冠心病無創(chuàng)檢查實(shí)用教案

1、概 述 擬診冠心病需做一系列檢查( jinch) 應(yīng)首選無創(chuàng)檢查( jinch) 如何選擇至關(guān)重要 本文重點(diǎn)介紹幾種常用的檢查( jinch)方法第1頁/共66頁第一頁，共67頁。概 述 心電圖負(fù)荷(fh)試驗(yàn) 動(dòng)態(tài)心電圖 放射性核素 超聲心動(dòng)圖 CT 磁共振(MRI)第2頁/共66頁第二頁，共67頁。心電圖負(fù)荷(fh)試驗(yàn) 心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 藥物負(fù)荷(fh)試驗(yàn):潘生丁,腺苷,多巴酚丁胺 過度換氣試驗(yàn) 冷加壓試驗(yàn) 心房調(diào)搏試驗(yàn)第3頁/共66頁第三頁，共67頁。心電圖運(yùn)動(dòng)(yndng)試驗(yàn) 1932年Goldhammer等首先提出(t ch)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有助于診斷冠心病 隨后Master制定二級(jí)梯試

2、驗(yàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn) 1950年Wood等提出(t ch)增大運(yùn)動(dòng)量可提高診斷陽性率 1971年Bruce等進(jìn)行極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)研究,并確定Bruce方案 心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)簡便,實(shí)用,可靠第4頁/共66頁第四頁，共67頁。心電圖運(yùn)動(dòng)(yndng)試驗(yàn) 二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn):敏感性48-63%, 特異性83%. 分級(jí)(fn j)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn):踏車試驗(yàn),活動(dòng)平板試驗(yàn)第5頁/共66頁第五頁，共67頁。Bruce活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)(yndng)測驗(yàn)分測驗(yàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 級(jí)別 時(shí)間(min) 速度(mile/h) 坡度(度) 1 3 1.7 10 2 3 2.5 12 3 3 3.4 14 4 3 4.2 16 5 3

3、5.0 18 6 3 5.5 20 7 3 6.0 22第6頁/共66頁第六頁，共67頁。 Bruce修改活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)測驗(yàn)修改活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)測驗(yàn)(cyn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 級(jí)別 時(shí)間(min) 速度(mile/h) 坡度(度) 1 3 1.7 0 2 3 1.7 5 3 3 1.7 10 4 3 2.5 12 5 3 3.4 14 6 3 4.2 16 7 3 5.0 18第7頁/共66頁第七頁，共67頁。分級(jí)運(yùn)動(dòng)測驗(yàn)按年齡分級(jí)運(yùn)動(dòng)測驗(yàn)按年齡(ninlng)預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)心率表心率表 年齡 最大心率(極量運(yùn)動(dòng)測驗(yàn)用) 最大心率之85%(次極量運(yùn)動(dòng)測驗(yàn)用) 25 200 170 30 194 165 3

4、5 188 160 40 182 155 45 175 150 50 171 145 55 165 140 60 159 135 65 153 130第8頁/共66頁第八頁，共67頁。分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的檢測步驟(bzhu)與項(xiàng)目 檢查時(shí)間：餐前或餐后2小時(shí)以上(yshng) 運(yùn)動(dòng)前描記臥位及立位12導(dǎo)心電圖 運(yùn)動(dòng)前測量臥位及立位血壓 運(yùn)動(dòng)中密切觀察患者的臨床反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)終點(diǎn):(1)心率達(dá)預(yù)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)(2)出現(xiàn)典型心絞痛(3)心電圖出現(xiàn)陽性結(jié)果(4)出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常(5)血壓較運(yùn)動(dòng)前下降10mmHg,或上升至 210mmHg(6)出現(xiàn)頭暈,面色蒼白,步態(tài)不穩(wěn)(7)下肢無力不能繼續(xù)運(yùn)動(dòng)第9頁/共66頁第九頁

5、，共67頁。陽性評(píng)定(pngdng)標(biāo)準(zhǔn) 運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型(dinxng)心絞痛 ST段水平或下斜型降低mV,或原有STmV 運(yùn)動(dòng)中血壓下降者第10頁/共66頁第十頁，共67頁。 評(píng) 價(jià) 分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),能人為控制運(yùn)動(dòng)進(jìn)程及規(guī)定受檢個(gè)體的功能性運(yùn)動(dòng)耐量,故重復(fù)性較好 活動(dòng)平板是較好的運(yùn)動(dòng)形式,其達(dá)到最大耗氧能力比踏車運(yùn)動(dòng)為大,且易達(dá)到預(yù)計(jì)最大心率,故更符合生理性運(yùn)動(dòng) 踏車功量計(jì)占地小,運(yùn)動(dòng)時(shí)軀干動(dòng)作(dngzu)較少,減少心電圖偽差,尚可直接觀測肌體作工負(fù)荷量,兩者臨床實(shí)際應(yīng)用價(jià)值可能差異甚小第11頁/共66頁第十一頁，共67頁。影響運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果判定的有關(guān)(yugun)因素假陽性反應(yīng)藥物:洋地黃、

