主治醫(yī)師教學(xué)查房規(guī)范及教案模版

1、主治醫(yī)師教學(xué)查房規(guī)范臨床教學(xué)查房是以培養(yǎng)住院醫(yī)師具有高尚醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、良好的溝通交流能力、較強的臨床思維能力和解決臨床實際問題能力的重要途徑?！芭R床教學(xué)查房”區(qū)別于針對在校實習(xí)學(xué)生的“教學(xué)查房”，是在醫(yī)療查房的基礎(chǔ)上，按照培訓(xùn)要求、結(jié)合具體病例、密切聯(lián)系臨床實踐，運用多種靈活形式有的放矢進行的臨床教學(xué)活動。承擔(dān)住院醫(yī)師培訓(xùn)的主治醫(yī)師，其臨床教學(xué)查房水平的高低決定著住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量。一、 臨床教學(xué)查房前準(zhǔn)備 （一）主持查房的主治醫(yī)師 1.病歷準(zhǔn)備 應(yīng)按照相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)細則的要求確定培訓(xùn)目標(biāo)，選擇有教學(xué)意義的典型病例（病情相對穩(wěn)定、病史典型、癥狀與體征明顯、診斷基本明確），或有利于培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思

2、維方式、需進一步明確診斷或有治療意義的病例。要提前做好與患者的溝通工作，得到配合和理解。主治醫(yī)師應(yīng)熟悉患者病情，全面掌握近期病情演變情況，并事先通知住院醫(yī)師所要查房病例的床號（通常是某住院醫(yī)師所主管的患者）。主治醫(yī)師應(yīng)該掌握專業(yè)教材、經(jīng)典書籍、最新文獻的診治指南中與所查房疾病相關(guān)的章節(jié)，以便能夠全面、深入的展開討論。2.教學(xué)準(zhǔn)備 準(zhǔn)備內(nèi)容涉及教學(xué)對象、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)病例、教學(xué)方法與手段、教學(xué)重點與難點、教學(xué)目標(biāo)及其實現(xiàn)途徑、參考文獻與討論作業(yè)。具體內(nèi)容通過撰寫教學(xué)查房教案體現(xiàn)。如果為特殊病例（典型病例、疑難病例、有關(guān)學(xué)科進展的相關(guān)病例等），可根據(jù)需要準(zhǔn)備PPT。 （二）參加查房的住院醫(yī)師 1.

3、參加查房的所有住院醫(yī)師要在查房前預(yù)先到病人床邊，通過詢問病史和體格檢查，掌握患者的病情演變情況和近期存在的問題；要根據(jù)查房要求，事先查閱和復(fù)習(xí)與該病例相關(guān)的專業(yè)文獻。 2.主管待查房患者的住院醫(yī)師要準(zhǔn)備匯報的病例的所有材料，包括查房病歷、輔助檢查材料等。(三）參加查房的主管護士 1.根據(jù)相關(guān)?？魄闆r準(zhǔn)備所需的查房器械，如血壓計、體溫表、聽診器、叩診錘、手電筒、壓舌板、棉簽、刻度尺和標(biāo)記筆等（查房器械可由主管住院醫(yī)師準(zhǔn)備）。 2.其他需要準(zhǔn)備的相關(guān)醫(yī)護配合內(nèi)容。 二、臨床教學(xué)查房流程 進入病房前主治醫(yī)師向參加查房的全體人員（包括主管護士）簡要說明此次臨床教學(xué)查房的目的和注意事項。 查房站位：主治

4、醫(yī)師站在患者右側(cè)，住院醫(yī)師站在患者左側(cè)。查體時主管住院醫(yī)師站位轉(zhuǎn)移至患者右側(cè)。 （一）主管住院醫(yī)師匯報病歷（可限定時間） （1）住院醫(yī)師簡要匯報病史（主治醫(yī)師在聽取匯報同時須認真核對病歷）、體格檢查的重要陽性體征及具有鑒別診斷意義的陰性體征、輔助檢查中的陽性發(fā)現(xiàn)及有意義的陰性所見、出示特殊檢查（如X-線、超聲、CT、MRI等）的結(jié)果并指出其意義。（2）住院醫(yī)師進行初步診斷，并提出該患者目前所存在的需要上級醫(yī)師解決的問題，包括診斷是否明確，診斷和鑒別診斷依據(jù)是否充分，特殊檢查結(jié)果的判讀，是否存在需要進一步解決的臨床疑難問題等。 （二）主治醫(yī)師核對病史和體格檢查 1.核對病史 主治醫(yī)師帶領(lǐng)參加查房

