揭陽“5·1”“漢陸”輪沉沒事故調(diào)查報告

1、本事故報告有刪節(jié)，旨在吸取事故經(jīng)驗教訓(xùn)，促進水上交通安全，不針對任何單位和個人。揭陽“5·1”“漢陸*”輪沉沒事故調(diào)查報告一、事故簡況及調(diào)查情況事故簡況2013年5月1日約1000時，“漢陸*”輪裝載高纖板737.28噸共288件從?？隈R村港開航，擬開往溫州溫溪港。5月4日約1750時，該輪在惠來靖海電廠航道#1、#2南側(cè)約1海里位置處沉沒，沉沒后船底朝上并發(fā)生漂移，經(jīng)5月13日現(xiàn)場探摸，確認具體沉船位置為：22°58.217N/116°31.619E，事故造成船舶沉沒，1人死亡，直接經(jīng)濟損失約257.8萬元，構(gòu)成水上交通重大事故。事故調(diào)查情況事故發(fā)生后，揭陽海事

2、局迅速成立事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。通過對船長、大副、三副、水手和公司海務(wù)主管進行詢問調(diào)查，檢查船舶和船員證書，查看AIS回放航跡，錄得詢問筆錄16份，AIS航跡圖1張，其他資料若干。二、船舶、船員、公司概況（一）船舶概況船名：漢陸*船籍港：寧波船舶種類：一般干貨船船體材料：鋼質(zhì)建成日期：2007年7月13日尺度：總長：52.8米，型寬：8.8米，型深：4.15米，噸位：總噸496，凈噸277主機：數(shù)量1，型號6190ZLC1-2,功率218.00KW船舶所有人：薛某漢船舶經(jīng)營人：寧波漢*物流有限責(zé)任公司（二）船員情況事發(fā)時，船上共有船員7名，其中持證船員6名，廚工1名，檢查船員證書全部有效

3、，持證船員職務(wù)分別是船長兼職G證1名、大副1名，三副1名，水手2人，輪機員1名。船舶配員符合該輪中華人民共和國最低安全配員證書要求。船長薛*通和值班水手薛*夫是事故發(fā)生時當(dāng)班船員。船員持證情況如下：船長：薛*通，51歲，浙江寧海縣人，持寧波海事局簽發(fā)未滿500總噸船長證書，證書編號：DHA131201000737，證書有效期到2015年10月27日。所持GMDSS通用操作用證書號碼：JHE323201201471。大副：葉*畢，41歲，安徽人，持有湛江海事局簽發(fā)未滿500總噸大副證書，證書編號DFA132201000435,證書有效期到2015年12月28日。三副：薛*安，56歲，浙江人，持有

4、湛江海事局簽發(fā)的未滿500總噸的大副證書，證書編號DKC132201201777,證書有效期到2016年12月31日。輪機員：薛*明，60歲，浙江人，持有湛江海事局簽發(fā)的未滿750千瓦大管輪證書，證書編號DKC232201202463，證書有效到2016年12月31日。水手：薛*夫，48歲，浙江人，持有寧波海事局簽發(fā)未滿500總噸值班水手證書，證書編號DHG135201100708，證書有效期到2016年5月9日。水手：薛*安，51歲，浙江人，持有寧波海事局簽發(fā)的未滿500總噸值班水手證書，證書編號BHA145201200922,證書有效期到2016年12月31日。（三）船舶公司情況1.寧波漢

5、*物流有限責(zé)任公司成立于2011年5月，原經(jīng)營貨物代理，公司于2012年12月經(jīng)交通運輸部批準(zhǔn)經(jīng)營國內(nèi)沿海航線、長江中下游及珠江三角洲普通貨船運輸，公司共管理16艘船舶，其中自有船舶3艘，其他均為掛靠管理船舶。公司所有船舶均在500總噸以下，沒有運行管理體系。公司總經(jīng)理兼海務(wù)主管薛*漢；海務(wù)員薛*曉；機務(wù)主管薛*青；機務(wù)員薛*興。公司與“漢陸*”輪船長薛*通簽訂了船舶安全管理責(zé)任書，明確了船長職責(zé)，對船長履行船舶安全管理職責(zé)給予了必要的支持。有建立船舶營運航次臺帳，對“漢陸*”輪最近一次的安全檢查與隱患（重大危險源）督察為2013年2月20日開展。2.應(yīng)急反應(yīng)據(jù)寧波漢*物流有限責(zé)任公司海務(wù)主管

