農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷用

1、農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷答題說明：選擇題在選定的題號上打號，填空題將結(jié)果填在題后的（）內(nèi)第一部分 留守兒童生活狀況家庭生活狀況:1、家庭年人均純收入（）元2、主要收入來源：A農(nóng)業(yè) B經(jīng)商 C外出打工 D其他二、監(jiān)護人情況：1、監(jiān)護類別：（1）單親監(jiān)護：A母親 B父親（2）隔代監(jiān)護：A祖父母B外祖父母（3）親戚監(jiān)護（4）同輩監(jiān)護（5）其他寄養(yǎng)監(jiān)護（6）獨立生活2、監(jiān)護人文化程度： A文盲 B粗識字 C小學 D初中 E高中以上3、監(jiān)護人主要責任： A照顧日常生活B督促輔導學習C負責人身安全D進行思想品彳g教育E其他4、對被監(jiān)護人的態(tài)度： A關(guān)愛B沒辦法推托C冷淡 D其他三、被監(jiān)護人生活環(huán)境：1、現(xiàn)居住

2、衛(wèi)生狀況：A比父母在家時好B與父母在家時一樣C比父母在家時差2、生理衛(wèi)生知識指導：A有 B無3、幫監(jiān)護人干家務情況：A常做 B偶然做一些 C不做第二部分留守兒童心理狀況性格：A開朗 B內(nèi)向 情感溝通情況：C任性 D暴躁1、父親的文化程度： A文盲B小學2、母親的文化程度：A文盲B小學3、父親在外務工時間：A 1年以內(nèi)B 1-3年4、母親在外務工時間：A 1年以內(nèi)B 1-3年5、父母一般多長時間回來一次 ？ A一到三個月C半年至一年6、和外出父母聯(lián)系方式：A電話 B書信7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次 ？ A 一周以內(nèi)8、你多長時間沒有見到父母了？A 一個月10、你希望父母多久和你聯(lián)系一次？ A每

3、天11、是否想念外出打工的父母？A經(jīng)常想念E柔弱 F其他C初中D高中以上C初中D高中以上C 3-5年D 5年以上C 3-5年D 5年以上B三個月至半年D 一年以上C不聯(lián)系B 一周到一個月C不固定 D不聯(lián)系B近半年C 一年多D兩年以上B 一周以內(nèi) C 一周到一個月 D無所謂B有時想念C不想念12、愿意父母出去打工嗎？A愿意B愿意，但希望?；丶褻不愿意13、你有心理話最想對誰說？A父親 B母親14、與臨時監(jiān)護人說心里話嗎？A常說15、愿意和老師說心里話嗎？A愿意C臨時監(jiān)護人B有時說B說一點D老師 E同學C不愿說C不愿意F朋友16、你最希望和誰住在一起?A父母 B爺爺奶奶 C兄弟姐妹D親戚 E同學朋

4、友17、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負或人身傷害?A時常有 B有時有C沒有18、被別人欺負或被傷害的原因是：A父母不在，缺乏保護B自己膽小怕事C別人故意挑釁D其他原因（19、你喜歡班集體嗎？A喜歡B比較喜歡20、你內(nèi)心用壓力嗎?A比較大B f21、你喜歡交朋友嗎？A喜歡B fC不喜歡C沒有C不喜歡C不愛交往，孤僻22、你喜歡與哪種人交往？A愛和同學交往B與不良青少年交往三、理想：你將來最想干什么？（）第三部分留守兒童學習狀況、學習成績A優(yōu)B良 C 一般 D差、學習態(tài)度1、你喜歡上學嗎？ A喜歡 C 一般 D不喜歡 2、不喜歡上學的原因是（A起好作用 B沒有影響 C起壞作用B因思念父母精力

5、分散C其他3、父母外出打工對你的學習有什么影響?4、起壞作用體現(xiàn)在：A缺少監(jiān)督三、學習滿意度1、對自己目前的學習狀況： A滿意B比較滿意C不滿意2、對學習成績不滿意的原因是：A成績不理想B可以更好C不如別人或未達到父母的期望3、父母對你的學習狀況：A滿意 B比較滿意 C不滿意4、父母對你學習狀況不滿意的原因是（）四、學習上的困難及求助對象1、你在學習方面遇到的最大的困難是（）2、家里有人輔導你學習嗎？ A有，能全面輔導B有，但是只能輔導一部分C沒有人3、你對他（她）們的輔導滿意嗎？ A滿意B比較滿意 C不滿意4、父母未外出打工時，學習中遇到困難時你最希望誰幫你解決？A父母B老師C爺爺奶奶D同學

6、和朋友E其他人5、父母外出打工時，學習中遇到困難時你最希望誰幫你解決？A父母B老師C爺爺奶奶D同學和朋友E其他人第四部分留守兒童教育狀況家庭教育:B2小時C 3小時B有時有人管C沒有B沒有1、你平均每天看電視時間： A 1小時2、有人監(jiān)管你看電視嗎？A有人管3、家里有人督促你的學習嗎？A有C基本不管B放任自流 C包容支持4、監(jiān)護人監(jiān)管你學習的情況：A要求嚴格B有時過問5、監(jiān)護人對你遲到、曠課甚至逃學所持態(tài)度：A堅決反對6、監(jiān)護人參加學校家長會情況：A積極參加7、監(jiān)護人主動與老師聯(lián)系情況：A經(jīng)常聯(lián)系8、你所在的學校有沒有舉辦過家庭教育知識培訓?9、你的監(jiān)護人是否愿意參加家庭教育知識培訓？B有時參

7、加B有時聯(lián)系A有A愿意C不參加C不聯(lián)系B沒有B不知道C不清楚C不愿意10、除學習外，你還有哪些困難和問題希望得到誰幫助解決？（）11、你的道德行為習慣：A好B較好 D較差12、你的不良道德行為習慣主要有:A經(jīng)常有課堂違紀行為C很少參加集體活動E其它不良行為(B有抽煙等不良行為 經(jīng)常撒謊欺騙老師和監(jiān)護人13、你的不良生活行為習慣主要是:A懶散E早戀B不講衛(wèi)生F其他)C愛講臟話D小偷小摸二、學校教育1、你所在的學校是否有關(guān)愛農(nóng)村留守兒童的機構(gòu)？2、你的老師做家訪的情況：A隨時有 B至少一學期3、你所在的學校開家長會的情況：4、你是否有逃學或輟學后復學的情況A每學期12次5、你在剛過去的這一學年是否是留級生？6、你在接下來的一學年是否有留級的打算？7、你所在的學校有沒有留守兒童心理疏導老師?8、你所在的學校是否有留守兒童花名冊？A有A是A有A有A有B沒有C 一年或幾年B每年1次B沒有B不是B沒有B沒有B沒有次 D沒有C不清楚三、社會教育1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部關(guān)愛留守兒童行動：A隨時有C一年或幾年1次2、村干部關(guān)愛留守兒童行動：A隨時有C一年或幾年1次3、縣關(guān)愛農(nóng)村留守兒童領(lǐng)導小組成員單位關(guān)愛行動：4、村上是否有留守兒童活動陣