5、的住院醫(yī)師于患者床旁核對病史（強化問診基本功訓(xùn)練，將邏輯思維訓(xùn)練融入到問診中），補充詢問住院醫(yī)師遺漏的相關(guān)病史、提到需要特別關(guān)注的和預(yù)后相關(guān)的病史。2.核對體格檢查（1）住院醫(yī)師做重點體格檢查，進行與本病診斷、可能發(fā)生的并發(fā)癥、需進行的特殊檢查、治療和預(yù)后等相關(guān)事項做重點體格檢查，并隨時報告體格檢查結(jié)果。（2）主治醫(yī)師指導(dǎo)住院醫(yī)師體格檢查，進行規(guī)范體格檢查示教，補充住院醫(yī)師查體遺漏部分，糾正不規(guī)范的體格檢查操作及手法。3.與患者交流了結(jié)患者對治療的依從性，進行必要的指導(dǎo)，根據(jù)具體情況解答患者的疑問，感謝患者的配合，說明下一步將對患者進行的檢查和治療計劃。（三）討論 討論的每一步驟應(yīng)先由住院醫(yī)師

6、進行分析，隨后由主治醫(yī)師進行補充、糾正和指導(dǎo)。 1.診斷與鑒別診斷 （1）小結(jié)病例特點，避免簡單重復(fù)病歷，不必拘泥于固定的模式，但要求條理化，對重要的特征性的輔助檢查進行判讀。 （2）提出初步診斷及診斷依據(jù)，要求診斷依據(jù)條理清晰，重點突出。 （3）提出鑒別診斷及其依據(jù)，強化臨床思維訓(xùn)練。 （4）點評病歷書寫，尤其要指出不足之處。2.診療計劃 （1）病情評估 內(nèi)科患者：根據(jù)具體病情對臟器的功能狀態(tài)、體能狀態(tài)及其相關(guān)問題進行危險分層；外科患者：對手術(shù)指征、手術(shù)時機、手術(shù)耐受性（患者一般狀態(tài)、重要臟器功能）和手術(shù)風(fēng)險進行評估。 （2）進一步檢查(3）治療方案 近期治療方案：治療/手術(shù)的效果與風(fēng)險、并

7、發(fā)癥、預(yù)案和注意事項等； 遠期治療方案：治療目的和預(yù)期目標(biāo)。 （4）根據(jù)患者情況，進行健康指導(dǎo)。 討論注意事項：主治醫(yī)師要緊密圍繞病例特點、診斷與鑒別診斷、診治方案的制定和預(yù)后判斷，依據(jù)影像資料、心電圖、化驗檢查等展開討論，強調(diào)規(guī)范和完整診斷（病因、病理解剖、病理生理、功能診斷、并發(fā)癥及伴隨疾?。?；討論中強調(diào)邏輯性，突出中醫(yī)臨床的思維過程；使用規(guī)范的、統(tǒng)一的專業(yè)術(shù)語，闡述公認的、有出處的內(nèi)容，適當(dāng)進行知識擴展；強調(diào)對住院醫(yī)師的啟發(fā)和引導(dǎo)，與住院醫(yī)師的互動，避免成為主治醫(yī)師單方面講課。 （四）總結(jié) 主治醫(yī)師對此次查房進行總結(jié)，指出優(yōu)點和不足之處?？偨Y(jié)要點：通過本病例住院醫(yī)師掌握、熟悉、了解的內(nèi)容

8、；關(guān)于本病例還需要思考的內(nèi)容，包括還需要明確的問題，還存在的目前不可解釋的問題，需要上級醫(yī)師或通過會診進一步解決的問題等；建議閱讀的資料和思考題。 三、臨床教學(xué)查房注意事項 1.參與查房人員應(yīng)態(tài)度認真、情緒飽滿、語言親切、儀表端莊。 2.在查房過程中注意培養(yǎng)和樹立住院醫(yī)師良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、注重專業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)，并適時訓(xùn)練臨床溝通技能。3.注意保護性醫(yī)療制度，按照醫(yī)學(xué)倫理要求，與患者交流要講究談 話方式，保護患者隱私。要有愛傷觀念、體現(xiàn)人文關(guān)懷，體格檢查部位不應(yīng)暴露太多，時間不宜太長。 4.查房的時間、地點、形式和內(nèi)容，主治醫(yī)師可根據(jù)具體情況靈活掌握，一個規(guī)范的、完整的臨床教學(xué)查房可結(jié)合相關(guān)內(nèi)容選擇

9、1-3例病人，時間控制在1小時左右。 5.查房時患者所在病房空間應(yīng)盡量寬敞，病房無陪護或探視家屬等無關(guān)人員。特殊情況下，患者可安排在單獨病房內(nèi)進行，減少干擾。臨床教學(xué)查房教案模板科室：教學(xué)內(nèi)容*病主持人教學(xué)查房時間 年 月 日 時地點教學(xué)病例病例1：姓名：住院號：中醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：參加人員姓名并注明身份（如*主治醫(yī)師）教學(xué)目的1.掌握*2.熟悉*3.了解*4.評價醫(yī)療文書的書寫情況5.提高住院醫(yī)師*的綜合分析能力，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維教學(xué)設(shè)計疾病概述1.病史采集 訓(xùn)練住院醫(yī)師采集病史和歸納分析病情特征的能力。2.體格檢查 培養(yǎng)住院醫(yī)師體格檢查，通過正確的體格檢查發(fā)現(xiàn)*的陽性體征，判斷陽性體征和重

