產(chǎn)后出血診治流程

1、產(chǎn)后出血診治流程 表 1 產(chǎn)后出血產(chǎn)前高危因素的評估 決策與實施： 1、轉(zhuǎn)院。 產(chǎn) 前 評 估 病 因 產(chǎn) 后 出 血 危 險 因 素 子 宮 收 縮 乏 力（tone） 子宮過度伸展 羊水過多 多胎 巨大兒 子宮收縮乏力 多產(chǎn)次 貧血 前次子宮手術(shù)史 （剖宮產(chǎn)、肌瘤剔除） 妊娠并發(fā)癥：子癇前期 羊膜內(nèi)感染 發(fā)熱 子宮功能異常 或解剖畸形 子宮平滑肌瘤 前置胎盤 胎盤早剝（子宮胎盤卒中） 子宮畸形 胎盤因素（tissue） 子宮內(nèi)膜損傷 多次刮宮史 前次子宮手術(shù)史 （剖宮產(chǎn)、肌瘤剔除） 多產(chǎn)次 超聲示胎盤異常 軟 產(chǎn) 道 損 傷（trauma） 子宮破裂 前次子宮手術(shù)史 子宮內(nèi)翻 多產(chǎn)次 子宮

2、底部胎盤 分娩損傷 巨大胎兒、器械助產(chǎn) 凝 血 功 能 障 礙（thrombin） 病史 凝血功能障礙的血液病 肝臟疾病 妊娠期高血壓疾病 胎盤早剝 妊娠特有疾病 -特發(fā)性血小板減少性紫癜 -子癇前期性血小板減少癥 -dic -子癇前期 -死胎 -嚴(yán)重感染 -胎盤早剝 瘀斑 血壓升高 胎兒死亡 發(fā)熱 產(chǎn)前出血突發(fā)性休克 肝炎、肝功能異常 治療性抗凝治療 孕期應(yīng)用抗凝劑 2、臨產(chǎn)前備血。 3、產(chǎn)程中建立靜脈通道。 4、產(chǎn)后積極預(yù)防產(chǎn)后出血。 表 8 2 產(chǎn)后出血產(chǎn)時高危因素的評估、決策、實施 產(chǎn)時評估 病 因 危 險 因 素 決 策 及 實 子 宮 收 縮 乏 力（tone） 子宮 收縮乏力 1

3、.急產(chǎn) 2.胎兒偏大 3.產(chǎn)程異常 針對 1、2： 開放靜脈通道； 積極預(yù)防產(chǎn)后出血。 針對 3： 及時轉(zhuǎn)院； 或積極處理， 積極預(yù)防產(chǎn)后出血。 羊 膜 內(nèi) 感染 產(chǎn)時發(fā)熱 開放靜脈通道； 應(yīng)用抗生素； 預(yù)防感染和產(chǎn)后出血。 胎 盤 因 素（tissue） 胎盤滯留 或 胎 盤 殘留 分娩時部分胎盤殘留 前 次 子 宮 手 術(shù) 史（剖宮產(chǎn)、肌瘤剔除） 超聲下胎盤殘留 開放靜脈； 積極正確處理第三產(chǎn)程； 積極預(yù)防產(chǎn)后出血。 軟 產(chǎn) 道 損 傷（trauma） 宮頸、陰道 或 會 陰 撕裂 胎兒偏大 急產(chǎn) 或產(chǎn)程過快（引產(chǎn)史） 手術(shù)助產(chǎn) 建立靜脈通道； 做好會陰保護(hù)； 必要時行會陰側(cè)切。 子宮內(nèi)翻