6、薛*曉陳述，公司與船舶固定在每天0800-0900時通過電話聯(lián)系掌握船舶動態(tài)并播送氣象信息。公司是在5月4日1915時接到中國海上搜救中心通知才得知“漢陸*”輪遇險的，之前沒有收到船舶任何關(guān)于險情的報告。因“漢陸*”與寧波漢*物流有限責(zé)任公司為委托掛靠方式，公司在接警后的反應(yīng)主要為與“漢陸*”所有人薛*漢之間的溝通以及配合揭陽海事局開展事故調(diào)查和沉船打撈事宜。（四）載貨及其裝載情況船舶裝載高纖板737.28噸，共288件。據(jù)大副筆錄，貨物裝載后只有最上層進行綁扎，其他均沒有進行綁扎，貨物裝完后高出貨艙口20-30公分。根據(jù)海運常見貨物積載因數(shù)表：纖維板（HARDBOARD）積載因數(shù)為2，包裝為

7、BUNDLE（捆、件）。當(dāng)航次貨物裝載超出貨艙口20-30公分，用帆布封蓋。根據(jù)船舶與海上設(shè)施法定檢驗規(guī)則（國內(nèi)航行海船法定檢驗技術(shù)規(guī)則2004）第三篇2.4.8（艙口蓋布）“艙口蓋布應(yīng)是防水的和有足夠的強度，其材料應(yīng)經(jīng)認可”，2.5.3（保證風(fēng)雨密的裝置）“保證和維持風(fēng)雨密的裝置，應(yīng)經(jīng)認可”。該船當(dāng)航次裝載貨物采用帆布封蓋，沒有證據(jù)證明保證風(fēng)雨密的封艙裝置以及使用的材料有經(jīng)過認可，當(dāng)航次涉嫌未遵守船舶海上航行交通安全所涉及的操作規(guī)程和規(guī)章制度。三、事故水域的通航環(huán)境情況氣象海況1.廣東省氣象局2013年5月4日05時發(fā)布強風(fēng)消息：汕頭附近海面：東北風(fēng)5到6級陣風(fēng)7級；汕尾附近海面：偏東風(fēng)6級

8、陣風(fēng)7級。2.事故水域當(dāng)時氣象海況根據(jù)“漢陸*”報告和對“粵電拖5”求證，事故水域當(dāng)時東北風(fēng)7級，陣風(fēng)8級，涌浪3米左右，事故發(fā)生當(dāng)時該水域出現(xiàn)強對流天氣，陣性強風(fēng)，暴雨。通航環(huán)境情況事故發(fā)生地點位于惠來靖海灣靖海電廠航道#1浮南側(cè)一海里多，進出靖海灣和電廠船舶會經(jīng)過該水域，通航密度相對不大。根據(jù)AIS回放數(shù)據(jù)，約1750時位置圖如下：(三)船舶航向根據(jù)船長薛*通筆錄，水手葉*畢筆錄和查看AIS信息，推斷該船航向變化為，船舶原航向為50-60度范圍，船首迎風(fēng)；后計劃進入靖海港錨泊避風(fēng)至1700時航向轉(zhuǎn)變?yōu)?35度至沉沒前1750時為010度，船舶右舷受風(fēng)。四、事故搜救情況2013年5月4日20

9、56時，揭陽海事局指揮中心接到110報警稱惠來靖海電廠#1浮南側(cè)“漢陸*”輪沉沒，船上7名船員，1人游泳上岸報警，其他6人失蹤。同時接到廣東省海上搜救中心傳真406MHZ信標(biāo)報警信息。揭陽海事局指揮中心接報后迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，組織開展搜尋救助工作。2100時迅速了解沉船情況：該船是1750-1800時左右沉沒，船長游到資深港報警，其他船員登上工作艇，往西南方向漂移。2121時派出“粵電拖5”輪和海事執(zhí)法人員到事發(fā)水域開展搜救，同時協(xié)調(diào)漁政、邊防和附近船舶、漁船參與搜救。2307時廣東省海上搜救中心協(xié)調(diào)“南海救199”輪自南澳基地出發(fā)開往現(xiàn)場協(xié)助搜救。2337時協(xié)調(diào)“葵交拖01”輪參與搜救。23

