病歷過程質(zhì)控交流

1、病歷過程質(zhì)控交流病歷過程質(zhì)控交流玉溪市第三人民醫(yī)院 張晉吉醫(yī)療活動是一種 面對無數(shù)未知領(lǐng)域 的 高風(fēng)險高風(fēng)險 服務(wù)。 病歷病歷 病歷書寫基本規(guī)范明確界定：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 從深層意義上講：病歷是醫(yī)生從事臨床活動的客觀記錄，是醫(yī)生診斷、治療、病程觀察能級的文字表達(dá)，反映著醫(yī)療活動的質(zhì)量。 對病歷的考核實(shí)質(zhì)上是對醫(yī)療質(zhì)量的考核！ 病歷是醫(yī)院最寶貴的財富之一。 擁有一個由大批高質(zhì)量病歷所組成的病案庫和相應(yīng)的檢索系統(tǒng)，是醫(yī)院的重要優(yōu)勢。 書寫病歷又是年輕醫(yī)師提高自己的重要方法。 采集和書寫病歷是一件很看似繁瑣

2、的工作。 這是一個醫(yī)師學(xué)會臨床思維和診病技術(shù)的必經(jīng)之路。 病歷是住院醫(yī)師應(yīng)該最重視的書寫任務(wù)，是培養(yǎng)鍛煉醫(yī)生診治疾病的基本功最正規(guī)的方式。 從主觀方面來說，是自己將采集到的情況進(jìn)行綜合分析，條理化，通過臨床思維，做出合理的診斷，并通過書面表達(dá)進(jìn)一步熟悉病情； 從客觀方面來說，又是展示自己臨床診斷分析能力和書面系統(tǒng)表達(dá)能力的機(jī)會。 DRGs付費(fèi)方式改革 提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作 完善病案管理 DRGs的基礎(chǔ)：病案首頁質(zhì)量 疾病編碼質(zhì)量現(xiàn)狀 和 困擾 現(xiàn)狀（一） 1.行管部門：病歷質(zhì)量=醫(yī)療質(zhì)量； 2.患方：造假、貓膩多多； 3.鑒定/檢、法機(jī)

3、構(gòu)；“檔案、憑據(jù)、證據(jù)、法律文書”； 4.某些人群“淘金”的“礦點(diǎn)”； 5.社會/媒體：行風(fēng)不正，炒作焦點(diǎn)； 現(xiàn)狀（二） 臨床作為漏寫、誤寫、編寫。 做科研、寫文章沒有多少底氣； 打“官司”，隨處找得著敗訴依據(jù)?，F(xiàn)狀現(xiàn)狀（三）督查、監(jiān)控力度強(qiáng)大，自赳、自檢功夫不小，“懲罰”扣得人心痛，學(xué)習(xí)、研討鑼敲鼓響，“詮釋”、“宏論”五花八門；收效敗訴的依舊敗訴、寫“天書”的依舊改不到實(shí)處。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)-(老大難) 高度重視，醫(yī)院工作重點(diǎn) 逐級強(qiáng)調(diào) 績效考核 強(qiáng)調(diào)：（1）付費(fèi)的憑證 （2）自我保護(hù)的工具 （3）法庭上的證據(jù) （4）行政指標(biāo)體現(xiàn) 管理部門-(無力) （1）評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范 （2）培訓(xùn)教

4、育方法單一（會議式培訓(xùn)） （3）醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求掌握不夠 （4）病歷監(jiān)控流程不規(guī)范 （5）配套政策不落實(shí)， 造成檢查效果不理想 （6）以罰代管督查、監(jiān)控力度強(qiáng)大，自赳 、自檢功夫不小，收效敗訴的依舊敗訴、寫“天書”的依舊改不到實(shí)處醫(yī)務(wù)人員-（繁瑣，累） （1）醫(yī)務(wù)人員重視不夠，認(rèn)識不清 （2）病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、水平不齊，對病歷書寫規(guī)范理解有偏差 （3）醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求掌握不夠負(fù)荷重、人手緊，疲于“奔命”；你說我做，你查我改；窮于應(yīng)付，寫完了事。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo) “質(zhì)量是生命”、議題經(jīng)常化； 落實(shí)：督/檢查抓一頭，確保甲級率達(dá)標(biāo)。醫(yī)務(wù)科（質(zhì)量辦公室） 查終末、查環(huán)節(jié)；罰“回修”、扣