4、 多產(chǎn)次 子宮底部胎盤 產(chǎn)后胎盤滯留 過早牽拉臍帶 正確積極處理第三產(chǎn)程； 積極預(yù)防產(chǎn)后出血。 子宮破裂 子宮手術(shù)史 產(chǎn)程中異常 或陰道助產(chǎn) 加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)護(hù)； 及時發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂體征：下段壓痛、產(chǎn)程梗阻、血尿 凝 血 功 能 障 礙（thrombin） 羊水栓塞 經(jīng)產(chǎn)婦 本次有引產(chǎn)史 產(chǎn)程較快 加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)護(hù)； 防止宮縮過強(qiáng)； 防止宮縮時破膜； 決策與實施 產(chǎn)程中出現(xiàn)有可能導(dǎo)致產(chǎn)后出血的表現(xiàn)時： 1.建立兩條靜脈通道（一條應(yīng)用縮宮素加強(qiáng)宮縮，一條維持血容量）。 2.積極處理第三產(chǎn)程： （1）胎兒前肩娩出時預(yù)防性的注射縮宮素； （2）及時鉗夾剪斷臍帶（胎兒娩出后 2 分鐘左右）； （3）適當(dāng)有控制

5、的牽引臍帶，一手牽引臍帶，另一只手在恥骨聯(lián)合上方上推宮體，協(xié)助娩出胎盤（此種娩胎盤方法可以預(yù)防子宮內(nèi)翻）。 3.積極預(yù)防產(chǎn)后出血。 4.做好生命體征的監(jiān)測。 流程 1 陰道分娩產(chǎn)后出血處理流程圖 產(chǎn)后出血原因（4t） 剖宮產(chǎn)分娩 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。 仍出血 胎兒娩出后 活動出血 100ml Ø 開放靜脈 Ø 靜點縮宮素 Ø 填入宮紗 Ø 開放靜脈 Ø 靜點縮宮素 Ø 轉(zhuǎn)院 人工娩出胎盤 胎盤植入 胎盤娩出 胎盤娩出后 活動出血 200ml 檢查胎盤 Ø 按摩，血容量支持、吸氧 Ø 縮宮素（0 10 分鐘評估） iv

6、 Ø 前列腺素制劑 （ 10 - - 15 可重復(fù)用） Ø 出血達(dá) 500ml- - 1000ml à à 宮腔填塞 （水囊、紗布） à à 轉(zhuǎn)院 出血達(dá) 2021ml- - 3000ml à à 子宮切除 完整 不完整 檢查軟產(chǎn)道因素 人工搔扒 或鉗夾、刮宮 無血凝塊，凝血功能障礙 軟產(chǎn)道損傷 軟產(chǎn)道完整 Ø 補(bǔ)充凝血因子 縫合 tone tissue trauma thrombin 宮縮乏力 胎盤因素 軟產(chǎn)道損傷 凝血功能障礙 貫徹始終！ 胎 盤 娩 出后15 30 60 90 120 監(jiān)測生命體征：

7、血壓、脈搏、出血量、子宮高度、 膀胱充盈 根據(jù)休克指數(shù)的評估 休克與顯性出血不符合 Ø 按羊水栓塞搶救 Ø 清除宮腔積血 Ø 加強(qiáng)宮縮 Ø 補(bǔ)充血容量 宮腔積血 腹腔內(nèi)出血 子宮破裂？ 羊水栓塞 陰道血腫 ² 子宮旁可見一個低回聲包塊 ² 腹軟 軟 ² 腹部壓痛 + ² 反跳痛 + Ø 陰道檢查 Ø 清創(chuàng)縫合 腹 腹 部 部 b 超 超 流程 2 陰道分娩后根據(jù)生命體征和休克指數(shù)評估的處理流程圖 圖 圖 1 陰道 分娩 后 根據(jù)出血量的評估 處理流程圖 圖 圖 2 陰道分娩后根據(jù)生命體征的評估

8、處理流程 表 9 3 剖宮產(chǎn)術(shù)前及術(shù)中對產(chǎn)后出血的評估和處理 術(shù)前評估 發(fā)生術(shù)中出血的危險因素（與陰道分娩相同的風(fēng)險因素之外還應(yīng)再考慮） 預(yù)防及處理措施 宮縮乏力 繼發(fā)宮縮乏力 選擇性手術(shù) ¨ 術(shù)前備血； ¨ 開通兩條靜脈； ¨ 子宮切口：兩側(cè)預(yù)防性向上剪開，防止向下延裂； 體部縱切口（前置胎盤）（藍(lán)字去掉） ¨ 紗布保護(hù)好子宮切口緣； ¨ 胎頭娩出后宮壁肌注縮宮素 20u； ¨ 必要時適當(dāng)應(yīng)用止血藥。 胎盤因素 前置胎盤（伴子宮瘢痕） 胎盤早剝 軟產(chǎn)道損傷 （切口易發(fā)生裂傷） 前次剖宮產(chǎn)術(shù)、第二產(chǎn)程時由陰道產(chǎn)改為剖宮產(chǎn)、試產(chǎn)后、頭深