10、50時工作艇上5人被當(dāng)?shù)刂衽啪绕?，人員安全，輪機員失蹤，繼續(xù)根據(jù)潮流方向擴大范圍搜尋。5日0830時，“南海救199”輪、“葵交拖01”輪、“粵電拖5”及獲救船員、當(dāng)?shù)貪O民、海事人員繼續(xù)擴大范圍搜尋失蹤船員。1010時，失蹤船員遺體在惠來蘆園附近海域被找到，經(jīng)確認是“漢陸*”輪輪機員薛*明。五、事故損害情況1.死亡1人。2.事故造成船舶沉沒，貨物全損，直接經(jīng)濟損失約257.8萬元。按照水上交通事故統(tǒng)計辦法，該事故為重大等級水上交通事故。六、基本事實分析認定（一）沉沒時間根據(jù)對船長和值班人員的詢問，沉沒的大概時間是1750-1800時之間。根據(jù)AIS回放數(shù)據(jù)該船最后更新時間為1750時，AIS每

11、10秒鐘更新一次數(shù)據(jù)。船舶在沉沒時AIS失去電源信號消失，符合AIS信號1750時停止更新的特征。認定，船舶沉沒時間為5月4日1750時。（二）沉沒地點根據(jù)AIS數(shù)據(jù)回放顯示4日1750時船舶位置為22°5818N/116°3219E。認定船舶沉沒位置為22°5818N/116°3219E。七、事故經(jīng)過（一）根據(jù)船員詢問筆錄、AIS回放、記錄數(shù)據(jù)，經(jīng)分析得出的事故經(jīng)過： 5月1日約1000時，“漢陸*”輪從?？隈R村港裝載737.28噸共288件高纖板，擬開往溫州溫溪港。4日約1500時，該輪位于惠來沿海石碑山西邊海域時船舶遇到大風(fēng)浪，值班大副通知船長，船

12、長決定就近到龜島西側(cè)水域拋錨避風(fēng)。1540時船舶到達龜島西側(cè)水域時發(fā)現(xiàn)涌浪太大無法拋錨，船長決定天黑前到靖海灣拋錨。1735-1750時 船舶開到位于靖海電廠航道#1浮南側(cè)一海里多位置轉(zhuǎn)入靖海灣時，船舶遭遇橫浪，右舷甲板上浪嚴重，上浪后由于船舶出現(xiàn)右傾后無法恢復(fù)正平，海水越過船舶右舷舷墻，船舶繼續(xù)右傾，隨后發(fā)生沉沒并倒扣漂浮。沉沒前船長命令棄船，5名船員上工作艇，船長跳海，輪機員穿戴保溫服最后跳海，因風(fēng)浪大無動力工作艇無法接近輪機員，最終失散。2056時船長登岸后報110指揮中心,110指揮中心轉(zhuǎn)報給揭陽海事局指揮中心。2350時，工作艇上5人被當(dāng)?shù)刂衽啪绕?，輪機員失蹤。1750：船舶航向01

13、0°，航速4-5節(jié)，正處于退潮初現(xiàn)階段，船舶接近右正橫方向迎風(fēng)受浪。船舶干舷不足1米，舷墻1.2米，浪高4米左右，甲板大幅上浪，且受貨艙高度和高出貨艙貨物的影響，大量海水都被擋在船舶右舷，右舷甲板排水通道為舷墻下方高25CM的縫隙和兩個直徑7-8CM的管道。排水能力不足。造成右舷甲板積水導(dǎo)致船舶右傾不斷加大超過船舶最大靜穩(wěn)性力臂對應(yīng)角（滿載狀態(tài)為31.0°）5日1010時，輪機員薛*明在惠來蘆園附近海域被找到，確認死亡。（二）船舶沉沒過程模擬分析風(fēng)浪來向（NE）1630：船長接大副班，航向075度，此時NE風(fēng)8-9級，浪高4-5米。此時正處于轉(zhuǎn)潮階段，船舶受潮流影響不大，因

14、此為抵御大風(fēng)的影響，船首向?qū)嶋H小于075°，因此船舶船體基本處于頂浪頂風(fēng)航行。因此只有船頭上浪，縱搖為主1700：船舶航向035°此時船舶偏右舷頂風(fēng)迎浪，船舶右舷開始出現(xiàn)上浪積水現(xiàn)象，船舶出現(xiàn)開始出現(xiàn)較大橫搖，也出現(xiàn)右傾現(xiàn)象八、事故原因分析（一）客觀因素：遭遇風(fēng)浪惡劣海況1.“漢陸*”輪在惠來沿海靖海電廠航道外水域遭遇東北風(fēng)6-7級，陣風(fēng)8-9級左右，導(dǎo)致船舶發(fā)生大幅橫搖。2.海域浪高3-4m，超出船舶干舷和舷墻的高度，右舷甲板嚴重上浪，右舷甲板積水，提供一個較大的右傾力矩同時提高了船舶重心，降低了船舶穩(wěn)性力臂，導(dǎo)致船舶形成右傾并不斷加劇最終導(dǎo)致翻沉。3.根據(jù)潮汐表（第II

