(wú)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全A2型：型：根部輕度受累型根部輕度受累型 主動(dòng)脈竇部直徑小于主動(dòng)脈竇部直徑小于3.5厘米厘米 夾層累及右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致其開(kāi)口處內(nèi)膜部夾層累及右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致其開(kāi)口處內(nèi)膜部分剝離或全部撕脫分剝離或全部撕脫 有有1個(gè)或個(gè)或2個(gè)主動(dòng)脈瓣交界撕個(gè)主動(dòng)脈瓣交界撕脫導(dǎo)致輕脫導(dǎo)致輕中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全A3型：型：根部重度受累型根部重度受累型 竇部直徑大于竇部直徑大于5厘米厘米 或或3.5-5厘米但竇管交界結(jié)構(gòu)破壞厘米但竇管交界結(jié)構(gòu)破壞 有嚴(yán)重主動(dòng)脈有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全瓣關(guān)閉不全Stanford A型夾層改良分型

4、型夾層改良分型根部病變的程度根部病變的程度分型依據(jù)分型依據(jù)弓部病變弓部病變C 型型Complex Type（符合下列任意一項(xiàng)者）（符合下列任意一項(xiàng)者） 1、內(nèi)膜破口在弓部或其遠(yuǎn)端、內(nèi)膜破口在弓部或其遠(yuǎn)端 夾層逆行剝離夾層逆行剝離2、弓部或其遠(yuǎn)端有動(dòng)脈瘤形成、弓部或其遠(yuǎn)端有動(dòng)脈瘤形成3、頭臂動(dòng)脈有夾層剝離、頭臂動(dòng)脈有夾層剝離4、病因?yàn)轳R凡綜合征、病因?yàn)轳R凡綜合征 S 型型Simple Type內(nèi)膜破口在升主動(dòng)脈內(nèi)膜破口在升主動(dòng)脈 不合并以上情況不合并以上情況Stanford A型夾層改良分型型夾層改良分型臨床意義臨床意義(1)確定手術(shù)時(shí)機(jī)確定手術(shù)時(shí)機(jī)原則上原則上A型夾層均應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療型夾層

5、均應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療A1型病人病情較緩型病人病情較緩 不需要緊急手術(shù)不需要緊急手術(shù)A2和和A3型病人常因?yàn)橐韵乱蛩匦杈o急手術(shù)型病人常因?yàn)橐韵乱蛩匦杈o急手術(shù) 心包積血心包積血 心臟壓塞心臟壓塞低心排低心排 冠狀動(dòng)脈受累冠狀動(dòng)脈受累急性心肌供血障礙急性心肌供血障礙 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全急性左心衰竭急性左心衰竭Stanford A型夾層改良分型型夾層改良分型A1型型：升主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端的替換：升主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端的替換 近端吻近端吻合口位于竇管交界上方合口位于竇管交界上方Stanford A型夾層改良分型型夾層改良分型臨床意義臨床意義(2)確定手術(shù)方式確定手術(shù)方式A2型型：根部成形為最

6、佳選擇根部成形為最佳選擇：如保留主動(dòng)脈：如保留主動(dòng)脈瓣和左右冠狀動(dòng)脈再植的根部替換術(shù)（瓣和左右冠狀動(dòng)脈再植的根部替換術(shù)（DavidDavid手術(shù)）手術(shù)） 或其改良術(shù)式：如替換其中一個(gè)或兩或其改良術(shù)式：如替換其中一個(gè)或兩個(gè)竇（多為右冠竇和無(wú)冠竇）加冠狀動(dòng)脈開(kāi)口個(gè)竇（多為右冠竇和無(wú)冠竇）加冠狀動(dòng)脈開(kāi)口移植或采用大隱靜脈右冠狀動(dòng)脈主干搭橋術(shù)移植或采用大隱靜脈右冠狀動(dòng)脈主干搭橋術(shù)Stanford A型夾層改良分型型夾層改良分型Stanford A型夾層改良分型型夾層改良分型DavidDavid手術(shù)（手術(shù)（A A2 2型型）A3型型主動(dòng)脈根部替換術(shù)主動(dòng)脈根部替換術(shù)Stanford A型夾層改良分型型夾層

7、改良分型臨床意義臨床意義(2) 確定手術(shù)方式確定手術(shù)方式C 型型全弓替換全弓替換+象鼻手術(shù)象鼻手術(shù)Stanford A型夾層改良分型型夾層改良分型Stanford A型夾層改良分型型夾層改良分型全弓替換全弓替換+象鼻手術(shù)象鼻手術(shù)術(shù)術(shù) 前前術(shù)術(shù) 后后Stanford A型夾層改良分型型夾層改良分型S 型型升主動(dòng)脈升主動(dòng)脈+部分弓部替換部分弓部替換臨床意義臨床意義(3) 初步判定預(yù)后初步判定預(yù)后nA A1 1型型：方法簡(jiǎn)單容易操作：方法簡(jiǎn)單容易操作 圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較小圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較小 不會(huì)出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤不會(huì)出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤 不用抗凝不用抗凝 長(zhǎng)期效果長(zhǎng)期效果好好nA A2 2型型：手術(shù)難度大：手術(shù)難度大