5、獎金。 下回再查，依然老樣。醫(yī)護(hù)人員 負(fù)荷重、人手緊，疲于“奔命”； 你說我做，你查我改；窮于應(yīng)付，寫完了事。結(jié)果結(jié)果目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題培訓(xùn)難培訓(xùn)難 病歷書寫基本規(guī)范等病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目眾多，傳統(tǒng)培訓(xùn)方式往往流于形式，難以達(dá)到實(shí)際效果。檢查難檢查難 缺乏有效的工具檢查病歷質(zhì)量，一份病歷需要數(shù)個小時進(jìn)行檢查！并且檢查的結(jié)果還難以統(tǒng)計(jì)?？己穗y考核難 缺乏科學(xué)客觀、統(tǒng)一的病歷質(zhì)量評估依據(jù)，檢查人員的檢查標(biāo)準(zhǔn)不一致，考核結(jié)果難以讓人信服。改進(jìn)難改進(jìn)難 對于檢查出的病歷書寫問題，缺乏有效手段持續(xù)整改，并追蹤改進(jìn)結(jié)果。統(tǒng)計(jì)難統(tǒng)計(jì)難 缺乏高效的統(tǒng)計(jì)方法和工具，客觀體現(xiàn)病歷質(zhì)量狀況及持續(xù)改進(jìn)情況。領(lǐng)導(dǎo)

6、重視 工作重點(diǎn) 重點(diǎn)建設(shè) 親自參與 多手段，多方法管理 病案管理建設(shè)- 病歷過程質(zhì)量管控系統(tǒng)病歷過程質(zhì)量管控系統(tǒng)病歷過程質(zhì)量管控系統(tǒng)病歷過程質(zhì)量管控系統(tǒng)復(fù)雜問題簡單化簡單問題具體化具體問題數(shù)據(jù)化病歷過程質(zhì)量管控系統(tǒng)病歷過程質(zhì)量管控系統(tǒng) 全程監(jiān)控監(jiān)控 接診診斷治療病程觀察療效判定轉(zhuǎn)歸檢查難考核難改進(jìn)難統(tǒng)計(jì)難培訓(xùn)難實(shí)操型的病歷質(zhì)控培訓(xùn)方式信息化病歷質(zhì)量檢查工具統(tǒng)一的質(zhì)量評價數(shù)據(jù)模型靈活的病歷質(zhì)控套餐功能高效的病歷質(zhì)控信息統(tǒng)計(jì)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)體系病歷過程質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量檢查錄入=學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)不足，自覺整改。培訓(xùn)難，改進(jìn)難培訓(xùn)難，改進(jìn)難全員培訓(xùn)組織人員，面對面培訓(xùn)，潛入臨床一線，開展訓(xùn)練、教化活動，幫助科室

7、質(zhì)控醫(yī)生掌握系統(tǒng)各個位點(diǎn)。進(jìn)行進(jìn)行全院病歷質(zhì)控點(diǎn)的概念培訓(xùn)及上全院病歷質(zhì)控點(diǎn)的概念培訓(xùn)及上機(jī)實(shí)操，對全院病歷質(zhì)控人員以及病歷機(jī)實(shí)操，對全院病歷質(zhì)控人員以及病歷書寫人員，進(jìn)行病歷質(zhì)控信息（書寫人員，進(jìn)行病歷質(zhì)控信息（3939個組個組點(diǎn)，點(diǎn)，118118個項(xiàng)目，個項(xiàng)目，425425個要素）的培訓(xùn)，個要素）的培訓(xùn)，讓全院相關(guān)人員深刻理解系統(tǒng)中的質(zhì)控讓全院相關(guān)人員深刻理解系統(tǒng)中的質(zhì)控信息的內(nèi)涵，便于實(shí)操中的靈活運(yùn)用。信息的內(nèi)涵，便于實(shí)操中的靈活運(yùn)用。實(shí)際操作實(shí)際操作- -人人操作，人人過關(guān)，通過人人操作，人人過關(guān)，通過實(shí)際錄入進(jìn)一步熟悉位點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)不足，實(shí)際錄入進(jìn)一步熟悉位點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)不足，自覺整改。自覺整