15、I冊），推斷事故水域在船舶遇險時為剛開始退潮階段，船舶右側(cè)方向迎風(fēng)。船舶當(dāng)時航速不高，且船頭受風(fēng)面積較小，船舶為抵消潮流影響維持035°航向，船首向應(yīng)該小于035°。而涌浪與退潮潮流反向疊加會使得海浪情況更加惡劣，船舶受浪影響情況更加嚴重。（二）人為因素：1.冒險航行船舶在獲悉風(fēng)浪較大的情況下并沒有選擇就近錨泊避風(fēng)，距離船舶沉沒地點最近的避風(fēng)錨地為汕尾澳頭避風(fēng)錨地，而船舶選擇繼續(xù)航行。2.錯誤操作冒險航行至石碑山角水域時，船舶航向為050-060，船舶正面迎風(fēng)，船身縱搖為主，單側(cè)受風(fēng)浪情況不明顯，不會導(dǎo)致單舷大量上浪，在改變航向至035并繼續(xù)減小的情況下，船舶右舷逐漸趨近于

16、正橫迎風(fēng)浪，放大了風(fēng)浪的影響，導(dǎo)致甲板不斷上浪積水導(dǎo)致右傾沉沒。（三）直接原因：船舶裝載不符合規(guī)范要求當(dāng)航次貨物超出貨艙口裝載，艙口蓋布和保證風(fēng)雨密裝置都沒有經(jīng)過認可；以帆布遮蓋形勢取代鋼質(zhì)艙口蓋板，沒有經(jīng)過認可；均不符合中華人民共和國海事局船舶與海上設(shè)施法定檢驗規(guī)則國內(nèi)航行海船法定檢驗技術(shù)規(guī)則2004的有關(guān)要求，艙口蓋板、艙口蓋布等保證風(fēng)雨密裝置強度及其有效性都存在不足。且當(dāng)航次貨物裝載沒有合理充分綁扎，船舶實際并不處于適航狀態(tài)，導(dǎo)致的后果主要為：1.貨艙海水倒灌船舶在開航時沒有蓋鋼質(zhì)貨艙，只蓋帆布并用繩子加固，沒有蓋鋼質(zhì)貨艙蓋無法保證滿足風(fēng)雨密要求，導(dǎo)致船舶在遭遇大風(fēng)浪時貨艙進水，并在傾斜

17、狀態(tài)下導(dǎo)致大量海水倒灌，形成自由液面，導(dǎo)致船舶不斷加劇傾斜造成沉沒。2.增加右舷積水因貨物裝載高出貨艙20-30CM，較船舶右舷舷墻高，一定程度將打上船舶的海浪擋在了右舷，進一步增加了右舷的積水量，加快了船舶的傾覆。3.貨物移位加劇橫傾貨物裝載完畢后最上層用鋼絲繩綁扎，第二層開始都沒有綁扎，貨艙壁兩側(cè)也沒有加固支撐，因該類貨物屬于件裝，每件之間會存在空隙，貨物在遭遇大風(fēng)浪后可能內(nèi)部會出現(xiàn)貨物移動，并在后期不斷加劇這種現(xiàn)象，加劇船舶右傾。（四）間接原因：管理漏洞“漢陸*”輪掛靠“寧波漢*物流有限責(zé)任公司”，經(jīng)營人實際對于船舶的日常經(jīng)營和航行安全管理存在不到位情況，據(jù)公司海務(wù)主管薛*曉陳述，公司對于船員的知識更新培訓(xùn)和安全教育等方面都不及時，對于船舶安全適航方面的指導(dǎo)不夠準(zhǔn)確，對于船舶超出貨艙裝載貨物的行為未及時加以制止。導(dǎo)致船舶在符合關(guān)于海上船舶安全與防污染的各項規(guī)定以及船舶適航性能保障方面存在不足。綜上，本起事故主要是由于船舶遭遇大風(fēng)導(dǎo)致船舶大幅橫搖，同時遭遇惡劣海況船舶右舷甲板大量上浪后不能及時排出造成船舶右傾，導(dǎo)致船舶右傾加劇超過船舶最小傾覆角造成傾覆沉沒，但也含有人為操作方面原因，包括冒險航線、錯誤操作和超出貨艙裝載貨物。九、安全管理建議事故暴露出公司、船舶