6、奎尼丁、噻嗪類及甲基多巴等電解質(zhì)紊亂,如低血鉀等飽餐(bo cn)及口服或注射葡萄糖后過度換氣胸廓畸形:如漏斗胸貧血體位變化心房負(fù)極波影響女性假陽性率高的原因第12頁/共66頁第十二頁，共67頁。影響運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果判定的有關(guān)(yugun)因素假陰性反應(yīng)藥物：抗心絞痛藥有陳舊性心肌梗死或有單支冠狀動(dòng)脈病變者,多見于右冠單支病變運(yùn)動(dòng)量不足 假陰性總發(fā)生率約12%-37%，男性多于(du y)女性第13頁/共66頁第十三頁，共67頁。運(yùn)動(dòng)(yndng)試驗(yàn)的禁忌證高危不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死初期嚴(yán)重室性心率失常及高度房室傳導(dǎo)阻滯左心功能不全及失代償(di chn)性心力衰竭已知左主干冠狀動(dòng)脈病變重

7、癥高血壓,收縮壓200mmHg,舒張壓100mmHg,嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄急性全身疾病:如主動(dòng)脈夾層,肺栓塞安裝固定頻率心臟起搏器后存在藥物影響或電解質(zhì)紊亂其他重癥或身體衰弱者,急性心肌炎或心包炎嚴(yán)重肥厚性梗阻心肌病第14頁/共66頁第十四頁，共67頁。運(yùn)動(dòng)(yndng)試驗(yàn)的并發(fā)癥 原因:一過性血小板聚集性增強(qiáng)及冠狀動(dòng)脈痙攣,致斑塊破裂出血及血栓形成. 嚴(yán)重心率(xn l)失常的發(fā)生可能與運(yùn)動(dòng)后兒茶酚胺仍持續(xù)釋放甚至高達(dá)靜息時(shí)的10倍，進(jìn)而致心肌缺血。第15頁/共66頁第十五頁，共67頁。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中各種變化(binhu)的意義一、癥狀、運(yùn)動(dòng)耐量及體征運(yùn)動(dòng)誘發(fā)典型心絞痛，伴心電圖缺血改變，有獨(dú)立診斷

8、價(jià)值運(yùn)動(dòng)耐量差，達(dá)不到(b do)Bruce2級(jí)即出現(xiàn)胸痛、極度疲乏，提示左心功能不良和可能存在缺血第16頁/共66頁第十六頁，共67頁。運(yùn)動(dòng)(yndng)試驗(yàn)中各種變化的意義二、心電圖變化ST段下降：J點(diǎn)后80ms下斜型或水平型下降mv，或平緩上斜型降低mv段抬高：點(diǎn)后6msST段弓背或或水平抬高mv，或點(diǎn)上升超過等電線mv或在原有ST段抬高部位進(jìn)一步抬高mv為標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)生率3.5%T波改變:波倒置:運(yùn)動(dòng)(yndng)誘發(fā)暫時(shí)性波倒置高度提示心肌缺血第17頁/共66頁第十七頁，共67頁。運(yùn)動(dòng)(yndng)試驗(yàn)中各種變化的意義二、心電圖變化5. QRS波與心電軸改變6. QTc及QTcd改變7.

9、 最大斜率：與冠脈造影對照診斷(zhndun)敏感性特異性，斜率V/bpm可預(yù)測為單支病變， V/bpm對預(yù)測支病變敏感性特異性，第18頁/共66頁第十八頁，共67頁。運(yùn)動(dòng)(yndng)試驗(yàn)中各種變化的意義.運(yùn)動(dòng)(yndng)誘發(fā)的心律失常：健康人劇烈運(yùn)動(dòng)(yndng)時(shí)室早發(fā)生率36 - 42.低運(yùn)動(dòng)(yndng)負(fù)荷量時(shí)(心率低于預(yù)計(jì)最大心率的70%)出現(xiàn)頻發(fā)、多源、連發(fā)室早，或短陣室速，同時(shí)伴缺血型ST段變化，提示多支病變，并預(yù)示發(fā)生猝死的危險(xiǎn)性大第19頁/共66頁第十九頁，共67頁。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中各種( zhn)變化的意義.運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心律失常：無缺血型ST段變化(binhu)，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的非