8、改。 系統(tǒng)提供的信息化病歷質(zhì)量檢查工具，讓病歷檢查工作更加高效便捷，熟練掌握系統(tǒng)后，平均10分鐘可以檢查一份病歷。檢查難檢查難 考核難考核難系統(tǒng)緊扣病歷書寫基本規(guī)范，在系統(tǒng)中內(nèi)置26個時間組點(diǎn)和13個行為組點(diǎn)， 118個項(xiàng)目，425個要素點(diǎn)；統(tǒng)一全院病歷考核標(biāo)準(zhǔn)，公正客觀考核病歷。運(yùn)用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一尺度進(jìn)行質(zhì)控，杜絕不規(guī)范（人情化)質(zhì)控。整個考核方案的設(shè)置合理，具有切實(shí)可考性，擺脫了病歷考核整個考核方案的設(shè)置合理，具有切實(shí)可考性，擺脫了病歷考核監(jiān)控長期以來監(jiān)無眼，控?zé)o點(diǎn)，人為因素多的被動局面。監(jiān)控長期以來監(jiān)無眼，控?zé)o點(diǎn)，人為因素多的被動局面。通過位點(diǎn)控制實(shí)現(xiàn)過程控制，實(shí)現(xiàn)病歷生成的“過程”控制

9、，有利于過程質(zhì)量的確保；經(jīng)由病歷實(shí)施對臨床活動過程監(jiān)控，讓病歷的真實(shí)、客觀、及時、完整性落地！ 信息化的統(tǒng)計(jì)方式，使我們更加高效的進(jìn)行病歷質(zhì)控信息整理、歸納和分析，用數(shù)據(jù)化的方式體現(xiàn)全院病歷的缺陷全院病歷的缺陷以及改進(jìn)趨改進(jìn)趨勢勢 。改進(jìn)難改進(jìn)難集中錄入集中錄入保證質(zhì)量，摸清病歷問題統(tǒng)計(jì)難 基于理論模型的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，及數(shù)據(jù)模基于理論模型的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，及數(shù)據(jù)模型的完善，當(dāng)前通過信息化的手段，實(shí)型的完善，當(dāng)前通過信息化的手段，實(shí)現(xiàn)以時間現(xiàn)以時間- -行為對病歷質(zhì)量進(jìn)行管控；行為對病歷質(zhì)量進(jìn)行管控； 在系統(tǒng)中錄入病歷質(zhì)控信息，系統(tǒng)在系統(tǒng)中錄入病歷質(zhì)控信息，系統(tǒng)將根據(jù)質(zhì)量評價數(shù)據(jù)模型，自動評估病將根據(jù)質(zhì)量評價數(shù)據(jù)模型，自動評估病歷質(zhì)量，并輸出質(zhì)控報告。歷質(zhì)量，并輸出質(zhì)控報告。具體問題數(shù)字化（一）梳理缺陷明細(xì)，搞清“狀態(tài)”（二）信息手段處理“大數(shù)據(jù)”（三）發(fā)現(xiàn)病歷問題，管理死角,逐一整改 數(shù)據(jù)說話質(zhì)量反饋 病歷質(zhì)量改進(jìn)病歷質(zhì)量改進(jìn) 根據(jù)檢查出的病歷質(zhì)控問題，設(shè)置持續(xù)改進(jìn)方案，通過質(zhì)控套餐功能，將病歷質(zhì)控中問題分批解決，并追蹤持續(xù)改進(jìn)情況。 擺數(shù)據(jù)，講事實(shí)擺數(shù)據(jù)，講事實(shí) 每月召開醫(yī)療質(zhì)量反饋會議，分析數(shù)據(jù)，尋找原因，提出整改方案，部署實(shí)施，次月再次重點(diǎn)督查反饋。多角度質(zhì)控病歷多角度質(zhì)控病歷 時點(diǎn)監(jiān)控時點(diǎn)監(jiān)控：在規(guī)定時限內(nèi)完成病歷書寫和審簽 行為監(jiān)控行為監(jiān)控：病歷書寫規(guī)范、合理