10、要陰性體征的意義。3.實驗室檢查和特殊檢查的選擇及結(jié)果判讀 正確選擇*檢查項目，合理解讀，掌握其在診斷、鑒別診斷及嚴重程度判斷中的意義。4.掌握*的治療原則。5.掌握*的健康指導(dǎo)。6.利用基本醫(yī)療信息，培養(yǎng)住院醫(yī)師正確的診斷和鑒別診斷臨床思路。7.設(shè)計師生互動，提出問題并積極培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床思維和綜合分析問題的能力。查房準(zhǔn)備1. 主持教學(xué)查房教師（1） 病例準(zhǔn)備 選擇典型病例，完善相關(guān)檢查，并與患者及家屬充分交流與溝通，得到患者的理解和配合。（2） 教學(xué)準(zhǔn)備 通知所有參加查房的住院醫(yī)師所選的病例，要求其熟悉患者病情。（3） 教案準(zhǔn)備 熟悉患者病歷，準(zhǔn)備好教學(xué)內(nèi)容、方法、重點與難點、教學(xué)目標(biāo)、討

11、論的問題與參考文獻。2. 參加查房醫(yī)師（1） 復(fù)習(xí)、查閱與該病例相關(guān)理論知識和最新進展。（2） 查房之前詳細詢問患者病史、細致體檢，復(fù)習(xí)有關(guān)檢查結(jié)果，做好相關(guān)準(zhǔn)備工作。（3） 通過復(fù)習(xí)理論知識，結(jié)合患者特點，提出問題查房時討論。教學(xué)查房步驟一、 辦公室或示教室介紹查房事宜（5分鐘）1. 自我介紹。2. 講解查房目的、要求、查房內(nèi)容、重點及難點。3. 交代查房注意事項：保護性醫(yī)療措施、查房紀律和站姿等。二、 進入病房（25分鐘左右）1. 管床住院醫(yī)師向病人問候，說明意圖并取得患者配合（1分鐘）2. 管床住院醫(yī)師將病歷交給查房主持醫(yī)師，脫稿向主持醫(yī)師匯報病歷。要求：語言流利、表達精煉、重點突出（1

12、0分鐘）匯報內(nèi)容包括：（1） 病史（2） 體格檢查的重要陽性體征及具有鑒別診斷意義的陰性體征、輔助檢查中的陽性發(fā)現(xiàn)及有意義的陰性所見、出示特殊檢查（如X-線、超聲、CT、MRI等）的結(jié)果并指出其意義。（3） 初步診斷，并提出該患者目前所存在的需要上級醫(yī)師解決的問題，包括診斷是否明確，診斷和鑒別診斷依據(jù)是否充分，特殊檢查結(jié)果的判讀，是否存在需要進一步解決的臨床疑難問題等。3. 教學(xué)查房主持醫(yī)師核對病史和體格檢查（14分鐘）（1） 核對病史（2） 核對體格檢查（3） 與患者交流三、 回到辦公室或示教室討論（20分鐘）1. 歸納病例特點2. 分析檢查報告3. 提出診斷與鑒別診斷4. 闡述本病特點：結(jié)

13、合病例，從理論和實踐上分析、歸納5. 提出診療計劃6. 治療原則及主要治療方法7. 講述本病的臨床分層與預(yù)后的關(guān)系注意：討論的每一步驟應(yīng)先由住院醫(yī)師進行分析，隨后由教學(xué)查房主持醫(yī)師進行補充、糾正和指導(dǎo)。特別要注意與住院醫(yī)師的互動，避免成為主持醫(yī)師單方面講課。四、 歸納總結(jié)（10分鐘）主持教學(xué)查房教師總結(jié)歸納該病例中應(yīng)掌握的內(nèi)容，對住院醫(yī)師在查體、討論中出現(xiàn)的問題進行評講，綜合查房全過程，結(jié)合住院醫(yī)師在專業(yè)知識，操作技能等方面存在的問題，進行系統(tǒng)的歸納總結(jié)：1. 總結(jié)本次教學(xué)查房是否達到預(yù)期目標(biāo).2. 點評住院醫(yī)師在教學(xué)查房中的表現(xiàn)，提出改進意見。3. 布置思考題（1）*（2）*（3）*4.指定閱讀參考資料（1）*（2）*（3）*5.宣布教學(xué)查房結(jié)束注意事項1. 明確各級醫(yī)師進入和退出病