10、持續(xù)性室速，不構(gòu)成判斷預(yù)后不良的獨(dú)立因素運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)明顯心動(dòng)過緩，常與運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的嚴(yán)重心絞痛、低血壓及ST段明顯下降有關(guān)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)室上性心律失常，傳導(dǎo)阻滯加重或消失，均不具獨(dú)立診斷價(jià)值運(yùn)動(dòng)誘發(fā)完右約0.1%-0.5%，而完右對反映心肌缺血比完左更特異運(yùn)動(dòng)時(shí)原有室早消失或減少，雖不能完全排除冠心病，但也是無明顯心肌缺血的證據(jù)第20頁/共66頁第二十頁，共67頁。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中各種變化(binhu)的意義三、血流動(dòng)力學(xué)異常反應(yīng)運(yùn)動(dòng)時(shí)正常血流動(dòng)力學(xué)變化：心率加快，收縮壓升高，舒張壓不變或略降低運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(shyn)時(shí)最大心率120/分，收縮壓峰值 130mmHg，收縮壓上升15mmHg,且與收縮壓反應(yīng)異

11、常不相關(guān)，或運(yùn)動(dòng)時(shí)間耐受6min 9.2% 運(yùn)動(dòng)時(shí)間 70% 29% 89% 83% 狹窄50% 21% 91% 68%第30頁/共66頁第三十頁，共67頁。 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前年齡運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前年齡(ninlng),性別和癥狀與冠心病的可能性性別和癥狀與冠心病的可能性From Gibbons RJ, et al. ACC/AHA2002guideline update for exercise testing年齡 性別 典型/明確AP 不典型/可能AP 非AP胸痛 無癥狀30-39 M 中度 中度 低 很低 F 中度 很低 很低 很低40-49 M 高 中度 中 低 F 中度 低 很低 很低 50-59

12、 M 高 中 中 低 F 中 中 低 很低 60-69 M 高 中 中 低 F 高 中 中 低第31頁/共66頁第三十一頁，共67頁。ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing to Diagnosis Obstructive Coronary Artery DiseaseClassI Adult patients (including those with complete right bundle branch block (indicated ) or less than 1mm block or less than 1mm of resting ST

13、 depression) with an intermediate pretest probability of CADon the basis of gender,age, and symptoms(specific exception are noted under Classes II and III below)ClassIIa Patients with vasospastic angina (good supportive evidence)ClassIIb (weak supportive evidence) 1.Patients with a hight pretest pro

14、bability of CAD by age,sympotoms,and gender. 2.Patients with a low pretest probability of CAD by age,sympotoms,and gender. 3.Patients with less than 1mm of baseline ST depression and taking digoxin. 4.Patients with electrocardigraphic criteria for left ventricular hypertrophy and less than 1mm of ba

15、seline ST depression.第32頁/共66頁第三十二頁，共67頁。ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing to Diagnosis Obstructive Coronary Artery DiseaseClassIII (not indicated) 1. Patients with the following baseline ECG abnormalities: -Preexcitation (Wolff-Parkinson-White) syndrome -Electronically paced ventricular rhyth

16、m -Greater than 1mm of resting ST depression -Complete left bundle branch block 2. Patients with a documented myocardial infarction or prior coronary angiography demonstrating significant disease who have an established diagnosis of CAD; however,ischemia and risk can be determined by testing.第33頁/共6

17、6頁第三十三頁，共67頁。藥物(yow)負(fù)荷試驗(yàn): 潘生丁 腺苷 多巴酚丁胺第34頁/共66頁第三十四頁，共67頁。藥物(yow)負(fù)荷試驗(yàn)一. 潘生丁試驗(yàn)作用機(jī)制:抑制細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性腺苷,抑制腺苷脫氨酶,使腺苷水平提高2倍,冠脈血流增加4-5倍臨床(ln chun)應(yīng)用 適應(yīng)證 結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn) 禁忌證二. 腺苷試驗(yàn)第35頁/共66頁第三十五頁，共67頁。藥物(yow)負(fù)荷試驗(yàn)三. 多巴酚丁胺試驗(yàn)作用機(jī)制臨床應(yīng)用價(jià)值 診斷(zhndun)心肌缺血 評(píng)估存活心肌第36頁/共66頁第三十六頁，共67頁。過度換氣(hun q)試驗(yàn) 誘發(fā)缺血機(jī)制( jzh) 結(jié)果判定與評(píng)價(jià)第37頁/共66頁第三十七頁，