9、定、 宮頸水腫、產(chǎn)程延長等 凝血障礙 有可能術(shù)中發(fā)生羊水栓塞：羊水過多或羊水 iii 度污染、合并前置胎盤 術(shù)中評估 術(shù)中表現(xiàn) 處理措施 出血量 胎兒胎盤娩出后出血500ml 根據(jù)出血量和出血部位，酌情采取下列措施： ¨ 檢查胎盤，清理宮腔，排除胎盤因素； ¨ 按摩：子宮體部加壓按摩止血； ¨ 用藥：縮宮素、前列腺素制劑； ¨ 縫扎止血： 局部縫合止血， 或 b-lynch 捆綁式縫合 （除前置胎盤外）； 或子宮動脈上下行支結(jié)扎； ¨ 填紗（前置胎盤應(yīng)從下往上填塞）； ¨ 抽血查血常規(guī)、凝血象； ¨ 嚴(yán)重時切除子宮；

10、68; 監(jiān)測生命體征，及時補(bǔ)足血容量； ¨ 考慮是否輸血？ 出血部位 子宮體部 胎盤剝離面出血 前置胎盤 子宮下段剝離面出血 無凝血塊 臨床有憋氣、胸悶、嗆咳等不適癥狀 發(fā)生在大量失血后 ¨ 羊水栓塞？同羊水栓塞搶救； ¨ 消耗性凝血障礙？補(bǔ)充凝血因子。 生命體征 血壓下降，血氧飽和度下降 ¨ 羊水栓塞？同羊水栓塞搶救 流程 3 剖宮產(chǎn)術(shù)中出血 原因分析和處理流程 thrombin 凝血功能障礙 trauma 軟產(chǎn)道損傷 tissue 胎盤因素 tone 宮縮乏力 貫徹始終！ 胎盤剝離面出血 （前置- 早剝） 切口出血 迅速人工剝離胎盤 Ø 按

11、摩：血容量支持，吸氧 Ø 用藥： 縮宮素（0 10 分鐘評估） 迅速鉗夾切口緣 無血 凝塊 胎盤植入 一、凝血障礙及羊水栓塞診斷處理流程 表 10 凝血障礙及羊水栓塞診斷處理流程 產(chǎn) 前 評估 高危因素 預(yù)防措施 凝 血 障礙 肝功能異常 分娩前盡可能改善肝功能； 維生素 k 1 10mg，im，qd 血小板低 補(bǔ)充血小板到 58 萬 凝血功能異常 補(bǔ)充凝血因子； 產(chǎn)前應(yīng)用抗凝劑； 分娩前配成份血； 轉(zhuǎn)入有條件的醫(yī)院分娩。 妊娠期可能引起的 dic： 子癇前期伴血轉(zhuǎn)入有條件的綜合醫(yī)院分娩； 監(jiān)測凝血功能，積極改善凝血狀況（見上項）。 小 板 減 少（hellp） 胎死宮內(nèi) 產(chǎn)前出血（

12、胎盤早剝） 羊 水 栓塞 發(fā)生羊水栓塞的 高危因素： 高齡初產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)； 有引產(chǎn)史 （縮宮素或前列腺素）； 破水后； 減少不必要的產(chǎn)程干預(yù)； 避免在宮縮時人工破膜； 嚴(yán)格掌握縮宮素應(yīng)用指征； 防止宮縮過強(qiáng)； 防止產(chǎn)程過快。 產(chǎn)程快； 前置胎盤等。 產(chǎn) 時 評估 臨床表現(xiàn) 處理措施 出血量 出血400ml 持續(xù)按摩壓迫子宮，應(yīng)用縮宮素； 開通靜脈； 補(bǔ)充血容量。 凝血塊 無血塊 血常規(guī)檢查：血小板、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積； 凝血功能檢查：纖維蛋白原、纖維蛋白分解產(chǎn)物（d-二聚體或 fdp）、部分凝血活酶時間（aptt）、試管法檢測凝血時。 子 宮 收縮 差 按宮縮乏力處理， 在考慮有羊水栓塞可能時，