8、技術(shù)操作復(fù)雜技術(shù)操作復(fù)雜 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大較大 不用抗凝不用抗凝 生存質(zhì)量較高生存質(zhì)量較高 有主動(dòng)脈瓣有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全加重需換瓣的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)閉不全加重需換瓣的風(fēng)險(xiǎn)nA A3 3型型：手術(shù)技術(shù)難度?。菏中g(shù)技術(shù)難度小 術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)不高術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)不高 需長(zhǎng)需長(zhǎng)期抗凝期抗凝 生存質(zhì)量相對(duì)較差生存質(zhì)量相對(duì)較差 個(gè)別患者因左心室個(gè)別患者因左心室進(jìn)行性擴(kuò)大導(dǎo)致心力衰竭死亡進(jìn)行性擴(kuò)大導(dǎo)致心力衰竭死亡 Stanford A型夾層改良分型型夾層改良分型n降主動(dòng)脈的擴(kuò)張部位降主動(dòng)脈的擴(kuò)張部位n主動(dòng)脈弓部有無(wú)受累主動(dòng)脈弓部有無(wú)受累Stanford B型夾層改良分型型夾層改良分型分型依據(jù)分型依據(jù)根據(jù)降主動(dòng)脈擴(kuò)張部位將其分成

9、三個(gè)亞型根據(jù)降主動(dòng)脈擴(kuò)張部位將其分成三個(gè)亞型B B1 1型型（降主動(dòng)脈近端型）（降主動(dòng)脈近端型） 降主動(dòng)脈近端擴(kuò)張降主動(dòng)脈近端擴(kuò)張 中中遠(yuǎn)端直徑接近正常遠(yuǎn)端直徑接近正常B B2 2型型（全胸降主動(dòng)脈型）（全胸降主動(dòng)脈型） 整個(gè)胸降主動(dòng)脈都擴(kuò)張腹主動(dòng)脈直徑接近正常整個(gè)胸降主動(dòng)脈都擴(kuò)張腹主動(dòng)脈直徑接近正常B B3 3型型（全胸降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈型）（全胸降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈型） 胸降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈都擴(kuò)張胸降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈都擴(kuò)張Stanford B型夾層改良分型型夾層改良分型分型依據(jù)分型依據(jù)弓部有無(wú)受累弓部有無(wú)受累C C 型型Complex Type夾層累及左鎖骨下動(dòng)脈及遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓夾層累及左鎖骨

10、下動(dòng)脈及遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓部部 S S 型型Simple Type 遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓部未受累遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓部未受累 夾層位于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端夾層位于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端Stanford B型夾層改良分型型夾層改良分型臨床意義（臨床意義（1 1）選擇體外循環(huán)方法選擇體外循環(huán)方法所有所有BCBC型型和部分和部分B B3 3S S型型深低溫停循環(huán)深低溫停循環(huán)n左股動(dòng)、靜脈插管左股動(dòng)、靜脈插管n鼻咽溫降到鼻咽溫降到18201820n股動(dòng)脈和人工血管雙頭灌注股動(dòng)脈和人工血管雙頭灌注Stanford B型夾層改良分型型夾層改良分型B B1 1S S、B B2 2S S型型常溫單純阻斷加常溫單純阻斷加“血泵法血液回

11、收動(dòng)血泵法血液回收動(dòng)/ /靜脈輸入技術(shù)靜脈輸入技術(shù)”靜脈肝素化靜脈肝素化 左股動(dòng)左股動(dòng)/ /靜脈插入動(dòng)脈灌注管靜脈插入動(dòng)脈灌注管動(dòng)脈濾器與動(dòng)脈驅(qū)動(dòng)泵相連并連儲(chǔ)血器動(dòng)脈濾器與動(dòng)脈驅(qū)動(dòng)泵相連并連儲(chǔ)血器術(shù)野出血吸入儲(chǔ)血器備用術(shù)野出血吸入儲(chǔ)血器備用隨時(shí)快速輸血隨時(shí)快速輸血 使阻斷段遠(yuǎn)端得到灌注使阻斷段遠(yuǎn)端得到灌注Stanford B型夾層改良分型型夾層改良分型臨床意義（臨床意義（1 1）選擇體外循環(huán)方法選擇體外循環(huán)方法臨床意義（臨床意義（2 2）選擇手術(shù)方法選擇手術(shù)方法 B1型 支撐型人工血管植入術(shù) 部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù) 部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)遠(yuǎn)端支架植入術(shù) B2型 部分胸降主動(dòng)脈替換遠(yuǎn)端血管成形術(shù) 血管壁質(zhì)量很差的2型：全胸降主動(dòng)脈替換術(shù) B3型 全胸降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈替換術(shù)Stanford B型夾層改良分型型夾層改良分型部分胸降