18、共67頁。冷加壓試驗(yàn)(shyn) 誘發(fā)缺血機(jī)制 結(jié)果( ji gu)判定與評(píng)價(jià)第38頁/共66頁第三十八頁，共67頁。心房(xnfng)調(diào)搏試驗(yàn) 原理 方法(fngf) 結(jié)果判定與評(píng)價(jià)第39頁/共66頁第三十九頁，共67頁。動(dòng)態(tài)(dngti)心電圖概 述對冠狀動(dòng)脈缺血的診斷,雖被廣泛采用。但對心肌缺血的診斷敏感性高,而特異性不理想,常有假陽性。若在監(jiān)測時(shí)記錄到癥狀,即在出現(xiàn)胸痛的同時(shí)(tngsh)有ST-T改變,舌下含硝酸甘油后恢復(fù),則診斷意義大 第40頁/共66頁第四十頁，共67頁。動(dòng)態(tài)(dngti)心電圖心肌缺血的判定標(biāo)準(zhǔn): 3個(gè)1標(biāo)準(zhǔn)基線的ST段在等電位線上者,呈水平或下斜型降低1mm,

19、在J點(diǎn)后0.08秒處測量,ST段抬高時(shí)亦然ST段明顯移位至少持續(xù)1分鐘兩次心肌缺血發(fā)作至少有1分鐘的間隔 判斷缺血性ST段抬高時(shí)需與非病理性ST段抬高相鑒別 對疑診冠心病者,動(dòng)態(tài)(dngti)心電圖檢出ST段異常,需結(jié)合病史和其他檢查;而不能僅憑Holter結(jié)果診斷冠心病 Holter對判定心肌缺血敏感性89%,特異性96%,陽性預(yù)測準(zhǔn)確性91%第41頁/共66頁第四十一頁，共67頁。動(dòng)態(tài)(dngti)心電圖臨床應(yīng)用一. 心肌缺血胸痛病因及鑒別心絞痛類型及缺血性心律失常無癥狀性心肌缺血高?；颊叩淖R(shí)別提供康復(fù)期最佳活動(dòng)方案(fng n)評(píng)價(jià)療效第42頁/共66頁第四十二頁，共67頁。動(dòng)態(tài)(dng

20、ti)心電圖臨床應(yīng)用二. 心律失常發(fā)生率及相關(guān)因素:梗死后室性心律失常的發(fā)作呈雙峰型識(shí)別高危人群和預(yù)測猝死:有高危室性心律失常相對危險(xiǎn)性是無者的2-3倍. 在用于臨床患者,其敏感性34%-67%,陽性預(yù)測準(zhǔn)確性僅3%-15%,評(píng)價(jià)(pngji)抗心律失常藥物的療效第43頁/共66頁第四十三頁，共67頁。 Holter檢測檢測(jin c) 心肌梗死后室性心律失常發(fā)生率心肌梗死后室性心律失常發(fā)生率 無 偶發(fā) 頻發(fā) 重復(fù)性 非持續(xù)性室速 持續(xù)性室速 GISSI-2 36% 44% 20% 7% 總體 20-30% 50-70% 20-30% 10-20% 3-12% 罕見 第44頁/共66頁第四十

21、四頁，共67頁。動(dòng)態(tài)(dngti)心電圖臨床應(yīng)用(yngyng)三. 心率變異性HRV在心肌梗死后預(yù)后判斷中的價(jià)值心力衰竭與HRV藥物與HRV第45頁/共66頁第四十五頁，共67頁。冠心病放射性核素檢查(jinch) 概 述第46頁/共66頁第四十六頁，共67頁。心肌心肌(xnj)灌注顯像的病理灌注顯像的病理生理生理 50% 80% 95% 靜息顯像 無異常 正常 缺血 灌注嚴(yán)重受損 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷 無異常 灌注不足 更嚴(yán)重藥物負(fù)荷 無異常 灌注不足第47頁/共66頁第四十七頁，共67頁。放射性核素靜態(tài)心肌灌注顯像陽性時(shí),有三種可能性:冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)嚴(yán)重狹窄,心肌重度缺血冠

22、狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)完全閉塞,心肌梗死形成冬眠心肌第48頁/共66頁第四十八頁，共67頁。心肌(xnj)灌注顯像劑201TI:特點(diǎn): (1)使用方便,無需臨時(shí)標(biāo)記(2)一次靜脈注射當(dāng)天可完成負(fù)荷試驗(yàn)和延遲顯像檢查(3)估測心肌存活,(4)加速器生產(chǎn),價(jià)格偏貴(5)半衰期長99mTc:半衰期短,輻射劑量小,圖像質(zhì)量好,PET核素心肌灌注顯像劑:半衰期很短,可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)注射檢查,具有更高的空間分辨率和探測效率,可對心肌灌注進(jìn)行( jnxng)絕對定量,計(jì)算心肌灌注儲(chǔ)備第49頁/共66頁第四十九頁，共67頁。顯像方法(fngf)靜息(jn x)顯像負(fù)荷試驗(yàn)顯像:運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),藥物負(fù)