13、 縮宮素應(yīng)用應(yīng)慎重！ 產(chǎn) 時 評估 臨床表現(xiàn) 處理措施 生 命 體征 10 分鐘記錄一次生命體征 30 分鐘內(nèi) 盡 快 實施 休克指數(shù)提示的出血量與實際出血量不符合（排除腹腔內(nèi)出血、宮腔積血或陰道血腫） 建立特護(hù)記錄： 1 叫：求助：產(chǎn)科上級醫(yī)生、外科或麻醉科或 icu 醫(yī)師，建立深靜脈通道，協(xié)助abc。 同時與上級醫(yī)院聯(lián)系轉(zhuǎn)診或會診。 2 告：告知家屬，病情危急。 3 條道 兩個"3 條道' （1）氣道：面罩吸氧 48l/min，氧飽和度93%。 （2）尿道：留置尿管，監(jiān)測尿量。 （3）靜脈通道：3 條（至少一條深靜脈通道） 晶體通道，保證容量，先晶體后膠體（3：1）或血；

14、 多巴胺維持血壓； 給藥通道。 在開通靜脈同時取血（帶血標(biāo)本送上級醫(yī)院？）進(jìn)行下列檢查： 輔助檢查：血常規(guī)、血型（abo,rh）、肝腎功能，輸血前的乙肝、丙肝、艾滋病 病毒、梅毒血清學(xué)、凝血全項（試管法測凝血時）等； 配血； 血氣分析； 查找羊水成分（下腔靜脈血或深靜脈血）。 4t 迅速按產(chǎn)后出血 4 大原因逐項排查！ 5 藥：5 種主要常用藥 1）地塞米松 20mg iv，或氫化可的松200mg iv； 2）罌粟堿 3090mg iv，小壺滴入后維持，總量不超過 300mg/d；或 阿托品0.51mg 小壺內(nèi)推入； 或氨茶堿 0.25g+ 5%葡萄糖 100ml iv ； 或 654ii 1

15、020mg 小壺內(nèi)推入， 15¢30¢重復(fù)。 休克 3）升壓藥：多巴胺 20mg +5%葡萄糖250ml ， 按 510ug/kg.min 以后調(diào)整 iv； 4）糾正酸中毒： 5%nahco 3 100 ml200 ml iv，再根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整，24 小時重復(fù)靜點； 5）肝素：10 分鐘內(nèi) 早用! 25mg50mg(1/41/2 支) + 低右或鹽水 100ml iv， 30¢60¢滴完，1mg/kg 46 小時重復(fù)一次，150200mg/24小時。 尿量 17 25ml/hr 6 尿：速尿 2040mg，iv 在容量補(bǔ)足的前提下 （中心靜脈壓指導(dǎo)下）

16、 心率 120 次/分 7 心：西地蘭 0.20.4mg+50%葡萄糖20ml iv （排除容量問題）。 以上均可在轉(zhuǎn)診前處理！ 續(xù)表 10 產(chǎn)時評估 臨床表現(xiàn) 處理措施 陰道出血 血液不凝固 纖維蛋白原1g/l（治療后應(yīng)1g/l） 8 補(bǔ)充凝血因子： 250ml 新鮮冰凍血漿， 可升高纖維蛋白原 100mg/l 冷沉淀物 40ml,可增加纖維蛋白原100mg/l 血小板動態(tài)下 降 （ 治 療后 50x10 9 /l） 50ml 血 小 板 可 升 高 血 小 板5000-10000/ml； 血紅蛋白進(jìn)行性下降 （治療后使hct 達(dá) 30%左右） 240ml 濃 縮 紅 細(xì) 胞 可 升 高h(yuǎn)ct