23、荷試驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn): 潘生丁試驗(yàn) 腺苷 多巴酚丁胺 第50頁/共66頁第五十頁，共67頁。臨床(ln chun)應(yīng)用 冠心病診斷 陽性預(yù)測值90%-95%以上(yshng) 冠心病血管重建治療中的應(yīng)用第51頁/共66頁第五十一頁，共67頁。心肌灌注心肌灌注(gunzh)顯像的臨床顯像的臨床應(yīng)用應(yīng)用 敏感性 特異性 造影符合率 陽性預(yù)測值 陰性預(yù)測值 麻省總醫(yī)院 83% 91%(1897例201TI) 阜外醫(yī)院 94%(50例201TI)阜外醫(yī)院 96% 87.9% 95% 90.6%(115例99mTc) 505例99mTc 92.5% 71.7%第52頁/共66頁第五十二頁，共67頁。冠心病血

24、管(xugun)重建治療中的應(yīng)用術(shù)前適應(yīng)證的選擇(xunz)術(shù)后療效評(píng)價(jià)和檢測術(shù)后再狹窄急性心肌梗死溶栓中的應(yīng)用預(yù)后評(píng)價(jià) 心肌顯像正常的預(yù)后意義 可逆缺損的預(yù)后意義 固定性缺損的預(yù)后意義第53頁/共66頁第五十三頁，共67頁。心肌顯像正常的預(yù)后心肌顯像正常的預(yù)后(yhu)意意義義 隨訪時(shí)間 (m) 心臟事件發(fā)生率 年心臟事件發(fā)生率Brown et al. 46 0.8% 0.7%-1.1% (100例201TI) Stratmann et al. 132 2%(543例99mTc)Berman et al. 20 1.5%(1178例) 第54頁/共66頁第五十四頁，共67頁?？赡嫒睋p的預(yù)后(

25、yhu)意義 可逆性缺損的節(jié)段數(shù)目及范圍對未來心臟事件發(fā)生的預(yù)測準(zhǔn)確性明顯高于臨床,運(yùn)動(dòng)心電圖和冠脈造影 可逆性缺損的數(shù)量及嚴(yán)重程度是未來心臟事件發(fā)生的最好(zu ho)預(yù)測指標(biāo)第55頁/共66頁第五十五頁，共67頁。固定性缺損的預(yù)后(yhu)意義 運(yùn)動(dòng)和靜息顯像出現(xiàn)固定性缺損,表明局部(jb)心肌可能壞死或處于冬眠狀態(tài) 發(fā)生心臟事件的危險(xiǎn)性明顯減少 預(yù)后價(jià)值與顯像正常相似 有學(xué)者認(rèn)為與可逆性缺損的預(yù)后價(jià)值相似第56頁/共66頁第五十六頁，共67頁。心臟正電子發(fā)射(fsh)型計(jì)算機(jī)斷層顯像 所用核素是組成人體組織的元素,故可標(biāo)記人體所需的代謝底物(d w), 并可用于定量評(píng)價(jià)各種物質(zhì)的體內(nèi)生理

26、過程, 組織的病理生理特性,并準(zhǔn)確估價(jià)心肌的血流灌注,代謝和心臟受體的功能狀態(tài)第57頁/共66頁第五十七頁，共67頁。心臟(xnzng)正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像 心肌葡萄糖代謝:18F-FDG空腹(kngf)時(shí)游離脂肪酸 胰島素 心肌能量由脂肪酸氧化代謝產(chǎn)生進(jìn)食后游離脂肪酸葡萄糖,胰島素 心肌能量由葡萄糖代謝產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)和可逆性心肌缺血后乳酸為主要能量來源冠脈狹窄心肌缺血時(shí)脂肪酸氧化 有氧代謝轉(zhuǎn)為無氧酵解為主缺血心肌對葡萄糖攝取第58頁/共66頁第五十八頁，共67頁。PET顯像臨床(ln chun)應(yīng)用 用于冠心病診斷(zhndun) 估價(jià)存活心肌 第59頁/共66頁第五十九頁，共67頁。 PET與與SPECT診斷診斷(zhndun)冠心病的對冠